危重病的營養(yǎng)支持--黃課件

1、第一頁，共七十六頁。 n 糖糖n 脂類脂類n 蛋白質蛋白質n 維生素維生素n 無機鹽無機鹽n 水水第二頁，共七十六頁。第三頁，共七十六頁。第四頁，共七十六頁。第五頁，共七十六頁。第六頁，共七十六頁。第七頁，共七十六頁。第八頁，共七十六頁。（basal energy expenditure, BEE）第九頁，共七十六頁。（resting energy expenditure, REE）第十頁，共七十六頁。（metabolic energy expenditure, MEE）第十一頁，共七十六頁。（total energy expenditure, TEE）第十二頁，共七十六頁。第十三頁，共七十六

2、頁。第十四頁，共七十六頁。第十五頁，共七十六頁。第十六頁，共七十六頁。第十七頁，共七十六頁。第十八頁，共七十六頁。第十九頁，共七十六頁。（enteral nutrition, EN）第二十頁，共七十六頁。第二十一頁，共七十六頁。第二十二頁，共七十六頁。第二十三頁，共七十六頁。第二十四頁，共七十六頁。第二十五頁，共七十六頁。第二十六頁，共七十六頁。第二十七頁，共七十六頁。腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)以空腸內喂養(yǎng)最為合適以空腸內喂養(yǎng)最為合適第二十八頁，共七十六頁。第二十九頁，共七十六頁。 第三十頁，共七十六頁。第三十一頁，共七十六頁。第三十二頁，共七十六頁。臨床營養(yǎng)臨床營養(yǎng)(y

3、ngyng)支持的必要性支持的必要性營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦體瘦體)組織減少組織減少 VO2增加增加呼吸功能障礙呼吸功能障礙(無力無力) CO2產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高傷口愈合不良傷口愈合不良(bling) 肝臟脂肪浸肝臟脂肪浸潤潤GI黏膜萎縮黏膜萎縮 血脂廓清障礙血脂廓清障礙組織蛋白質合成下降組織蛋白質合成下降 不僅是供能, 而且是對疾病機體的代謝調節(jié)(tioji)不僅是支持, 而且是治療第三十三頁，共七十六頁。重癥病人重癥病人(bngrn)的代謝改變的代謝改變應激狀態(tài)下，分解代謝

4、明顯高于合成代謝，這種代謝改應激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機體神經(jīng)內分泌反應的結果，是機體自身的基本防變是機體神經(jīng)內分泌反應的結果，是機體自身的基本防御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。應激狀況應激狀況(zhungkung)下下,機體分解代謝紊亂機體分解代謝紊亂,有自身相有自身相食食(autocannalibalism)應激原因、程度與個體的反應導致輕重不一的代謝改變。應激原因、程度與個體的反應導致輕重不一的代謝改變。第三十四頁，共七十六頁。重癥病人重癥病人(bngrn)的代謝改變的代謝改變全身: 炎性反應狀態(tài) SIRS CARS 體溫升高

5、 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細血管滲漏 交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧(qu yn), 無氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙(zhng i)物質交換障礙內環(huán)境失衡第三十五頁，共七十六頁。肝臟： 糖異生 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血漿脂肪廓清 蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 補體(bt) Aa攝取轉化 (Glucagon) 負氮平衡重癥病人重癥病人(bngrn)的代謝改變的代謝改變第三十六頁，共七十六頁。重癥病人的代謝重癥病人的代謝(dix

6、i)改變改變第三十七頁，共七十六頁。重癥病人的代謝重癥病人的代謝(dixi)改變改變第三十八頁，共七十六頁。重癥病人的代謝重癥病人的代謝(dixi)改變改變第三十九頁，共七十六頁。第四十頁，共七十六頁。第四十一頁，共七十六頁。第四十二頁，共七十六頁。第四十三頁，共七十六頁。第四十四頁，共七十六頁。第四十五頁，共七十六頁。第四十六頁，共七十六頁。第四十七頁，共七十六頁。第四十八頁，共七十六頁。第四十九頁，共七十六頁。第五十頁，共七十六頁。第五十一頁，共七十六頁。W：體重（），：體重（），H：身高（），：身高（），A：年齡（歲）：年齡（歲）第五十二頁，共七十六頁。第五十三頁，共七十六頁。第五十四頁

7、，共七十六頁。第五十五頁，共七十六頁。第五十六頁，共七十六頁。對營養(yǎng)支持認識對營養(yǎng)支持認識(rn shi)的進步的進步高熱卡營養(yǎng)支持高熱卡營養(yǎng)支持(zhch)代謝支持代謝支持（metabolic support）：）： 提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機體的負荷代謝調理代謝調理（ metabolic intervention）：）： 應用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進 合成代 謝第五十七頁，共七十六頁。第五十八頁，共七十六頁。第五十九頁，共七十六頁。第六十頁，共七十六頁。代謝代謝(dixi)支持支持（metabolic supportmetabolic support）具體要求：具體要求：非蛋

8、白熱卡146kJ/kg.d (1kJ=0.239kcal, )，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內蛋白質的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g 。臨床應用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。第六十一頁，共七十六頁。第六十二頁，共七十六頁。第六十三頁，共七十六頁。第六十四頁，共七十六頁。代謝代謝(dixi)調理調理（metabolic interventionmetabolic intervention）生長激素在危重病人中的應用近來爭議(zhngy)較大

9、：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關 鍵組織如腸道和免疫細胞可利用的谷氨酰胺 ？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥感染 ？免疫激活，氧應激增加免疫損傷 ？第六十五頁，共七十六頁。代謝代謝(dixi)調理調理（metabolic interventionmetabolic intervention）rhGH確有明顯促進蛋白質合成和創(chuàng)傷愈合的作用，確有明顯促進蛋白質合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結果差異的原因在于病人的選擇和應用時機。結果差異的原因在于病人的選擇和應用時機。多數(shù)作者多數(shù)作者(zuzh)用于治療中等程度應激或嚴重應激情況有用于治療中等程度應激

10、或嚴重應激情況有所穩(wěn)定的病人，同時成年劑量多為所穩(wěn)定的病人，同時成年劑量多為0.1mg/kg.d。應用應用rhGH時應注意時應注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應用聯(lián)合應用rhGh & RI ？第六十六頁，共七十六頁。第六十七頁，共七十六頁。營養(yǎng)物質的供給營養(yǎng)物質的供給(gngj)第六十八頁，共七十六頁。第六十九頁，共七十六頁。第七十頁，共七十六頁。營養(yǎng)不良、缺乏特殊營養(yǎng)不良、缺乏特殊(tsh)(tsh)營養(yǎng)成分營養(yǎng)成分機體免疫功能機體免疫功能感染性疾病影響感染性疾病影響病人的預后。病人的預后。 營養(yǎng)目的：不是單純滿足蛋白質和熱量需求，保持營養(yǎng)目的：不是單純滿足蛋白質和熱量需求，保持 瘦體組織。瘦體組織。 主要是：提供某些特殊營養(yǎng)成分底物主要是：提供某些特殊營養(yǎng)成分底物 機械性的刺激腸道。機械性的刺激腸道。第七十一頁，共七十六頁。第七十二頁，共七十六頁。第七十三頁，共七十六頁。第七十四頁，共七十六頁。謝謝(xi xie)！第七十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持-黃