深靜脈穿刺術(shù)

1、深靜脈穿刺術(shù) 概述概述概念概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。適應(yīng)證適應(yīng)證治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷急救急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 禁忌禁忌證證* 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能

2、障礙* 不合作，燥動(dòng)不安病人急救中常用的深靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈穿刺置管股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗徑短導(dǎo)管快速輸液搶救，也是臨床常用的深靜脈置管方法之一特點(diǎn)：容易掌握，安全性高股靜脈解剖特點(diǎn)股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過(guò)收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)的后方，再向上即移行為髂外靜脈在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動(dòng)脈居中、股靜脈居內(nèi)股靜脈在股深靜脈匯入處以上有1個(gè)瓣膜，少數(shù)有2個(gè)，在股深靜脈匯入處以下也常有1或多個(gè)瓣膜，瓣一般為2葉，有的為3葉置管前準(zhǔn)備穿刺部位備皮遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書(shū)。無(wú)菌貼膜、縫合包或深靜脈穿刺

3、包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、無(wú)菌手套。穿刺部位可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即食指與中指分開(kāi)觸診股動(dòng)脈，可確定股動(dòng)脈位置及走行。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51cm，腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點(diǎn)操作步驟（一）1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45。2、穿刺點(diǎn)：一般多選用右側(cè)，與皮膚呈3045經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針3、建立消毒區(qū)，根據(jù)無(wú)菌操作程序進(jìn)行局部消毒，鋪手術(shù)巾4、檢查深靜脈導(dǎo)管是否完好操作步驟（二）5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性

4、中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。6、見(jiàn)靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。操作步驟（三）10、沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣）12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無(wú)菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。護(hù)理觀察留置過(guò)程中觀察留置過(guò)程中觀察：1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，

5、在床旁X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。2、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。3、穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫。4、病人有無(wú)不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。5、穿刺點(diǎn)有無(wú)液體滲出或水腫。6、穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)疼痛或硬結(jié)7、體溫有無(wú)變化（體溫是中心靜脈留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。8、液體輸入狀況。9、導(dǎo)管有無(wú)脫出。導(dǎo)管的護(hù)理1、導(dǎo)管固定 用10 x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。2、封管 建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U100U。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。3、更換貼膜 更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出

6、現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。換膜時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。4、導(dǎo)管的拔除 建議導(dǎo)管留置時(shí)間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。 導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。注意事項(xiàng)1、局部必須做皮膚清潔、嚴(yán)格消毒。2、穿刺時(shí)不要過(guò)淺或過(guò)深，若過(guò)深時(shí)，應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。若需要向股靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺時(shí)其針頭不應(yīng)

7、垂直刺入，而應(yīng)改為45斜刺，以免穿透血管，同時(shí)，一定將針頭固定好。3、抽血或注射完畢后，局部應(yīng)用無(wú)菌棉球或紗布略加壓迫止血。4、若穿刺時(shí)，抽出鮮紅色血液即示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)另?yè)Q注射器重新穿刺。5、如需進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，需用較長(zhǎng)導(dǎo)管且準(zhǔn)確性較上腔靜脈差。6、易感染，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。7、影響病人活動(dòng)，不能長(zhǎng)期使用操作過(guò)程中可能出現(xiàn)問(wèn)題的原因及處理1、誤傷動(dòng)脈：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈，加壓止血。2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高，在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。4、液體輸入不暢：因?yàn)閷?dǎo)管只有一末端孔

8、。如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢，此時(shí)將導(dǎo)管外抽l2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 解剖特征解剖特征*頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈匯合成無(wú)名靜脈前路法前路法定位：定位： a.SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi) 0.51.0cm。進(jìn)針

9、：進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV中路法：中路法：定位：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指 b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。后路法：后路法：*定位：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）*進(jìn)針：進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。術(shù)前準(zhǔn)備1.簽知情同意書(shū)2.準(zhǔn)備物品（1）手套、安爾碘、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼（2）專用的深靜脈置管包穿刺點(diǎn)及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及

10、胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈： 距上腔靜脈較近避免誤傷胸導(dǎo)管右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲步驟步驟1. 病人取仰臥、頭低位15，頭后仰并略轉(zhuǎn)向?qū)?側(cè)，必要時(shí)肩部墊高；2. 定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和 深度,邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓3. 進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用穿刺針穿刺,進(jìn)針?lè)椒ê蛣偛乓粯?再次進(jìn)入靜脈后在回抽血液很通暢時(shí)，固定穿刺針的位置； 4.經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴(kuò)皮器；5 將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中， 捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度 (一般導(dǎo)管插入深度為1215cm)

11、；再退出導(dǎo)引鋼絲；6 用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入23ml 肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7 將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼 固定；注意事項(xiàng)1、不能誤傷頸總動(dòng)脈，若萬(wàn)一誤刺，應(yīng)立即撥針，局部壓迫止血。2、如在頸部下段穿刺，則有可能損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故應(yīng)少用力為妥。3、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。4、左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管，一般首選右側(cè)，右側(cè)失敗后可再對(duì)側(cè)穿刺。5、置管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便，防止導(dǎo)管脫出。6、經(jīng)導(dǎo)管鞘可插入漂浮導(dǎo)管。1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于

12、置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達(dá)2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時(shí)，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進(jìn)針角度過(guò)大或潛行過(guò)深，均易刺破胸膜和肺組

13、織穿刺部位1、鎖骨上穿刺法 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點(diǎn)0.5cm1.0cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約3040，一般進(jìn)針2.5cm4.0cm即達(dá)鎖骨下靜脈。穿刺部位2、鎖骨下穿刺法 鎖骨下緣的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0cm2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），鎖骨下1.0cm，針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45，貼近胸壁平面呈15，經(jīng)恰能穿過(guò)鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)注意事項(xiàng)1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%2%，故不宜作為普通穿刺。2、盡可能選擇右側(cè)鎖骨下穿刺。3、鎖骨下靜脈吸氣時(shí)可為負(fù)壓，在進(jìn)行插管、更換接頭時(shí)須在呼氣后屏氣相；輸液時(shí)應(yīng)使一段輸液管低于病

14、人心臟水平，且液體不可輸空。4、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。置管并發(fā)癥的原因及處理（一）1、氣胸：進(jìn)針角度過(guò)大或潛行過(guò)深，易進(jìn)入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機(jī)械通氣時(shí)，最好穿刺成功后作胸部透視。2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時(shí)，嚴(yán)格排氣。3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時(shí)查明導(dǎo)管位置。4、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈：因進(jìn)針點(diǎn)和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動(dòng)脈，立即拔出，局部加壓510分鐘置管并發(fā)癥的原因及處理（二）5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。6、心房纖顫：若導(dǎo)管過(guò)深，導(dǎo)管進(jìn)入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點(diǎn)太靠近鎖骨中點(diǎn)外側(cè)時(shí)，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對(duì)向胸鎖關(guān)節(jié)上緣。一旦發(fā)生上肢麻