感染與護理安全

1、醫(yī) 院 感 染 與 護 理 安 全陳 潔中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院前 言 盡管公共衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理取得了很大的進步，但醫(yī)院感染仍在住院病人中發(fā)生，隨著相關(guān)影響因素的增強，醫(yī)院感染必將成為更加嚴重的公共衛(wèi)生問題。醫(yī) 院 感 染 概 況護 理 工 作 在 感 染 控 制 中 的 作 用醫(yī) 院 感 染 的 預(yù) 防 與 控 制討討 論論 內(nèi)內(nèi) 容容醫(yī)醫(yī) 院院 感感 染染 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。醫(yī)院感染率居高不下 全世界每時每刻有140萬人發(fā)生醫(yī)院感染

2、 全球55所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生了醫(yī)院感染。（WHO，2002） 自2001年起，衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染控制管理培訓(xùn)基地開始對部分醫(yī)院開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和重點部位的發(fā)病率監(jiān)測，已開展了6次，平均感染率為3%-5%。 2014年5月，北京進行了第六次現(xiàn)患率調(diào)查，全市共監(jiān)測住院病人61908例，發(fā)生醫(yī)院感染1294人，感染率為2.1%。北京市醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果年年 份份監(jiān)測病人數(shù)監(jiān)測病人數(shù)感染病例數(shù)感染病例數(shù)感感 染染 率率20142216246262181.18%病原體排列：銅綠假單胞菌（11.0%）、大腸埃希菌（10%）、肺炎克雷伯氏菌（9%）、白色念珠菌（7%）、鮑曼不動

3、桿菌（5%）分別占前5位2014年北京市二級以上142所醫(yī)院參加了醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)（三級醫(yī)院62所、二級醫(yī)院80所）醫(yī)醫(yī) 院院 感感 染染 導(dǎo)導(dǎo) 致致 的的 后后 果果1.1.增增 加加 病病 死死 率率北京2014年26218感染病例中，6.79%的病例死亡，15.99%與醫(yī)院感染有關(guān)。2.2.延延 長長 住住 院院 時時 間間北京2014年26218 感染患者平均住院日為32.68天，平均每例感染病人延長住院時間1720天。3.3.增增 加加 醫(yī)醫(yī) 療療 費費 用用中國平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用2400-3200元（現(xiàn)在不止這個數(shù)字）4.4.引引 發(fā)發(fā) 醫(yī)醫(yī) 療療 糾糾 紛紛醫(yī)院感染

4、引發(fā)的醫(yī)療糾紛明顯增加；醫(yī)源性感染醫(yī)院負有重要責(zé)任醫(yī)院感染暴發(fā)的常見原因醫(yī)院感染暴發(fā)的常見原因2專職人員隊伍不穩(wěn)定3感染信息不暢通4感染培訓(xùn)流于形式5缺乏有效應(yīng)對感染的措施6新傳染病出現(xiàn)或感染病原變異1缺乏領(lǐng)導(dǎo)有力支持感 染 暴 發(fā)缺缺 乏乏 領(lǐng)領(lǐng) 導(dǎo)導(dǎo) 有有 力力 支支 持持 部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理不夠重視，醫(yī)院感染監(jiān)測和控制方面的一些問題遲遲得不到解決 醫(yī)院感染沒有專項資金，阻礙了專業(yè)的發(fā)展 缺乏統(tǒng)一的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢反應(yīng)遲鈍，指揮不利，協(xié)調(diào)失靈平時不注重人力物力投入，開戰(zhàn)醫(yī)院感染監(jiān)測、控制、管理所需的基本工作條件和設(shè)備得不到滿足。一旦發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件時手忙腳亂，難于

5、應(yīng)付。專職人員隊伍專職人員隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高 國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校目前沒有開辦醫(yī)院感染控制專業(yè)，專職人員都是從臨床或其他學(xué)科轉(zhuǎn)行從事醫(yī)院感染管理的工作的，由于專職人員基礎(chǔ)各異，雖然大部分經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，但各地培訓(xùn)班師資力量懸殊，內(nèi)容自定，沒有統(tǒng)一的教程，很難滿足力量不同層次專職人員的業(yè)務(wù)需求，致使專職人員專業(yè)基礎(chǔ)水平薄弱，日常的感染監(jiān)測和控制工作亦存在較大差異針對疫情醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的兩種能力 發(fā)現(xiàn)病例的能力立即展開全員培訓(xùn)，著力提高醫(yī)務(wù)人員診斷意識，高度關(guān)注流行病學(xué)史，做到一旦出現(xiàn)病例能及時發(fā)現(xiàn)并捕捉到，同時做好隔離工作，阻斷傳播。 防止二代病例出現(xiàn)的能力制定完善相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和報告

6、、處置流程，不但要防止疫情傳播給其他患者，更要防止醫(yī)務(wù)人員感染，牢記SARS的教訓(xùn)，防護工作要到位。感染信息不暢通臨床科室醫(yī)院感染管理小組不健全或沒有認真履行職責(zé)，對早期發(fā)現(xiàn)的潛在感染隱患和可能發(fā)生的突發(fā)感染事件未引起高度重視；缺乏健全的報告制度和時限；有的醫(yī)務(wù)人員和科室領(lǐng)導(dǎo)怕追究責(zé)任，存在隱報、瞞報現(xiàn)象，致使感染迅速蔓延A監(jiān)測方法不正確，沒有深入開展前瞻性的目的性監(jiān)測。部分醫(yī)療機構(gòu)專職人員占用大部分時間去病案室翻閱出院病例來了解醫(yī)院感染情況或只靠臨床醫(yī)師主動報告，得到的感染資料是遲到的信息，不能及時發(fā)現(xiàn)，有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。B醫(yī)院感染流于形式 每年都必須進行醫(yī)院感染知識的更新培訓(xùn)，培訓(xùn)目

7、的在于逐步改變?nèi)说男袨?。但培?xùn)完成后，內(nèi)有進行考核評估。 培訓(xùn)的覆蓋率是多少、有無時間？ 培訓(xùn)內(nèi)容掌握程度如何？ 正確的消毒隔離方法？ 科室和職工的責(zé)任和義務(wù)？缺乏有效應(yīng)對感染的措施 醫(yī)院感染管理制度沒有及時更新，觀 念落后 控制預(yù)案空洞，缺乏可操作性 沒有演練腳本，平時缺乏應(yīng)急演練 日常不能有效的進行監(jiān)督，致使制度、 預(yù)案、法規(guī)形同虛設(shè)新傳染病出現(xiàn)或感染病原變異20世紀70年代以后，由于各種自然因素和社會因素的影響，全球傳染病發(fā)病率有上升趨勢，尤其新的傳染病不斷出現(xiàn)，如2003年突發(fā)的SARS疫情，2012年開始發(fā)生的MERS疫情等。人們對它缺乏認識，應(yīng)對手段不充分，造成傳染病在醫(yī)院暴發(fā)和流

8、行。醫(yī)院感染與護理安全醫(yī)院感染與護理安全醫(yī)院感染與護理安全 護理工作需要頻繁接觸病人 病情變化最先知曉 感染控制是醫(yī)療質(zhì)量、護理安全的重要內(nèi)容 感染控制是醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任和義務(wù)引起感染的誘發(fā)因素1污染手導(dǎo)致病人之間的交叉感染2使用過期或污染的消毒用品3無菌操作不規(guī)范引發(fā)病人感染4重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品清洗消毒不徹底567新生兒暖箱、藍光箱、濕化用水污染新生兒洗澡和配奶過程的污染呼吸機管路污染手部病原體的傳播通過醫(yī)護人員的手將相關(guān)病原體從一個病人傳播至另一個病人需要5個連續(xù)因素ABCDE微生物出現(xiàn)在病人皮膚上，或已經(jīng)傳播到了病人周圍的物品上微生物必須傳播到醫(yī)護人員的手微生物必須能在醫(yī)護人員的

9、手上存活至少數(shù)分鐘醫(yī)護人員洗手或手消毒一定是不正確的或完全被忽略了，或使用的手衛(wèi)生產(chǎn)品不適當污染手虎護理人員的手和另外的病人或物品直接接觸，而這個物品會和病人直接接觸使用過期或污染的消毒用品皮膚消毒劑和快速手消未注明開啟日期棉簽、棉球小包裝無菌物品開封后超過24小時仍在應(yīng)用無菌持物罐和鑷子使用4小時后未進行更換醫(yī)院感染的監(jiān)測醫(yī)院感染的監(jiān)測監(jiān)監(jiān) 測測醫(yī)院感染的醫(yī)院感染的報告報告監(jiān)測的監(jiān)測的方法方法監(jiān)測的監(jiān)測的內(nèi)容內(nèi)容監(jiān)測的監(jiān)測的目的目的 醫(yī)院感染的醫(yī)院感染的處理處理醫(yī)院感染的醫(yī)院感染的控制控制一、監(jiān)測的目的 提供醫(yī)院感染本底情況 調(diào)查存在的問題 采取控制措施 評價控制措施效果二、監(jiān)測的內(nèi)容 醫(yī)院

10、感染病例監(jiān)測 消毒滅菌效果監(jiān)測 使用中消毒劑監(jiān)測 醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測 抗生素合理使用監(jiān)測 重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染監(jiān)測 污水、污物處理監(jiān)測 控制醫(yī)院感染措施、法規(guī)執(zhí)行情況監(jiān)測三、監(jiān)測方法 前瞻性監(jiān)測 目標性監(jiān)測 醫(yī)務(wù)人員主動報告感染病例 專職人員發(fā)現(xiàn)感染病例兩者相結(jié)合兩者相結(jié)合目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測是針對高危人群、高感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如ICU、新生兒病房已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測時間應(yīng)連續(xù)6個月以上以部位為目標的監(jiān)測：手術(shù)部位感染監(jiān)測、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性監(jiān)測、呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測等以病房為目標的監(jiān)測：ICU醫(yī)院感染監(jiān)測、高危新生兒

11、感染監(jiān)測、燒傷病房的監(jiān)測以重點項目為目標的監(jiān)測：留置尿管病人的泌尿系統(tǒng)感染護理的監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測等四、醫(yī)院感染報告 加強監(jiān)測做到感染病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告（臨床兼職醫(yī)生和護士）；懷疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)做到快反應(yīng)、及時處置 醫(yī)院感染的報告范圍： 散發(fā) 疑似暴發(fā) 暴發(fā) 暴發(fā)后管理： 遵循屬地管理屬地管理、分級報告分級報告的原則 散發(fā)病例臨床醫(yī)生應(yīng) 24小時內(nèi)報告 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地的先機衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告五、報告后處理 醫(yī)院專職人員應(yīng)定期分析匯總監(jiān)測結(jié)果，以便及時發(fā)現(xiàn)感染隱患 臨床科室應(yīng)當在

12、醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下及時采取有效措施，控制感染源、切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全 醫(yī)院疑似發(fā)生或者確認感染暴發(fā)時，應(yīng)當及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標本采集、病原學(xué)檢查等工作 臨床 醫(yī)院感染的控制 控制感染經(jīng)診療護理器具的傳播 減少侵入性操作 確保診療護理器具的消毒、滅菌 控制感染經(jīng)醫(yī)護人員診療活動的傳播 實施標準預(yù)防標準預(yù)防 在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上。實施針對不同傳播途徑的額外預(yù)防 合理使用抗生素和免疫抑制類藥物醫(yī)院感染的控制硬件上硬件上軟件上軟件上疫情處置疫情處置隔離區(qū)域的布局合理規(guī)范，設(shè)施設(shè)備齊全有應(yīng)急處置預(yù)案，有全員培訓(xùn)，有演練，防控物資合格、充足。預(yù)檢分診

13、關(guān)口前移，隔離有序到位、報告及時準確、醫(yī)務(wù)人員防護到位、接診會診盡量減少不必要接觸標準預(yù)防標準預(yù)防要 求醫(yī)務(wù)人員每進行一次可能導(dǎo)致污染物的接觸時都必須戴手套；衣服和面部可能污染時穿隔離衣、戴口罩、眼罩；接觸污染物品后、脫手套后立即洗手；銳器的正確處理；被污染的醫(yī)療器具的正確處理適用范圍所有病人和所有醫(yī)務(wù)人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播內(nèi)容手衛(wèi)生；選用合適防護用品：手套、口罩、隔離衣、護目鏡等；安全注射；處理環(huán)境中的污染物品與醫(yī)療器械；醫(yī)療廢棄物處理概念針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、選用合適的手套、隔離衣、口罩，也包括合適的防護用品，護理環(huán)境中的污

14、染物品和醫(yī)療器械嚴格實施隔離措施對確定為多重耐藥菌定植或感染的病人應(yīng)設(shè)立接觸性隔離的警示，并實施嚴格的隔離措施首選單人房間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或定植患者于氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管患者、又開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間嚴格實施隔離措施醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療操作時，應(yīng)當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在最后進行接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、漬爛面、粘膜、體液，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療操作后，及時脫手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生護理多重耐藥菌呼吸道感染者

15、或沖洗患者傷口時要戴手套嚴格實施隔離措施與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品及時消毒處理病人需要轉(zhuǎn)診或去其他部門檢查之前應(yīng)通知接診科室，采取相應(yīng)隔離措施盡量限制探視人群，并囑探視人群嚴格執(zhí)行洗手或手消毒制度一旦院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌暴發(fā)，對患者實施分組隔離，盡可能做到專醫(yī)專護，對MRSA腦炎或呼吸道重癥定植者，限制轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，每隔24h采集標本，連續(xù)培養(yǎng)兩次陰性者，才可解除隔離。有效的醫(yī)院消毒消毒方法 空氣消毒 物體表面消毒 地面清潔與消毒 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 污染物質(zhì)消毒 污水污物消毒空氣消毒除標準預(yù)防措施外，某些病人還應(yīng)執(zhí)行額外預(yù)防措施 病人住負壓病房，房門緊閉，房間每小時至少換氣次以上，污染空氣從

16、排氣管排到室外要經(jīng)過過濾消毒 工作人員在房間內(nèi)戴醫(yī)用防護口罩 病人活動限制在病房內(nèi)，出房間時佩戴外科口罩 飛沫傳播患者住通風(fēng)良好的單人病房，或?qū)⒁唤M相同診斷或相同風(fēng)險的患者安置在一個房間，并保持與患者間距離1米以上 工作人員距離飛沫傳播患者1米內(nèi)戴外科口罩 限制飛沫傳播患者在室內(nèi)活動，如需離開戴外科口罩嚴格保潔嚴格責(zé)任分工防止保潔工具污染增加保潔頻次并有記錄及時消毒 正確保潔可以有效清除微生物手衛(wèi)生 手衛(wèi)生的重要性手衛(wèi)生的重要性1 不良的手部衛(wèi)生是引起衛(wèi)生相關(guān)感染，促使耐藥微生物的傳播，導(dǎo)致感染暴發(fā)的主要因素。 清潔的手能預(yù)防疾病和挽救生命手衛(wèi)生 當手表面可見污染物時，應(yīng)當用流動水和皂液洗手

17、如無可見污染物，可用速干手消毒劑揉搓雙手 接觸過患者傷口、體液和分泌物后，用流水和皂液洗手 在做任何操作前，要保證手的干燥 手衛(wèi)生的原則手衛(wèi)生的原則2手衛(wèi)生 衛(wèi)生手消毒： 細菌菌落總數(shù)10cfu/cm2 外科手消毒： 細菌菌落總數(shù)5cfu/cm 手衛(wèi)生效果監(jiān)測應(yīng)每季度監(jiān)測一次，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相關(guān)致病微生物生物監(jiān)測 原衛(wèi)生部 手衛(wèi)生的標準和監(jiān)測手衛(wèi)生的標準和監(jiān)測3手衛(wèi)生 立即：上班后 之前：帶手套前；治療前；護理前；下班前 之間：可能手被污染時 之后：接觸每個病人后；摘掉手套后；脫掉其他個人防護用品后；接觸過患者的體液、分泌物后或傷口滲出液污染的物

18、品或表面后；咳嗽打噴嚏用手遮蓋后；便后 手衛(wèi)生的實施手衛(wèi)生的實施4手衛(wèi)生 手衛(wèi)生的方法手衛(wèi)生的方法5正確使用手套 戴手套前應(yīng)進行手衛(wèi)生，不能因戴手套而取代手衛(wèi)生 手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄手套 同一患者更換操作部位，如果有可能將該部位的感染傳播到另一個部位應(yīng)更換手套 接診下一個患者，或從一個可能污染的環(huán)境到另一個環(huán)境進行操作前，應(yīng)更換手套 脫掉手套后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生戴口罩 依據(jù)暴露危險性選擇適宜的口罩 外科口罩：用于防噴濺，可以有效防止大的飛沫傳播 醫(yī)用防護口罩（N95）：可以同時防止大的飛沫和較小的氣溶膠微粒。在85L/min檢測流量下，過濾0.3m氯化鈉顆粒物，過濾至少達到95%

19、 口罩的分類口罩的分類1戴口罩 戴口罩的指征戴口罩的指征2外科口罩：1.為任何可能經(jīng)飛沫傳播呼吸道疾病患者提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)時2.任何有呼吸道感染癥狀的患者，無論確診與否，在離開隔離病房時都應(yīng)隨時佩戴醫(yī)用防護口罩1.進入醫(yī)院高風(fēng)險區(qū)域時，如空氣隔離病房2.實施任何會產(chǎn)生氣溶膠操作時，如氣管插管、尸體處理等3.患者感染一種新型或未知病原體，而且傳播途徑不明確戴口罩 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩 不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上 摘取或處理口罩后，要立即進行手衛(wèi)生 選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應(yīng)進行密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作 注：外科口罩必須將光滑的一面朝外，醫(yī)用防護口罩必須

20、保證口罩與面部貼合緊密不漏氣 戴口罩的注意事項戴口罩的注意事項3戴口罩穿隔離衣 護理病人工作服有可能被病人的分泌物 、排泄物、血液、體液污染 給腹瀉或便失禁病人換床單，處理引流管等 進入嚴重感染性疾病病人的隔離室 進入免疫功能極度低下病人隔離室 進入具有特殊流行病學(xué)意義以及多重耐藥菌株感染病人隔離室 隔離衣應(yīng)用指征隔離衣應(yīng)用指征1穿隔離衣 隔離衣正確使用隔離衣正確使用26.處理下一個病人之前，或進入不同的污染區(qū)前7.在相同確診病例的病區(qū)，同時醫(yī)務(wù)人員有沒有直接接觸病人身體極其周圍環(huán)境的情況下，隔離衣可連續(xù)使用8.使用完畢后，應(yīng)立即脫掉隔離衣，安全放置到有關(guān)容器中9.脫隔離衣時，注意避免衣袖觸及面部或衣領(lǐng)引起污染1.使用前認真檢查隔離衣有無破損2.穿隔離衣確保大小合適，能夠遮蓋醫(yī)務(wù)人員的身體和衣服3.處理大面積燒傷和傷口要穿無菌隔離衣4.隔離衣使用中發(fā)現(xiàn)有滲漏要立即更換5.隔離衣使用中被病人血液、體液污染應(yīng)立即更換穿