衛(wèi)生部《腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)》2009修訂稿

1、n臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12 h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。n(1)任何刺激必須局限于頭面部。n(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時(shí)，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。n(3)頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射。腦死亡時(shí)枕大孑L以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動(dòng)反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動(dòng)反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動(dòng)；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢町引起下肢屈曲和伸展。n(4)脊髓自動(dòng)反射必須與肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)區(qū)別，脊髓自動(dòng)反射固定現(xiàn)于

2、特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運(yùn)動(dòng)通常在無刺激時(shí)發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時(shí)不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)。n(5)腦死亡時(shí)不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直或痙攣。n(6)進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)時(shí)偶可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。n(1)檢查方法：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔觀察同側(cè)瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)反復(fù)進(jìn)行。n(2)結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對光均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。n(3)注意事項(xiàng)：腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大(5mm)，但少數(shù)瞳孑L可縮小或雙側(cè)不等大。因

3、此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。n(1)檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動(dòng)作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。n(2)結(jié)果判定：雙眼均無眨眼動(dòng)作即町判定為角膜反射消失。n(3)注意事項(xiàng)：即使未見明確眨眼動(dòng)作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經(jīng)或向神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。n(1)檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。n(2)結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)

4、動(dòng)時(shí)，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可判定為頭眼反射消失。n(3)注意事項(xiàng)：眼外肌癱瘓可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。n頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。n(1)檢查方法：將頭部抬起30度，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸04冰鹽水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間2030s，同時(shí)撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。n(2)結(jié)果判定：注水后觀察13min，若無眼球震顫即町判定為前庭眼反射消失。n(3)注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，不應(yīng)判定

5、前庭眼反射消失。頭面部外傷時(shí)，眼部的出血、水腫可影響前庭反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢杳方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者用20的冷水或體溫7的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。n(1)檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管黏膜，引起咳嗽反射。n(2)結(jié)果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動(dòng)作，判定為咳嗽反射消失。n(3)注意事項(xiàng)：刺激氣管黏膜時(shí)，如有胸、腹部運(yùn)動(dòng)，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。n上述腦干反射檢杏中，五項(xiàng)反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若五項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。n腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，但是判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼判定胸、腹

6、部有無呼吸運(yùn)動(dòng)外，還必須通過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。n(1)肛溫365(如體溫低下，可予升溫)。n(2)收縮壓90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓60 mm Hg(如血壓下降，可予升壓藥物)。n(3)動(dòng)脈氧分壓(PaO：)I200 mmHg(如PaO2：不足，吸入100021015 min)。n(4)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)3545 mm Hg(如PaCO2不足，可減少每分鐘通氣量)。慢性二氧化碳潴留者PaC02 40 mm Hg。n(1)脫離呼吸機(jī)810 min。n(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100026Lmin。n(3)密切觀察胸

7、、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)。n(4)脫離呼吸機(jī)810min檢測PaC02。n(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等，此時(shí)即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，應(yīng)將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。n(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由兩名醫(yī)師(一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和一名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血)完成。(四)確認(rèn)試驗(yàn)順序n確認(rèn)試驗(yàn)的優(yōu)選順序依次為SLSEP、EEG、TCD。確認(rèn)試驗(yàn)應(yīng)至少2項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。五、判定步驟n第一步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)(深