手術(shù)室護理質(zhì)量評價標準

1、手術(shù)室工作質(zhì)量評價標準（100分）（2016年修訂）項目標準要求分值評分方法計分護理管理質(zhì)量（40分）布 局 （7分）1.分區(qū)明確，標志清楚，各區(qū)布局合理，一般手術(shù)部設(shè)有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，設(shè)分區(qū)隔斷門；潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB503332002的標準，輔助用房應當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域。 2現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.51分2.設(shè)工作人員出入通道、患者出入通道、污物通道，功能流程合理、短捷、潔污流線分明，物流從污凈無菌，人流從污凈，無交叉和逆行；潔凈手術(shù)部采取有效的連續(xù)布置

2、的凈化流程。23.手術(shù)間數(shù)量與輔助用房配置能滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作量（根據(jù)手術(shù)科室的床位數(shù)與手術(shù)量設(shè)置）的需要。14.每手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)床。2設(shè) 施 （7 分）1.手術(shù)間基本設(shè)備、設(shè)施配備符合要求。1現(xiàn)場檢查有無醫(yī)用氣體標識、必需設(shè)備設(shè)施，一項不符合要求扣0.5分2.醫(yī)用氣體根據(jù)需要設(shè)置，氧氣、壓縮空氣、負壓吸引和廢氣回收裝置，標識清楚。13.手術(shù)器械配置能滿足手術(shù)需要。14.精密、貴重儀器根據(jù)醫(yī)院開展手術(shù)情況配置，必備設(shè)備配置到位。15.急救設(shè)備按要求配置。16.設(shè)施設(shè)備功能完好并處于備用狀態(tài)。2手 術(shù) 人 員 （6 分）1.人員編制合理，手術(shù)臺與手術(shù)護士之比為1：2.53，根據(jù)工作需要，配

3、備適當數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。1查看相關(guān)文件和資料。抽查護士業(yè)務技術(shù)掌握情況，一項不合要求扣0.51分2.人員資質(zhì)符合要求，梯隊結(jié)構(gòu)合理。13.有分層次手術(shù)護士培訓計劃，有崗位培訓、手術(shù)部護理知識與技能培訓。手術(shù)護士參加省級衛(wèi)生廳指定或認可的手術(shù)部?？谱o士培訓，培訓護士人數(shù)符合衛(wèi)生廳要求。14.定期進行業(yè)務技術(shù)考核，逐步實行學分制管理。15.建立與醫(yī)院手術(shù)工作相適應的層級管理模式，醫(yī)院設(shè)護士長領(lǐng)導下的手術(shù)專科組長?？谱o士的層級管理。16.有人力資源應急方案。1安 全 管 理 （20 分）1.有手術(shù)部工作制度、手術(shù)安全管理制度、接送患者制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)器械敷料清點制度、標本

4、管理制度、藥品管理制度、輸血查對制度、參觀制度、手術(shù)患者交接制度、技術(shù)操作流程、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)護理配合常規(guī)等并落實。3查看資料，缺一項制度扣0.5分，一處不符合要求酌情扣0.5分2.有質(zhì)控小組與評價標準，有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)；有每日護理工作檢查記錄；與手術(shù)科室和患者的溝通意見反饋不少于1次/季；每月有質(zhì)量自查、召開護士會進行質(zhì)量講評分析，有護理缺陷記錄和持續(xù)改進措施。3查看資料，缺一項扣0.5分3.有各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件。3查停水、停電、停冷與暖氣、?？諝鈨艋到y(tǒng)、醫(yī)用氣體泄漏和失火等應急預案，缺一項扣0.5分，提問護士，回答不全酌情扣分4

5、.有手術(shù)部質(zhì)量管理檔案追溯制度，有手術(shù)相關(guān)不良事件報告程序。每月進行手術(shù)切口感染病例的調(diào)查、統(tǒng)計與分析，查找原因，制定整改措施。2查清潔切口追蹤本、內(nèi)鏡滅菌使用記錄本，不良事件護理缺陷報告時間、經(jīng)過、原因分析、整改，缺一項扣0.5分5.有手術(shù)中安全用藥制度。靜脈藥物、靜脈液體、外用藥物專柜分類存放，專人負責，定期檢查，急救物品完好率100%。2現(xiàn)場查看，提問護士，一項不合格扣0.5分6.妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，水、電、氣、空調(diào)、空氣凈化設(shè)備有專人負責，定期檢查和維護并記錄。2查看資料，缺項扣12分7.制定并落實職業(yè)暴露防范和處理措施，防護用品及設(shè)施配備齊全，使用方法正確。

6、1現(xiàn)場查看，提問護士，一項不符合要求扣0.51分8.有各種手術(shù)體位用物，安置合適體位，避免體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體的損傷。29.按手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)間和手術(shù)人員。1查手術(shù)安排表，一項不符合要求酌情扣0.51分10.有急診手術(shù)患者“綠色通道”的具體措施并落實。1護理工作質(zhì)量（20分1.接患者的工作人員按要求詳細查對患者信息資料（含患者身份信息腕帶），手術(shù)推車加護欄或約束帶，危重患者有醫(yī)生一同護送。如實填寫“手術(shù)患者交接記錄卡”。2現(xiàn)場查看，未執(zhí)行或無記錄每項酌情扣12分，抽查腕帶標識信息項目、血型單、手術(shù)部位、手術(shù)器械、標本、交接記錄等核查情況，查看記錄，無親筆簽名或提前填寫

7、扣2分，現(xiàn)場查看，核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式有誤全扣，一項不符合要求扣1分2.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前）。43. 及時、準確填寫手術(shù)安全核查表，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方親筆簽名。非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室保存一年。 44.準確執(zhí)行術(shù)中口頭醫(yī)囑；急救措施到位。2現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣12分5.手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后清點核對手術(shù)器械、敷料，術(shù)中增減器械、敷料及時記錄，執(zhí)行者簽名。6核對方法不符合要求或未簽名或少核對一次扣2分6.執(zhí)行手術(shù)標本送檢程序，交接核對簽字無誤，準確及時送檢標本。2現(xiàn)場查看，檢查標本登記本，一例不符

8、合要求扣1分，未及時送檢全扣醫(yī)院感染 控制（40分）1有醫(yī)院預防感染相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范并落實。3查看資料，提問護士，缺一項扣0.5分2.手術(shù)室的工作區(qū)域，每日清潔消毒一次，平面整潔；手術(shù)完畢、連臺手術(shù)之間應進行清潔消毒。被血液、體液污染的區(qū)域要及時消毒清潔；潔凈手術(shù)室須達到自凈要求后方可連臺手術(shù)。3現(xiàn)場查看，提問護士，未達要求扣13分3.無菌物品質(zhì)量可靠，無過期物品，包裝材料符合GB/T19633的要求，消毒、滅菌合格率100%。使用中的消毒劑、滅菌劑合格率100%。6抽查無菌物品，一個包不符合要求扣1分，包裝材料不合要求扣2分；消毒劑、無菌劑不符合要求扣2分4.接觸患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒；一次性醫(yī)療器具不得重復使用。4現(xiàn)場查看，未執(zhí)行每項扣2分5.手術(shù)人員著裝符合要求，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。刷手間設(shè)施符合外科手消毒規(guī)范，有外科手清洗消毒流程圖。4現(xiàn)場查看，抽查護士洗手程序，不合要求酌情扣分6.遵守無菌技術(shù)原則，實施標準預防。5現(xiàn)場抽查護士無菌技術(shù)操作，違反原則全扣7.協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務人員的手、空氣、使用中消毒液進行監(jiān)測，有記錄，結(jié)果異常有原因分析和整改措施。潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)監(jiān)測達標，無菌手術(shù)切口感染率1.5%。3查監(jiān)測資料，缺一項扣0.5分8.按時執(zhí)行圍手術(shù)期抗生素。2查臨時醫(yī)