曹秀珍甲狀腺激素不敏感綜合征

1、病例討論病例討論患者姓名：曹秀珍ID：Y1473778內(nèi)分泌二病區(qū) 31床一般情況：一般情況：l女性，女性，7171歲，退休醫(yī)生，內(nèi)蒙古集寧市人歲，退休醫(yī)生，內(nèi)蒙古集寧市人l主訴：頸部增粗主訴：頸部增粗1010個月，加重伴咽部不適個月，加重伴咽部不適2 2個個月月現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者10個月前照鏡子時發(fā)現(xiàn)頸部增粗，個月前照鏡子時發(fā)現(xiàn)頸部增粗，同時自覺全身乏力、怕熱、多汗、易饑、多同時自覺全身乏力、怕熱、多汗、易饑、多食，無心悸、體重下降，無大便次數(shù)增多，食，無心悸、體重下降，無大便次數(shù)增多，無眼球突出、手顫，無吞咽困難、聲音嘶啞，無眼球突出、手顫，無吞咽困難、聲音嘶啞，未診治。未診治?，F(xiàn)病史

2、現(xiàn)病史 2個月前個月前“感冒感冒”后上述癥狀及頸部增粗后上述癥狀及頸部增粗加重，并出現(xiàn)咽部不適，無疼痛，于加重，并出現(xiàn)咽部不適，無疼痛，于“內(nèi)蒙古內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院”靜點靜點“頭孢噻肟、頭孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星”等藥物等藥物5天，無效，進一步查甲天，無效，進一步查甲功提示功提示TT4、FT4升高、升高、TSH升高，升高，TT3、FT3正常，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大。正常，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史l16天前我院查甲功：天前我院查甲功：TSH 16mU/L，TT3 2.2nmol/L，F(xiàn)T3 3.58pmol/L， TT4 387nm

3、ol/L， FT4 154.8pmol/L，TGAB 500IU/mL,TPO-AB 1300IU/ml，甲狀腺超聲，甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性提示甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病灶可能性大，為明確診斷入院。病灶可能性大，為明確診斷入院。l目前精神狀態(tài)良好，體力可，易饑、食欲亢進，目前精神狀態(tài)良好，體力可，易饑、食欲亢進，睡眠正常，自發(fā)病以來體重增加睡眠正常，自發(fā)病以來體重增加1Kg，大便干燥，大便干燥，1/2-3日，小便正常，夜尿日，小便正常，夜尿0-1次次。既往史既往史l既往既往40年前出現(xiàn)缺鐵性貧血、血小板減少癥，口年前出現(xiàn)缺鐵性貧血、血小板減少癥，口服

4、鐵劑后貧血糾正，但血小板減少未治療至今，服鐵劑后貧血糾正，但血小板減少未治療至今，平時易出現(xiàn)磕碰后青紫，無鼻出血、牙齦出血，平時易出現(xiàn)磕碰后青紫，無鼻出血、牙齦出血，無肉眼血尿、便血；無肉眼血尿、便血；l16年前患年前患“美尼爾綜合征美尼爾綜合征”，此后未再發(fā)作頭暈；，此后未再發(fā)作頭暈；既往史既往史l7年前患年前患“胃潰瘍胃潰瘍”，服用，服用“奧美拉唑、甲硝唑、奧美拉唑、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、枸櫞酸鉍鉀克拉霉素、阿莫西林、枸櫞酸鉍鉀”治療治療1年，年，復查胃鏡潰瘍好轉(zhuǎn)，此后未再復查，平時進食甜復查胃鏡潰瘍好轉(zhuǎn)，此后未再復查，平時進食甜食后反酸；食后反酸；l2年前發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥，未進一步

5、檢查及治療年前發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥，未進一步檢查及治療；個人史、生育史個人史、生育史 個人史、月經(jīng)史、生育史無特殊個人史、月經(jīng)史、生育史無特殊家族史家族史 父母已故，均死于意外；女兒患有父母已故，均死于意外；女兒患有“慢性淋巴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，亞臨床甲狀腺功能減退細胞性甲狀腺炎，亞臨床甲狀腺功能減退癥癥”8 8個月；兒子體健。兄弟姐妹個月；兒子體健。兄弟姐妹7 7人，三弟三人，三弟三妹，均體??；否認家族中其他成員患甲狀腺疾妹，均體??；否認家族中其他成員患甲狀腺疾病，否認家族遺傳疾病或傳染病。病，否認家族遺傳疾病或傳染病。查體查體血壓：血壓：130/66mmHg，BMI 23.1/，甲狀腺甲狀

6、腺腫腫大，質(zhì)硬，不大，質(zhì)硬，不光滑，無壓痛、光滑，無壓痛、振顫，未聞及振顫，未聞及血管雜音。心、血管雜音。心、肺、腹未見異肺、腹未見異常。常。輔助檢查輔助檢查-血常規(guī)血常規(guī)輔助檢查輔助檢查-血常規(guī)（復查）血常規(guī)（復查）輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查-尿常規(guī)尿常規(guī)輔助檢查輔助檢查便常規(guī)便常規(guī)輔助檢查輔助檢查-凝血四項凝血四項輔助檢查輔助檢查-甲狀腺功能：甲狀腺功能：（2015-8-11內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）TSH 10.25 uIU/ml（0.55-4.78）T4 30 ug/dl（4.2-13.5）FT4 12 ng/dl（0.89-1.76）T3 1.57 n

7、g/ml（0.6-1.81）FT3 2.66 pg/ml （2.3-4.2）TGAB 4000IU/L（115）TPOAB 600IU/ml（34）輔助檢查輔助檢查甲功（我院）甲功（我院）日期TT4FT4TT3FT3TSHTPO-ABTG-AB2015-8-193871542.23.581613006002015-8-28316.7 154.801.943.3213.449-1585.5 371.2 1.813.93TRAB 1.23U/L 參考值1.75陰性，1.75陽性輔助檢查輔助檢查性腺六項性腺六項輔助檢查輔助檢查-肝功能肝功能輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔

8、助檢查輔助檢查-腎功能、血脂、電解質(zhì)腎功能、血脂、電解質(zhì)輔助檢查輔助檢查腫瘤標志物腫瘤標志物輔助檢查輔助檢查-生長抑素抑制生長抑素抑制TSH試驗試驗試驗前14.80mU/L2小時7.96mU/L4小時6.67mU/L6小時8.83mU/L8小時7.84mU/L24小時5.30（19小時）抑制至35.8%（文獻報道甲狀腺激素抵抗綜合征生長抑素TSH試驗多被抑制至36%左右）輔助檢查輔助檢查l 正常心電圖正常心電圖l胸片未見明顯異常胸片未見明顯異常輔助檢查輔助檢查-甲狀腺彩超：甲狀腺彩超：（2015-8-11內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）l雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大伴多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，

9、大雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大伴多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，大小約小約6x4mm，8x4mm，邊界清楚，邊界清楚l雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大甲狀腺彩超：甲狀腺彩超：（2015-8-19我院門診）我院門診）l甲狀腺體積增大，形態(tài)失常，實質(zhì)回聲不均勻，甲狀腺體積增大，形態(tài)失常，實質(zhì)回聲不均勻，雙側(cè)腺體內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣及網(wǎng)格樣改變，右側(cè)結(jié)節(jié)大雙側(cè)腺體內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣及網(wǎng)格樣改變，右側(cè)結(jié)節(jié)大者約者約0.6x0.6x0.5cm；左側(cè)大者約；左側(cè)大者約0.5x0.5x0.5cm，邊界尚清，血流豐富；雙側(cè)頸部未見淋巴結(jié)腫大。邊界尚清，血流豐富；雙側(cè)頸部未見淋巴結(jié)腫大。l超聲印象：甲狀腺彌漫性病變，不除外甲亢；甲超聲印象：甲

10、狀腺彌漫性病變，不除外甲亢；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病變可能性大。狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病變可能性大。輔助檢查輔助檢查腹部超聲腹部超聲輔助檢查輔助檢查-腹部彩超腹部彩超輔助檢查輔助檢查頭顱核磁頭顱核磁輔助檢查輔助檢查垂體核磁垂體核磁輔助檢查輔助檢查垂體核磁垂體核磁初步診斷初步診斷1、高甲狀腺激素原因待查：高甲狀腺激素原因待查： 甲狀腺激素抵抗綜合征？甲狀腺激素抵抗綜合征？ 垂體垂體TSH瘤？瘤？2、橋本甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎3、血小板減少癥、血小板減少癥4、高球蛋白血癥原因待查、高球蛋白血癥原因待查查房目的查房目的l明確診斷明確診斷l(xiāng)指導治療指導治療l高球蛋白血癥升高原因？高球蛋白血癥升高原因？lT4

11、系列升高，系列升高，T3系列異常，有無系列異常，有無T4轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化T3過程過程異常？異常？病例特點：病例特點：l患者老年女性；患者老年女性；l發(fā)現(xiàn)頸部增粗發(fā)現(xiàn)頸部增粗10個月，平素有乏力、怕熱、多汗、個月，平素有乏力、怕熱、多汗、多食、易饑癥狀，無心悸、體重下降、便次增多、多食、易饑癥狀，無心悸、體重下降、便次增多、手抖等癥狀，未重視；手抖等癥狀，未重視；l2個月前因個月前因“感冒感冒”自覺上述癥狀加重，于當?shù)刈杂X上述癥狀加重，于當?shù)貙ΠY治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，進一步查甲功提示對癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，進一步查甲功提示T4、TSH升高，升高，T3正常，甲狀腺彩超提示彌漫性腫大；正常，甲狀腺彩超提示彌漫性腫

12、大；病例特點：病例特點：l多次復查甲功均為多次復查甲功均為T4升高、升高、T3正常、正常、TSH升高，升高，可除外化驗誤差；可除外化驗誤差；l查查TgAB、TPOAB明顯升高，明顯升高，TRAb正常；正常；l甲狀腺彩超提示彌漫性腫大甲狀腺彩超提示彌漫性腫大l既往發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥既往發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥2年，未檢查；入院后查年，未檢查；入院后查總蛋白總蛋白92.3g/L，白蛋白，白蛋白38.9g/L，球蛋白球蛋白40.5%（11.1-18.8）分析分析l甲狀腺激素升高的同時，甲狀腺激素升高的同時，TSH也升高，在除外化也升高，在除外化驗誤差后，最常見疾病為：甲狀腺激素抵抗綜合驗誤差后，最常見疾病為：

13、甲狀腺激素抵抗綜合征和垂體征和垂體TSH瘤瘤甲狀腺激素抵抗綜合征l甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH，Refetoff綜合綜合癥）：是由于機體靶器官對甲狀腺激素的反應性癥）：是由于機體靶器官對甲狀腺激素的反應性降低而引起的以血清甲狀腺激素水平升高，降低而引起的以血清甲狀腺激素水平升高，TSHTSH不能被反饋抑制為特征的一種臨床綜合征。有家不能被反饋抑制為特征的一種臨床綜合征。有家族發(fā)病傾向族發(fā)病傾向。l個體差異大，從沒有癥狀到甲亢、甲減，甚至甲亢、甲減在同一患者同時存在。甲狀腺激素抵抗綜合征l自身分泌的甲狀腺激素結(jié)構(gòu)正常，甲狀腺激素轉(zhuǎn)自身分泌的甲狀腺激素結(jié)構(gòu)正常，甲狀腺激素轉(zhuǎn)運

14、或代謝無異常，血中也無甲狀腺激素拮抗物存運或代謝無異常，血中也無甲狀腺激素拮抗物存在，其病因是由于在，其病因是由于甲狀腺激素受體甲狀腺激素受體B基因突變基因突變所所致。致。l甲狀腺腫大伴血中甲狀腺激素水平升高，甲狀腺腫大伴血中甲狀腺激素水平升高，TSH不不被抑制幾乎是被抑制幾乎是RTH患者的共同表現(xiàn)患者的共同表現(xiàn)。甲狀腺激素抵抗綜合征l分為三種類型：l1）全身性抵抗全身性抵抗(GRTH)l2）選擇性垂體抵抗選擇性垂體抵抗(PRTH)l3）選擇性外周抵抗選擇性外周抵抗(PerRTH)l全身性抵抗常見，男女發(fā)病率之比近似1：1。l全身性抵抗：全身性抵抗：由于垂體及外周組織對甲狀腺激素都存在抵抗，正

15、常范圍的甲狀腺激素不能達到抑制垂體TSH的分泌及外周組織對它的需求，垂體TSH分泌增加以刺激甲狀腺激素分泌，直至能夠抑制垂體TSH分泌的水平為止。這樣甲狀腺激素增高，TSH處于正常范圍或輕度增高，外周組織不出現(xiàn)甲狀腺功能異常的表現(xiàn)，大多數(shù)患者常無臨床表現(xiàn)，多于偶然檢查中發(fā)現(xiàn)。如抵抗程度較重，即使血中甲狀腺激素升高，也會出現(xiàn)甲減癥狀。l選擇性垂體抵抗選擇性垂體抵抗：患者僅垂體對甲狀腺激素抵抗，：患者僅垂體對甲狀腺激素抵抗，而外周組織對它敏感，因此正常范圍的甲狀腺激素不而外周組織對它敏感，因此正常范圍的甲狀腺激素不能抑制能抑制TSH的分泌。的分泌。TSH 增高刺激甲狀腺分泌甲狀增高刺激甲狀腺分泌甲

16、狀腺激素，患者有甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)，甲亢的病情腺激素，患者有甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)，甲亢的病情由輕至中度，無突眼、黏液性水腫等，男女發(fā)病率為由輕至中度，無突眼、黏液性水腫等，男女發(fā)病率為1：2。l選擇性外周抵抗：患者只有外周靶細胞對甲狀腺激素選擇性外周抵抗：患者只有外周靶細胞對甲狀腺激素不敏感而垂體不敏感而垂體TSH 細胞對甲狀腺的反應正常，多數(shù)細胞對甲狀腺的反應正常，多數(shù)患者有家族史，甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減。此型患者有家族史，甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減。此型目前報道的非常少，可能是因為甲狀腺激素及目前報道的非常少，可能是因為甲狀腺激素及TSH 均正常，因而臨床上非常容易忽視。均正常，因而

17、臨床上非常容易忽視。TSH瘤特點l1、患病率低、患病率低 ，罕見、發(fā)病率，罕見、發(fā)病率1/100萬，占垂體瘤萬，占垂體瘤1-2.8%。 迄今國內(nèi)報告的總例數(shù)不足迄今國內(nèi)報告的總例數(shù)不足20例。例。l2、男性患病率高于女性。、男性患病率高于女性。l3、大部分、大部分TSH瘤為大腺瘤，約瘤為大腺瘤，約2/3患者有蝶鞍擴張和患者有蝶鞍擴張和蝶竇受侵襲。蝶竇受侵襲。l4、基礎(chǔ)垂體、基礎(chǔ)垂體-甲狀腺軸特點：甲狀腺軸特點：T3、T4升高，且升高，且TSH正正?；蛏?。?；蛏摺5、94%TSH分泌瘤病人對生長抑素類似物有反應。分泌瘤病人對生長抑素類似物有反應。TSH瘤特點l6、TRH興奮試驗興奮試驗:92%TSH瘤患者瘤患者TSH無明顯升高，無明顯升高，僅僅8%有正常反應。有正常反應。l7、T3抑制試驗不能抑制抑制試驗不能抑制TSH分泌。分泌。l8、34%患者應用抗甲亢藥物后不能使血患者應用抗甲亢藥物后不能使血TSH升高升高。TSH瘤與垂體型RTH的鑒別