人狂犬病暴露預(yù)防處置

1、人狂犬病暴露預(yù)防處置人狂犬病暴露預(yù)防處置河南省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所2014年6月主要內(nèi)容n暴露的規(guī)范處置n若干問題的探討一、暴露n標(biāo)準(zhǔn)定義：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織病毒的動(dòng)物唾液或者組織。一、暴露n討論：狂犬、疑似狂犬什么樣子？狂犬病宿主動(dòng)物都有什么？何謂“不能確定健康”？“十日觀察法”能否判定“健康”？“開放性傷口”是什么？一、暴露n“狂犬病”需關(guān)注的核心是什么？一是在理論上，更需要關(guān)注

2、“傳染源”處于傳染期傳染期的犬只。二是在防控上，同樣需要以犬只的管理和管理和免疫免疫為核心。n詳解“健康犬健康犬”、“帶毒非傳染期犬帶毒非傳染期犬”、“帶毒傳染期犬帶毒傳染期犬”。n后兩種可以是“外觀健康犬外觀健康犬”。識(shí)犬寶典識(shí)犬寶典一、暴露n識(shí)別典型的瘋狗的幾個(gè)要點(diǎn)：性情兇暴有狂奔、垂尾癥狀主動(dòng)攻擊人，曾咬、抓傷其他動(dòng)物有大量流涎現(xiàn)象河南省468例狂犬病肇事犬狀態(tài)調(diào)查一、暴露n識(shí)犬心得：狂犬病不存在隱性感染狂犬病不存在隱性感染，犬與人一樣，一旦感染了狂犬病毒，在經(jīng)過一段時(shí)間的潛伏期后，必然會(huì)發(fā)病死亡。人如被犬咬傷而患狂犬病死亡，則咬人的這只犬不可能是健康犬，這只犬最終也必然因狂犬病而死亡；

3、即不可能出現(xiàn)不可能出現(xiàn)“人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存活活”的情況?！笆沼^察法”最大的用處，是解除沉重的思想負(fù)擔(dān)。一、暴露n開放性傷口傷口和外界相通了傷口和外界相通了（例如子彈的穿透傷，刀的砍傷）。與之相對(duì)的是閉合性傷口，就是傷口沒有和外界相通（例如我們的手腕的挫傷，腳踝的扭傷等）。n通俗說，就是破皮了、出血了破皮了、出血了n分兩種：肉眼看得見，肉眼看得見，肉眼看不見肉眼看不見二、暴露分級(jí)n標(biāo)準(zhǔn)定義：接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)镮級(jí)。裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為級(jí)。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放

4、性傷口、粘膜被污染為級(jí)。二、暴露分級(jí)n“I級(jí)”算是暴露嗎？簡單說就是有接觸未受傷有接觸未受傷n“級(jí)”中，何謂“輕咬”？何謂“無出血的輕微抓傷”？簡單說受傷了但沒有出血受傷了但沒有出血首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損;當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測試用），為II級(jí)；無疼痛為I級(jí)；不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。二、暴露分級(jí)n“級(jí)”中，何謂“貫穿性皮膚咬傷或者抓傷”？“破損皮膚”是指什么？“粘膜被污染”都有什么情況？單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。破

5、損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔及其它粘膜被動(dòng)物唾液及其它分泌物污染。三、暴露后處置原則n標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：狂犬病暴露預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級(jí)別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理要立即進(jìn)行傷口處理；知情同意后，采知情同意后，采取相應(yīng)處置措施取相應(yīng)處置措施。I級(jí)暴露無需進(jìn)行處置級(jí)暴露 傷口處置+疫苗接種 其中免疫功能低下者，或者暴露于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。級(jí)暴露傷口處置+被動(dòng)免疫制劑注射+疫苗接種三、暴露后處置原則nWHO：暴露后處置（PEP）包括立即清理傷口，注射多劑狂犬病疫苗的

6、主動(dòng)免疫，以及傷口和肌肉內(nèi)注射人狂犬病免疫球蛋白的被動(dòng)免疫。PEP的目標(biāo)是阻止狂犬病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)。在狂犬病發(fā)展出臨床癥狀之后，PEP就沒有可證實(shí)的價(jià)值。三、暴露后處置原則n門診醫(yī)師能否準(zhǔn)確判定暴露級(jí)別？n何謂“免疫功能低下”？亞健康1、經(jīng)常感到疲勞2、經(jīng)常感冒3、傷口容易感染4、腸胃功能下降；自身保護(hù)能力差5、易受到傳染病的侵襲6、精神萎靡7、易昏睡8、愛做夢（惡夢）9、身心憔悴三、暴露后處置原則n凡：1、傷處肉眼可見出血2、破損皮膚被舔3、黏膜或破損皮膚被動(dòng)物體液污染4、頭面部傷處雖未出血但酒精擦拭有疼痛感皆須要傷口處置傷口處置+被動(dòng)免疫制劑注射被動(dòng)免疫制劑注射+疫苗接種疫苗接種三、暴露后

7、處置原則n據(jù)中國CDC2011年狂犬病門診監(jiān)測數(shù)據(jù)：5.74%為級(jí)暴露，51.43%為級(jí)暴露，42.63%為級(jí)暴露21.94%自行處理傷口，80.43%在門診處置傷口13.77%未全程接種疫苗，僅13.30%進(jìn)行了被動(dòng)免疫制劑注射四、傷口處理n標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理徹底沖洗和消毒處理傷口處理越早越好n目的是盡可能多地清除局部的病毒盡可能多地清除局部的病毒q 物理方法清除病毒q 化學(xué)作用滅活剩余的病毒n 水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量n 狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒暴露后免疫暴露后免疫 局部傷口處理局部傷口處理n 立即立即n 然后

8、用流動(dòng)的水、20肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口，至少至少15分鐘（分鐘（WHO）；）；使用75%酒精 或2-3%碘酒（碘伏）消毒嚴(yán)重傷口的處理：嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí)，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022-4-2523傷口處理意義傷口處理意義n傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理述步驟規(guī)范處理n患者拒絕必須簽字

9、患者拒絕必須簽字五、首次暴露后疫苗接種n標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：越早越好。接種程序：5針法；不分年齡、體重，每次均接種1個(gè)劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。如不能確定傷人動(dòng)物健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種疫苗者也應(yīng)按照程序接種狂犬疫苗。關(guān)于2-1-1程序n1984年歐洲科學(xué)家研發(fā)了“2-1-1”程序，被世界衛(wèi)生組織推薦使用。接種者只需就診3次，分別接種2針、1針、1針共計(jì)4針，整個(gè)接種周期僅3周。n與傳統(tǒng)5針法相比，“2-1-1”程序不但產(chǎn)生抗體的速度快、水平高，而且可以大幅度降低狂犬病造成的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于部分短潛伏期的接種者，即使無法獲得被動(dòng)免疫制劑或者不能

10、承擔(dān)其費(fèi)用，也可以獲得有效保護(hù)。n此程序用于狂犬病暴露后預(yù)防，已經(jīng)被法國、英國、德國等發(fā)達(dá)國家采用，至今無一例免疫失敗。五、首次暴露后疫苗接種n標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：n接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。n據(jù)中國CDC2011年狂犬病門診監(jiān)測數(shù)據(jù)：13.77%未全程接種疫苗，僅13.30%進(jìn)行了被動(dòng)免疫制劑注射六、被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用n標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：n ，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，尚有剩余，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉,n如未能在當(dāng)天

11、使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。六、被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用n被動(dòng)免疫制劑是什么？被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體中和抗體n為什么要用被動(dòng)免疫制劑？通過局部應(yīng)用，直接中和傷口處理后仍可能直接中和傷口處理后仍可能殘留的病毒殘留的病毒，最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量。n為什么7天之內(nèi)仍可用，7天后沒必要注射？2022-4-2530被動(dòng)免疫的原理被動(dòng)免疫的原理2022-4-2531被動(dòng)免疫的原理被動(dòng)免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用單劑量人二倍

12、體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化抗體滴度的變化 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期

13、WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)2022-4-2532 被動(dòng)免疫制劑適用人群被動(dòng)免疫制劑適用人群n級(jí)暴露者級(jí)暴露者n免疫功能低下者的免疫功能低下者的級(jí)暴露者級(jí)暴露者n傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者級(jí)暴露者 2022-4-2533被動(dòng)免疫制劑的種類被動(dòng)免疫制劑的種類n人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白n馬源抗狂犬病血清：從馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化制成的高純化 F（ab ）2產(chǎn)品；即產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白馬源狂犬病免疫球蛋白2022-4-2534人源狂犬病免疫球蛋白（一）人源狂犬病免疫球蛋白（一） n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)異源

14、性小異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試使用較為安全，不需做皮試半衰期為半衰期為21天左右天左右2022-4-2535人源狂犬病免疫球蛋白（二）人源狂犬病免疫球蛋白（二）n缺點(diǎn)缺點(diǎn)理論上存在感染理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)價(jià)格較高價(jià)格較高供應(yīng)量很難保證供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題存在倫理道德問題2022-4-2536馬源抗狂犬病血清馬源抗狂犬病血清 （一）（一）n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 不存在感染不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)且價(jià)格較低且價(jià)格較低供應(yīng)量保證供應(yīng)量保證不存在倫理道德問題不存在倫理道德問題2022-4-2537馬源抗狂犬病血清（二）馬源抗狂

15、犬病血清（二）n缺點(diǎn)缺點(diǎn)有異源性有異源性接種不良反應(yīng)發(fā)生率高接種不良反應(yīng)發(fā)生率高半衰期為半衰期為14天左右天左右有過敏風(fēng)險(xiǎn)有過敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試必須做皮試2022-4-2538馬源抗狂犬病血清如何做皮試？馬源抗狂犬病血清如何做皮試？n抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水n抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05mln觀察30min 2022-4-2539馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（一）馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（一）l陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時(shí)無其它不適反應(yīng)l陰性反應(yīng)：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應(yīng)l可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)

16、，注射后還須觀察30min2022-4-2540馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（二）馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（二）l弱陽性弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm紅暈大于紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者特別是形似偽足或有癢感者 必須用脫敏注射法必須用脫敏注射法2022-4-2541馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（三）馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（三）l強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等等 建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實(shí)施 時(shí)則采用脫敏注射法，并

17、做好搶救 準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克 2022-4-2542馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法n將剩余的將剩余的0.9ml原液加到原液加到9.1ml生理鹽水，配成生理鹽水，配成10ml脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射n第一次第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直到第四次直到第四次4ml，仍然，仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射無反應(yīng)可緩慢全量注射n每次注射后觀察每次注射后觀察30min有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備

18、 2022-4-2543被動(dòng)免疫制劑的劑量被動(dòng)免疫制劑的劑量n人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kgn動(dòng)物源性抗血清動(dòng)物源性抗血清40IU/kg2022-4-2544被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）l應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）l開始疫苗接種后開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效天內(nèi)注射血清仍有效l盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力2022-4-2545被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）被動(dòng)免疫制

19、劑的注射方法和要求（二）n盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍n避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口n所有傷口均需覆蓋2022-4-2546被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）n在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑n距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射 2022-4-2547被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）n避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織n進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度n浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)2022-4-2548被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）n手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加

20、壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血n當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉2022-4-2549被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）n遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響n深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可 2022-4-2550被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）l剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位n頭面部、上肢及胸部以上軀干：頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)

21、斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)n下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用2022-4-2551被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）n傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射n需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射2022-4-2552被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）n被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦

22、?n傷口處理更加徹底傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長傷口沖洗必要時(shí)候延長傷口沖洗n先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口n高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗2022-4-2553被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十）n不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位n禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用 2022-4-2554被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十一）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十一）n對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上 n剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其

23、注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)七、再次暴露后處置n標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：n傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理n疫苗接種：全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。n被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。預(yù)防性接種3針狂犬病疫苗，然后在1年（12個(gè)月）后加強(qiáng)接種12針，所引發(fā)的中和抗體滴度變化示意圖2012年新版的Vaccines（6th Edition）目前國

24、際上最權(quán)威的疫苗學(xué)專著 n上面一條虛線代表WHO定義的最小適宜滴度；下面一條虛線代表美國CDC定義的最小適宜滴度。n凡過去接種過3針(或以上)疫苗的人，再次暴露后加強(qiáng)接種時(shí)12針即可，沒必要再接種狂犬病免疫球蛋白（另有數(shù)據(jù)證明，超過20年前曾接種過疫苗者，再次加強(qiáng)的效果仍然非常好）八、若干問題探討n（一）人用狂犬病疫苗安全性（一）人用狂犬病疫苗安全性我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何

25、禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。八、若干問題探討n（二）暴露后處置仍發(fā)?。ǘ┍┞逗筇幹萌园l(fā)病免疫失敗免疫失敗中國CDC2011年數(shù)據(jù)，病例中22.59%在醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理傷口，9.77%接種了疫苗（其中22.39%全程接種），3.20%注射了被動(dòng)免疫制劑。河南省341例病例調(diào)查結(jié)果 341例病人例病人 255例例未接種未接種過狂犬過狂犬病疫苗病疫苗 74.78% 86例接種狂犬疫苗者例接種狂犬疫苗者 32例全程接種例全程接種了狂犬疫苗了狂犬疫苗 未全程接種未全程接種者者54例例 9.37% 15.84% 暴露后處置影響因素n與群眾有關(guān)：與群眾有關(guān)：n缺乏危險(xiǎn)意

26、識(shí)和防治知識(shí)缺乏危險(xiǎn)意識(shí)和防治知識(shí)n一半以上不知狂犬病的致死性n多數(shù)人不知道正確的處理方法n很多兒童被傷后不告知父母和他人n難以支付相關(guān)費(fèi)用難以支付相關(guān)費(fèi)用n疫苗：￥230630n免疫球蛋白：￥1300 n貧窮的農(nóng)村家庭年收入: ￥10003000n與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)：與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)：n暴露后處理技術(shù)服務(wù)水平仍需提高暴露后處理技術(shù)服務(wù)水平仍需提高n免疫門診的覆蓋范圍需要擴(kuò)大免疫門診的覆蓋范圍需要擴(kuò)大暴露后免疫失敗分析暴露后免疫失敗分析n 傷口未處理或未及時(shí)處理傷口未處理或未及時(shí)處理n 沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸抗

27、狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤潤 注射不充分注射不充分n 沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間n 免疫水平低下免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。暴露后處置本質(zhì)上是被動(dòng)的挽救措施n絕大多數(shù)病毒病都是只能預(yù)防，不能治療，相應(yīng)的疫苗必須提前接種才可能發(fā)揮作用提前接種才可能發(fā)揮作用。n狂犬病與其他病毒病相比最獨(dú)特之處，就是狂犬病毒的潛伏期相對(duì)較長，即使病人以前從未接種過疫苗，在暴露于該病毒之后再實(shí)施暴露后預(yù)防（post-exposure prophylaxis

28、，PEP），在絕大多數(shù)情況下仍能防止臨床疾病的出現(xiàn)。n狂犬病的PEP在本質(zhì)上仍然是預(yù)防，但PEP在暴露發(fā)生后再開始仍然非常有效。八、若干問題探討n（三）關(guān)于抗體檢測（三）關(guān)于抗體檢測世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測方法：小鼠中和法快速免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）目前國內(nèi)所用的ELISA試劑盒均無國家證書ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。八、若干問題探討n（四）關(guān)于疫苗濫用（四）關(guān)于疫苗濫用n根據(jù)相關(guān)數(shù)字統(tǒng)計(jì)，我國每年狂犬病疫苗的使用量約為1200萬到1500萬人份（全球幾乎80%以上的狂犬病疫苗被中國人接種了），合人民幣35億到50億元，相關(guān)總

29、費(fèi)用每年超過100億元n2008年中國批簽發(fā)(國家批準(zhǔn)上市)的狂犬病疫苗達(dá)到創(chuàng)紀(jì)錄的1947 1947 萬人份萬人份。n狂犬病重點(diǎn)在農(nóng)村地區(qū)，這全球80%的疫苗有多少用在了農(nóng)村地區(qū)？n中國每年大量狂犬病疫苗用于人而不用于狗，這是狂犬病疫苗的最大濫用。 八、若干問題探討n人狂犬病的主要傳播媒介是狗不是人。在中國，幾乎沒有一個(gè)人的狂犬病是經(jīng)人傳染的。n所以狂犬病疫苗目前在中國給狗打是多多益善，而給人打則應(yīng)當(dāng)適可而止。只應(yīng)當(dāng)給那些確實(shí)有可能感染的人打，否則就是純粹的浪費(fèi)，絲毫不能起到減少傳染源的作用。八、若干問題探討n假如完全不用狂犬病疫苗，中國每年假如完全不用狂犬病疫苗，中國每年會(huì)因狂犬病死亡多少

30、人？會(huì)因狂犬病死亡多少人？ 八、若干問題探討n60多年來，中國報(bào)告狂犬病死亡人數(shù)最高的年份是1981年（7,037人）。當(dāng)時(shí)，國內(nèi)的人用狂犬病疫苗還是原始的動(dòng)物腦組織疫苗，副作用很大，產(chǎn)量很低，對(duì)于全國的實(shí)際需求只是杯水車薪，在全國范圍狂犬病疫苗實(shí)際挽救的生命并不多。n所以可以認(rèn)為，中國即使完全不打狂犬病疫苗，全國狂犬中國即使完全不打狂犬病疫苗，全國狂犬病的自然死亡人數(shù)也不會(huì)超過病的自然死亡人數(shù)也不會(huì)超過8千人。這是中國人狂犬病千人。這是中國人狂犬病死亡率的上限。死亡率的上限。 八、若干問題探討n（五）中國特色的狂犬病防控（五）中國特色的狂犬病防控國際上主要通過低成本的動(dòng)物接種來預(yù)防人狂犬病低成本的動(dòng)物接種來預(yù)防人狂犬病，但我國則相反，把大量高成本的優(yōu)質(zhì)疫苗用在人身上，效果卻并不顯著。國際認(rèn)為所謂“健康犬?dāng)y帶狂犬病病毒健康犬?dāng)y帶狂犬病病毒”的情況幾乎不的情況幾乎不可能可能，即使有也不會(huì)對(duì)狂犬病的傳播有實(shí)際意義。但我國仍有不少學(xué)者認(rèn)為中國犬與其他地區(qū)的犬存在體質(zhì)差異，以至于中國的健康犬?dāng)y帶狂犬病病毒是一個(gè)普遍現(xiàn)象。由此推導(dǎo)出任何犬傷后都必須接種狂犬病疫苗的預(yù)防措施。