小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則

1、小兒無局部病灶的發(fā)熱及處理小兒無局部病灶的發(fā)熱及處理 楊勇楊勇 無局部病灶的發(fā)熱無局部病灶的發(fā)熱 (FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱兒童持續(xù)發(fā)熱1 1周或少于周或少于1 1周周, ,詳細(xì)詢問病詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉屖泛腿娌轶w之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉?不明原因的發(fā)熱不明原因的發(fā)熱 (FUO) (FUO)兒童發(fā)熱超過兒童發(fā)熱超過38C至少至少8 8天天, ,在醫(yī)院或門在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細(xì)詢問病史和全面查體之診經(jīng)過一周詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷后仍沒有明確診斷發(fā)熱發(fā)熱 體溫體溫38 38 C C 經(jīng)直腸測(cè)定經(jīng)直腸測(cè)定 無過度包裹的無過度包裹的 4-64-6小時(shí)內(nèi)未服過退熱劑小時(shí)內(nèi)

2、未服過退熱劑 近日無免疫接種史近日無免疫接種史 過度包裹過度包裹= 5 = 5 條褥子加條褥子加1 1個(gè)帽子個(gè)帽子 2020個(gè)過度包裹嬰兒的平均體溫個(gè)過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 + 0.56 C C 2020個(gè)對(duì)照組嬰兒的平均體溫個(gè)對(duì)照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 - 0.04 C C 其中其中 2 2個(gè)嬰兒的平均體溫達(dá)個(gè)嬰兒的平均體溫達(dá) 38.0 38.0 C C, , Heat production SP elevated調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移機(jī)制機(jī)制如何正確評(píng)估發(fā)熱患兒如何正確評(píng)估發(fā)熱患兒 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)年齡年齡中毒性表現(xiàn)中毒性表現(xiàn) 詳細(xì)問病史詳細(xì)問病史 仔細(xì)查體征仔細(xì)查體征

3、選擇性化驗(yàn)選擇性化驗(yàn)兒科發(fā)熱的診治指南兒科發(fā)熱的診治指南The guideline is stratified by age groups:0 - 28 days29 - 90 days3 - 36 m onthsFever without source.and by clinical appearance:Toxic infantNon-toxic infantFever without source出生出生-28-28天（新生兒期）天（新生兒期） 免疫功能不全，易感染擴(kuò)散免疫功能不全，易感染擴(kuò)散 臨床體征常不可靠臨床體征常不可靠 新生兒腦膜炎新生兒腦膜炎10% 10% 體檢正常，只有體檢正

4、常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出， 10-15% 10-15% 頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸項(xiàng)強(qiáng)直， 約約20%20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀 高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點(diǎn)高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點(diǎn)新生兒期新生兒期診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升低熱或體溫不升嗜睡或煩躁嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy呼吸暫?；蚶щy黃疸黃疸血壓偏低血壓偏低腹部膨脹，腹瀉腹部膨脹，腹瀉抽搐抽搐新生兒期感染的危險(xiǎn)因素新生兒期感染的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胎膜早破胎膜早破 12 12 小時(shí)小時(shí)絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前

5、發(fā)熱泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6貧窮或年齡貧窮或年齡2020歲歲1/3-1/21/3-1/2新生兒感染并非有危險(xiǎn)因素！新生兒感染并非有危險(xiǎn)因素！新生兒期感染的危險(xiǎn)因素新生兒期感染的危險(xiǎn)因素篩查指標(biāo)篩查指標(biāo): : 白細(xì)胞白細(xì)胞5,000 20,000, 20,000, 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 4,000, 10,000 血小板血小板100,000, 1, 1, 肝功能指標(biāo)升高肝功能指標(biāo)升高 ( (提示單純皰疹病毒感染提示單純皰疹病毒感染) )新生兒發(fā)熱處理原則任何新生兒任何新生兒 天，如果肛溫天，如果肛溫 入院入院 血培養(yǎng)血培

6、養(yǎng) 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)導(dǎo)尿或膀胱穿刺導(dǎo)尿或膀胱穿刺 腰穿腰穿腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白和糖腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白和糖定量定量 靜脈抗生素靜脈抗生素29-90天嬰兒局部病灶的發(fā)熱天嬰兒局部病灶的發(fā)熱 大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細(xì)菌感染可明確來源的細(xì)菌感染 患兒發(fā)熱患兒發(fā)熱3939C C（肛表）（肛表）細(xì)菌性占細(xì)菌性占 3-11%3-11%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 70%70%嗜血性流感桿菌嗜血性流感桿菌 15%15%大腸桿菌大腸桿菌 11%11%非細(xì)菌性非細(xì)菌性( (病毒病毒?)?)占占 89%89%RochesterRochester標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)/ /低

7、危標(biāo)準(zhǔn)低危標(biāo)準(zhǔn) 無毒性外表無毒性外表最關(guān)鍵亦最困難最關(guān)鍵亦最困難 既往健康既往健康, , 足月兒，出生體重足月兒，出生體重2.52.5公斤公斤 檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎 白分正常白分正常 5,000-15,000/mm5,000-15,000/mm3 3 桿狀核桿狀核1500/mm1500/mm3 3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常尿常規(guī)及革蘭氏染色正常 如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞 WBC5/WBC5/HPHP. . 如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常P 陰性預(yù)測(cè)率陰性預(yù)測(cè)率98.9%98.9% 1

8、-2.9% 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染, , 0.7%0.7%敗血癥敗血癥, , 0.14%0.14%腦膜炎腦膜炎. . 外表健康外表健康, ,血檢白細(xì)胞血檢白細(xì)胞15,00015,000，尿檢，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)839.5 （肛表） 白細(xì)胞總數(shù)15000 或 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 10,0003 3月月-36-36月嬰兒發(fā)熱的月嬰兒發(fā)熱的診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 如果嬰兒達(dá)到該如果嬰兒達(dá)到該3 3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，3%3%可能會(huì)發(fā)展成肺可能會(huì)發(fā)展成肺炎，如未及時(shí)治療，炎，如未及時(shí)治療， 3%3%可能會(huì)發(fā)展成腦膜炎可能會(huì)發(fā)展成腦膜炎 8-128-12

9、月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡 肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1 1歲，逐漸減少歲，逐漸減少 肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-53-5月月3 3月至月至3636月月嬰兒無局部病灶的嬰兒無局部病灶的發(fā)熱發(fā)熱 （3838C C) )的處理的處理是是否否血、尿、腦脊液培養(yǎng)血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素靜脈應(yīng)用抗生素體溫體溫？尿培養(yǎng)：男孩尿培養(yǎng)：男孩6 6月，女孩月，女孩 2 2歲歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞5/5/hpfhpf胸片：如果疑有肺部體征胸片：如果疑有肺部

10、體征血培養(yǎng)和用抗生素：血培養(yǎng)和用抗生素：1.1. 所有體溫所有體溫2.2. 所有體溫所有體溫2424小時(shí)后重新評(píng)估小時(shí)后重新評(píng)估入院入院否否是是非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物花生四烯酸代謝感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細(xì)胞血小板羥基二十碳四烯酸環(huán)氧化酶NSAIDs內(nèi)過氧化物合酶（PGG2 PGH2）前列環(huán)素( PGI2 )前列腺素( PGE1 , PGE2 )血栓素A2( TXA2 )環(huán)氧合酶的生理病理功能COX-1生成COX-2產(chǎn)生花生四烯酸內(nèi)毒素細(xì)胞因子分裂素激活糖皮質(zhì)激素NSAIDs抑制炎癥部位巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞軟骨細(xì)胞腸癌細(xì)胞炎癥反應(yīng)生理

11、作用胃黏膜小腸腎臟血小板NSAID作用機(jī)制炎癥、疼痛炎癥、疼痛維護(hù)腎及維護(hù)腎及血小板功能血小板功能保護(hù)胃、保護(hù)胃、十二指腸粘膜十二指腸粘膜（COX-1、2、3）NSAIDCOX-2：COX-118COX-2：COX-1=1829COX-2：COX-1=30400布洛芬布洛芬酮洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸甲氧萘丙酸美洛昔康美洛昔康尼美舒利尼美舒利雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉塞來昔布塞來昔布NSAIDs的副作用 上消化道反應(yīng)上消化道反應(yīng) 20%20% 肝臟毒性肝臟毒性 特應(yīng)性反應(yīng)特應(yīng)性反應(yīng) 腎臟損害腎臟損害 3-5%3-5% 血液系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害 氨基比林（免疫性粒細(xì)胞減少癥）氨基比林（免疫性粒細(xì)胞減少癥）

12、過敏性反應(yīng)過敏性反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害 其它其它小兒退熱藥物指南 3 38. 5 38. 5 和和( ( 或或) )出現(xiàn)明顯不適時(shí)出現(xiàn)明顯不適時(shí), ,建議采用退熱劑建議采用退熱劑 高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱溫法聯(lián)合退熱3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次每次 600 mg)口口服服, 間隔時(shí)間間隔時(shí)間4 h, 每天最多每天最多4次次,最大劑量為最大劑量為2. 4 g/d ，用藥不超過，用藥不超過3 d。 布洛芬布洛芬5 10 mg/ kg(每次每次 400 mg )，每，每6 h 1次

13、次,，每天最多，每天最多4次，用藥不超過次，用藥不超過3 d 。對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法退熱劑交替使用方法 先用布洛芬先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用對(duì)乙酰氨基后用對(duì)乙酰氨基酚酚15 mg/kg，每，每4 h交替使用。交替使用。 。 先用對(duì)乙酰氨基酚先用對(duì)乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛后用布洛芬芬5 mg/kg, 每每4 h交替使用。交替使用。 療程不超過療程不超過3 d。對(duì)乙酰氨基酚肝損害常見原因 超劑量: 200 mg/kg1 d 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脫水 營(yíng)養(yǎng)不良解毒劑： N-乙酰

14、半胱氨酸（痰易凈）普他寧普他寧 【商品名商品名】 普他寧普他寧 【通用名通用名】 雙氯芬酸鉀栓雙氯芬酸鉀栓 【規(guī)規(guī) 格格】 12.5mg 【包包 裝裝】 12.5mg6枚枚/盒，配指套盒，配指套 【性性 狀狀】 乳白色栓乳白色栓 【價(jià)價(jià) 格格】 15.3元元/盒盒（江蘇中標(biāo)零售價(jià)）（江蘇中標(biāo)零售價(jià)）雙氯芬酸鉀栓雙氯芬酸鉀栓12.5mg12.5mg用法用量用法用量R 直腸用藥直腸用藥：距肛門2-3cmR兒童：2歲以上兒童視病情輕重給藥量為每每公斤體重每天公斤體重每天0.5-2mg0.5-2mg，分，分2-32-3次給予次給予R幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療可提高至最大每公斤體重每天3mg，分2-3次給予，或遵醫(yī)囑。常用退熱藥物對(duì)比常用退熱藥物對(duì)比優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)雙氯芬酸雙氯芬酸R解熱效