慢性腎衰竭【精品-ppt】

1、 腎臟去哪兒了？腎臟去哪兒了？慢性腎臟?。阅I臟?。–KD)CKD)國內(nèi)CKD的發(fā)病率調(diào)查（2009）北京 13.0%廣州 12.1%上海 11.8% 全球發(fā)病5億 中國1億一、概述一、概述 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRF） 慢性腎臟?。阅I臟病（CKDCKD） 腎小球?yàn)V過濾（腎小球?yàn)V過濾（ GFR GFR）和腎功能損壞和腎功能損壞 出現(xiàn)出現(xiàn)臨床綜合癥臨床綜合癥 代謝產(chǎn)物潴留代謝產(chǎn)物潴留 、 水、電解質(zhì)、酸堿水、電解質(zhì)、酸堿 平衡紊亂平衡紊亂 內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 腎病常用的英文字母縮寫腎病常用的英文字母縮寫CKD: 慢性腎臟病慢性腎臟病CRF: 慢性腎衰竭慢性腎衰竭GFRGFR : :

2、腎小球?yàn)V過濾腎小球?yàn)V過濾CCRCCR: : 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 SCRSCR: : 血肌酐血肌酐 慢性腎臟病的分期 中國慢性腎衰竭分期中國慢性腎衰竭分期 美國美國 K/DOQI中腎功能中腎功能 分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)描述描述肌酐清除率肌酐清除率（ml/min) 血肌酐水平血肌酐水平 (scr) （mol/L）描述描述GFRGFR（mlmin）1GFRGFR正常正常90腎功能代腎功能代償期償期5080133-177mol/L2GFRGFR輕度下降輕度下降6089腎功能失腎功能失代償期代償期2550186-442mol/L3GFRGFR中度下降中度下降3059腎衰竭期腎衰竭期1025451mo

3、l/L-707mol/L4GFRGFR重度下降重度下降1529尿毒癥期尿毒癥期10cr707mol/L5腎衰竭腎衰竭15 中國中國CRF分期分期分期分期血肌酐水平血肌酐水平臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎功能代償腎功能代償期期133-177mol/L無臨床癥狀腎功能失代腎功能失代償期償期186cr442mol/L出現(xiàn)消化道癥狀和貧血等腎衰竭期腎衰竭期451mol/Lcr707mol/L各種尿毒癥癥狀計(jì)算公式GFR計(jì)算公式計(jì)算公式 186（SCR）1.154年齡年齡0.2030.742（女性）（女性）1.233 （中（中 國國 人）人） CCR計(jì)算公式計(jì)算公式 （140-年齡）年齡）體重（體重（kg）72sc

4、r(mgdl) 0.85(女性）女性） （140-年齡）年齡）體重（體重（kg）0.818scr(umoldl) 0.85(女性）女性）CRF CRF 病因病因病因病因原發(fā)性腎臟疾病：原發(fā)性腎臟疾?。涸l(fā)性腎小球原發(fā)性腎小球腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等繼發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。性腎病。梗阻性腎臟疾?。汗Ｗ栊阅I臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。尿路結(jié)石、前列腺肥大等。慢性慢性梗阻梗阻（結(jié)石）（結(jié)石）多囊腎多囊腎CRF CRF 病因病因特別提示特別提示我國常見病因順序：我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎小球

5、腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。阻性腎病。國外常見病因順序：國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。腎小球腎炎、多囊腎。CRFCRF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說；高濾過、高灌注、高壓力高濾過、高灌注、高壓力 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 矯枉失衡學(xué)矯枉失衡學(xué) 慢性腎衰 慢性腎衰 GFR 機(jī)體代謝失常 高磷低鈣血癥 機(jī)體為了適應(yīng)變化 刺激 PTH合成與分泌 代償糾正這種失衡 排磷增加升高血鈣 新的新的失衡失衡 PTH持續(xù)增高繼發(fā)甲旁亢持續(xù)增高繼發(fā)甲旁亢

6、 腎臟的生理功能腎臟的生理功能 排泄功能排泄功能 生成尿液、排出代謝終末產(chǎn)物 調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能 調(diào)節(jié)人體水代謝、電解質(zhì)、酸堿平衡 調(diào)節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素、前列腺素內(nèi)分泌功能 參與造血生成促紅細(xì)胞生成素 參與骨代謝促使VitD活化三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 水、電、酸堿失衡：水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低鈣高磷血癥、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂紊亂三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)糖、脂肪、蛋白代謝障礙：糖、脂肪、蛋白代謝障礙：糖耐量減低高甘油三酯血癥高膽固醇血癥蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

7、血漿清蛋白降低三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀最早出現(xiàn)和最突出的癥狀惡心、嘔吐惡心、嘔吐消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)食欲不振食欲不振 消化系統(tǒng)消化道出血消化道出血呼出尿味氣體呼出尿味氣體 CRF晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓：高血壓： 鈉水潴留鈉水潴留 RAASRAAS系統(tǒng)功能紊亂系統(tǒng)功能紊亂 血管舒張因子分泌減少血管舒張因子分泌減少高血壓引起高血壓引起 ：左心室肥厚、心力衰竭、動脈硬化左心室肥厚、心力衰竭、動脈硬化 正常心臟 左心室肥大三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心力衰竭：心力衰竭： 鈉水鈉水潴留潴留 高血壓高血壓 貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂貧血、

8、酸中毒、電解質(zhì)紊亂 CRF常見死亡原因之一。常見死亡原因之一。心心衰衰表表現(xiàn)現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心包炎：心包炎： 尿毒癥毒素潴留、出血、感染等因素所致。尿毒癥毒素潴留、出血、感染等因素所致。分類分類 尿毒癥性心包炎 透析相關(guān)性心包炎 胸痛、心包積液多為血性胸痛、心包積液多為血性三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化：與高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化與高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化引起 CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。 冠狀動脈硬化冠狀動脈硬化 腦動脈硬化腦動脈硬化 全身周圍動脈硬化全身周圍動脈硬化引引起起三、臨床

9、表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸 肺水腫癥狀肺水腫癥狀尿毒癥性胸膜炎或胸腔積液等。尿毒癥性胸膜炎或胸腔積液等。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)EPO減少減少、鐵攝入不足、鐵攝入不足、貧血（腎性）貧血（腎性） 失血、感染失血、感染、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良 葉酸蛋白質(zhì)缺乏。葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)皮膚皮膚頑固性皮膚瘙癢：頑固性皮膚瘙癢：與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)尿素霜尿素霜： 尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。 面容面容：尿

10、毒癥特征性面容尿毒癥特征性面容皮膚瘙癢是皮膚瘙癢是CRF最常見的癥狀之一。最常見的癥狀之一。腎病面容腎病面容三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥腎性骨營養(yǎng)不良癥活性維生素活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。進(jìn)所致。 纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。和骨硬化癥。骨活檢可作出早期診斷。骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（尿毒癥腦?。┰缙冢旱?、注意力不集中、后期：抑郁、譫妄、幻覺、癲癇發(fā)作周圍神經(jīng)異常周圍神經(jīng)異常（尿毒癥不安腿尿毒癥不安腿）晚期晚期肢

11、體麻木、疼痛，肌肉震顫、痙攣、無力、萎縮三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)性激素水平降低性激素水平降低男性男性陽痿陽痿 不育不育女性女性閉經(jīng)、不孕閉經(jīng)、不孕三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)感染感染肺部和尿路及皮膚的感染。肺部和尿路及皮膚的感染。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液尿液少尿少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診

12、斷）。顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液血液Hb80g gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。障礙；血沉加快。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能腎功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷；血磷17mmolL。 B超超雙腎縮小雙腎縮小五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)三方面資料三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；各系統(tǒng)癥狀和體征； GFR降低，降低，Scr和和BUN升高；升高；B超雙腎縮小。超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷慢性腎衰竭分期診斷六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療病因

13、和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)對癥治療對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持維持鈣鈣磷平衡：磷平衡：口服活性維生素口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持維持水鈉水鈉平衡：平衡：水腫水腫：限鹽、限水。：限鹽、限水。脫水脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加：補(bǔ)液（前一日尿量加400700ml）。）。六、治療要

14、點(diǎn)六、治療要點(diǎn)對癥治療對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：維持鉀平衡：低鉀：低鉀：口服口服K鹽或含鹽或含K食物。食物。高鉀：高鉀：限制限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或或NaHCO3100ml靜推、靜推、RI靜點(diǎn)、透析。靜點(diǎn)、透析。糾正代謝性酸中毒：糾正代謝性酸中毒：口服或靜注口服或靜注NaHCO3。六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)對癥治療對癥治療心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：高脂血癥高脂血癥低脂飲食，藥物治療。低脂飲食，藥物治療。高血壓高血壓限鹽限水、利尿劑、限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻受體阻滯劑、透析。滯劑、透析。六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)對

15、癥治療對癥治療心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：透析透析心包穿刺心包穿刺切開引流切開引流限鹽限水利尿劑、限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃血管擴(kuò)張劑洋地黃透析透析尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎心力衰竭心力衰竭六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)對癥治療對癥治療血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：貧血：貧血：重組人重組人類促紅細(xì)胞生成素類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療對癥治療腎性骨病腎性骨病：活性活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。甲狀旁腺次全切除。對癥治療對癥治療消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)感染感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析透析血液或

16、腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。中醫(yī)中藥治療蟲草 黃芪 川芎六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、護(hù)理評估七、護(hù)理評估三方面資料三方面資料病史：病史：既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。身體評估：身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、血尿常規(guī)、腎功能、B超和超和X線。線。八、護(hù)理診斷八、護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。低于機(jī)體需要量：與消化道

17、功能紊亂有關(guān)。體液過多體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)與與WBC功能降低和透析有關(guān)。功能降低和透析有關(guān)。九、護(hù)理目標(biāo)九、護(hù)理目標(biāo)病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染病人于住院期間未發(fā)生感染十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量：飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：

18、合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。觀察營養(yǎng)狀況：觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施體液過多體液過多觀察病情：觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施活動無耐力活動無耐力評估活動耐受情況；評估活動耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。觀察護(hù)理效果。十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)密切觀察病情；密切觀察病情；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；采取預(yù)防感染的措施；及時(shí)行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。及時(shí)行乙肝疫苗接種并盡量減少血