氣道管理與呼吸機(jī)應(yīng)用

1、氣道管理與呼吸機(jī)應(yīng)用氣道管理與呼吸機(jī)應(yīng)用“.此時(shí)必須立即在氣道中此時(shí)必須立即在氣道中放入導(dǎo)管放入導(dǎo)管打開(kāi)病人主氣道打開(kāi)病人主氣道；然后你應(yīng)當(dāng)向內(nèi)吹入氣體然后你應(yīng)當(dāng)向內(nèi)吹入氣體以使以使肺開(kāi)始復(fù)張肺開(kāi)始復(fù)張.此后，此后，心臟才能變得更加有心臟才能變得更加有力力.” -Andreas Vesalius氣道管理的目的氣道管理的目的 男性男性 41歲，因急性發(fā)作性呼吸困難歲，因急性發(fā)作性呼吸困難1小小時(shí)入院。既往有支氣管哮喘病史時(shí)入院。既往有支氣管哮喘病史40年。年。 使用各種藥物治療效果不佳，病人及家屬拒絕使使用各種藥物治療效果不佳，病人及家屬拒絕使用呼吸機(jī)用呼吸機(jī)死亡死亡 男性男性 20歲，因突發(fā)性

2、意識(shí)障礙入院。歲，因突發(fā)性意識(shí)障礙入院。CT診斷診斷“蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療中嘔吐窒蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療中嘔吐窒息，繼發(fā)息，繼發(fā)ARDS死亡死亡 女性女性 21歲，服有機(jī)磷農(nóng)藥歲，服有機(jī)磷農(nóng)藥20分鐘來(lái)診，分鐘來(lái)診，自行飲水洗胃，洗胃期間出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)自行飲水洗胃，洗胃期間出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化。改插管洗胃。因誤吸，低氧昏惡化。改插管洗胃。因誤吸，低氧昏迷迷氣道以外的氣道管理氣道以外的氣道管理 保證病人的意識(shí)狀保證病人的意識(shí)狀 使用安易醒、納絡(luò)酮等藥物對(duì)抗某些藥物的鎮(zhèn)靜作用使用安易醒、納絡(luò)酮等藥物對(duì)抗某些藥物的鎮(zhèn)靜作用 使用呼吸興奮劑防止出現(xiàn)二氧化碳麻醉作用等使用呼吸興奮劑防止出現(xiàn)二氧化碳麻醉作用等 藥

3、物輔助改善通氣藥物輔助改善通氣 茶堿藥物茶堿藥物 腎上腺素類(lèi)藥物腎上腺素類(lèi)藥物 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 物理治療物理治療 氣道濕化及霧化氣道濕化及霧化 拍背的作用拍背的作用內(nèi)容提要內(nèi)容提要 氣道管理 決策制定 開(kāi)放氣道 呼吸支持 呼吸機(jī)應(yīng)用 呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)原則原則 急診科醫(yī)生或護(hù)士都應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)各種氣道急診科醫(yī)生或護(hù)士都應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)各種氣道建立的訓(xùn)練建立的訓(xùn)練 急診科醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)熟練掌握氣道管急診科醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)熟練掌握氣道管理的原則和方法理的原則和方法 在搶救現(xiàn)場(chǎng)，操作應(yīng)當(dāng)由在現(xiàn)場(chǎng)的最熟在搶救現(xiàn)場(chǎng)，操作應(yīng)當(dāng)由在現(xiàn)場(chǎng)的最熟練的人員執(zhí)行練的人員執(zhí)行內(nèi)容提要內(nèi)容提要 氣道管理 決策制定 開(kāi)

4、放氣道開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道 呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持 呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用 呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)臨床判斷臨床判斷 病人氣道維持是否失敗病人氣道維持是否失敗 氣道通暢維持障礙是建立人工氣道的第一個(gè)指征氣道通暢維持障礙是建立人工氣道的第一個(gè)指征 病人對(duì)誤吸的保護(hù)功能是否喪失病人對(duì)誤吸的保護(hù)功能是否喪失 深昏迷病人各種反射下降可能導(dǎo)致口腔中分泌物等深昏迷病人各種反射下降可能導(dǎo)致口腔中分泌物等流入氣道流入氣道 病人通氣是否有效以及氧

5、合能力是否喪失病人通氣是否有效以及氧合能力是否喪失 各種原因的通氣不足可能需要人工通氣支持，而這各種原因的通氣不足可能需要人工通氣支持，而這種支持往往需要人工氣道的輔助種支持往往需要人工氣道的輔助 是否需要經(jīng)人工氣道進(jìn)行治療是否需要經(jīng)人工氣道進(jìn)行治療 有些特殊的治療需要通過(guò)人工氣道進(jìn)行有些特殊的治療需要通過(guò)人工氣道進(jìn)行通氣障礙通氣障礙通氣障礙通氣障礙為什么呼吸停止呼吸停止經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管成功？判斷氣道和通氣的安全性判斷氣道和通氣的安全性經(jīng)皮導(dǎo)管通氣經(jīng)皮導(dǎo)管通氣面罩通氣面罩通氣臨時(shí)導(dǎo)管臨時(shí)導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管成功？再判斷氣道可靠性再判斷氣道可靠性自主呼吸障礙自主呼吸障礙經(jīng)鼻盲插經(jīng)

6、鼻盲插成功？尚有時(shí)間進(jìn)行嘗試尚有時(shí)間進(jìn)行嘗試選擇：喉罩氣道快速序列插管光源導(dǎo)絲反向插管選擇：喉罩氣道快速序列插管光源導(dǎo)絲反向插管成功？問(wèn)題結(jié)束問(wèn)題結(jié)束有創(chuàng)氣道有創(chuàng)氣道成功？問(wèn)題結(jié)束問(wèn)題結(jié)束舌后墜人工氣道舌后墜人工氣道出血或分泌物吸引出血或分泌物吸引嘔吐物吸引嘔吐物吸引異物支氣管鏡異物支氣管鏡回到開(kāi)始成功？為什么成功？問(wèn)題結(jié)束問(wèn)題結(jié)束有創(chuàng)氣道有創(chuàng)氣道快速序列插管快速序列插管沒(méi)有異物肌肉緊張牙關(guān)緊閉沒(méi)有異物肌肉緊張牙關(guān)緊閉氣道阻塞氣道阻塞清潔氣道清潔氣道無(wú)法解除阻塞無(wú)法解除阻塞NYNYYNNYYNNYYYN回到無(wú)創(chuàng)氣道回到無(wú)創(chuàng)氣道為什么無(wú)創(chuàng)插管試插超過(guò)3分鐘無(wú)創(chuàng)插管試插超過(guò)3分鐘無(wú)創(chuàng)插管失敗無(wú)創(chuàng)插

7、管失敗創(chuàng)傷性心臟驟停創(chuàng)傷性心臟驟停面部嚴(yán)重?fù)p傷面部嚴(yán)重?fù)p傷原法性咽喉部損傷原法性咽喉部損傷經(jīng)皮穿刺機(jī)械通氣經(jīng)皮穿刺機(jī)械通氣試行經(jīng)鼻插管試行經(jīng)鼻插管成功是否允許頸部X-光是否允許頸部X-光頸部X-光頸部X-光問(wèn)題結(jié)束問(wèn)題結(jié)束環(huán)甲膜切開(kāi)環(huán)甲膜切開(kāi)緊急氣管切開(kāi)緊急氣管切開(kāi)是否需是否需有創(chuàng)氣道有創(chuàng)氣道是否需是否需有創(chuàng)氣道有創(chuàng)氣道YNYNNY內(nèi)容提要內(nèi)容提要 氣道管理氣道管理 決策制定決策制定決策制定決策制定決策制定決策制定 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道 呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持 呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用 呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊

8、評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)上氣道阻塞的主要原因上氣道阻塞的主要原因舌后墜舌后墜先天異常先天異常局部感染腫脹、膿腫局部感染腫脹、膿腫腫物腫物創(chuàng)傷創(chuàng)傷溺水溺水異物異物燒傷燒傷毒氣或煙塵吸入毒氣或煙塵吸入過(guò)敏過(guò)敏喉痙攣喉痙攣雙側(cè)聲帶麻痹雙側(cè)聲帶麻痹手法開(kāi)放氣道手法開(kāi)放氣道 壓頭抬頸法壓頭抬頸法 壓頭舉頦法壓頭舉頦法 下頜推舉法下頜推舉法 手法開(kāi)放氣道的優(yōu)點(diǎn)是可手法開(kāi)放氣道的優(yōu)點(diǎn)是可以迅速解除由于肌肉松弛以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后墜造成的上氣道和舌根后墜造成的上氣道阻塞阻塞 不足是氣道開(kāi)放不完全，不足是氣道開(kāi)放不完全，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)清除氣道內(nèi)異物清除氣道內(nèi)

9、異物徒手徒手 清醒病人（清醒病人（heimlich 法）法） 操作者站在病人身后操作者站在病人身后 一手握拳，拇指?jìng)?cè)抵住病一手握拳，拇指?jìng)?cè)抵住病人的劍下人的劍下 另一手攥住握拳手的手腕另一手攥住握拳手的手腕 有節(jié)奏地向后上方?jīng)_擊有節(jié)奏地向后上方?jīng)_擊 昏迷病人 操作者騎跨在病人髖部 兩手掌重疊抵于病人劍下 有節(jié)奏地向病人頭側(cè)沖擊氣道維持器械氣道維持器械清潔氣道所需器械清潔氣道所需器械 負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓吸引裝置 吸痰管吸痰管 吸引頭（管）吸引頭（管） Dental tip 用于吸出含固體殘?jiān)膰I用于吸出含固體殘?jiān)膰I吐物吐物 Tonsil tip 用于吸出血液或大量分泌用于吸出血液或大量分泌物物

10、吸痰管吸痰管 用于吸出積存的液體分泌物用于吸出積存的液體分泌物上述三種吸引器械應(yīng)當(dāng)成為急診科標(biāo)準(zhǔn)配備清除氣道內(nèi)異物清除氣道內(nèi)異物器械器械 預(yù)氧化預(yù)氧化 經(jīng)口吸引方法經(jīng)口吸引方法 用于可以張口、牙關(guān)松弛、有口咽氣道等的病人用于可以張口、牙關(guān)松弛、有口咽氣道等的病人 多數(shù)人認(rèn)為阻塞來(lái)自口腔多數(shù)人認(rèn)為阻塞來(lái)自口腔 可引起嘔吐、心律不齊、心率下降等不良反應(yīng)可引起嘔吐、心律不齊、心率下降等不良反應(yīng) 經(jīng)鼻吸引方法經(jīng)鼻吸引方法 有效，可吸出氣道內(nèi)的分泌物有效，可吸出氣道內(nèi)的分泌物 較多見(jiàn)的副作用是鼻粘膜的損傷較多見(jiàn)的副作用是鼻粘膜的損傷 操作時(shí)鼻孔、導(dǎo)管需要潤(rùn)滑，操作要輕柔操作時(shí)鼻孔、導(dǎo)管需要潤(rùn)滑，操作要輕

11、柔 所有操作時(shí)間不得超過(guò)所有操作時(shí)間不得超過(guò)20秒鐘秒鐘人工氣道人工氣道 口咽氣道口咽氣道 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 用于意識(shí)障礙但有有效用于意識(shí)障礙但有有效自主呼吸的病人自主呼吸的病人 主要作用是解除舌根后主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞墜導(dǎo)致的上氣道阻塞 為清除口腔中的分泌物為清除口腔中的分泌物提供條件提供條件 操作方法：操作方法： 將導(dǎo)管倒置放入口腔將導(dǎo)管倒置放入口腔 旋轉(zhuǎn)前送至咽后部旋轉(zhuǎn)前送至咽后部人工氣道人工氣道 鼻咽氣道鼻咽氣道 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 意識(shí)障礙但有有效自主呼意識(shí)障礙但有有效自主呼吸的病人吸的病人 特別特別 有抽搐和牙關(guān)緊閉的有抽搐和牙關(guān)緊閉的病人病人 主要作用是解除舌根后墜主要作

12、用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞導(dǎo)致的上氣道阻塞 為清除口腔和咽部以及氣為清除口腔和咽部以及氣道內(nèi)的分泌物提供條件道內(nèi)的分泌物提供條件 操作方法操作方法 將鼻腔及導(dǎo)管潤(rùn)滑后插入將鼻腔及導(dǎo)管潤(rùn)滑后插入氣管插管的優(yōu)越性氣管插管的優(yōu)越性 有氣囊的氣管插管可以防止發(fā)生誤吸有氣囊的氣管插管可以防止發(fā)生誤吸 可以使包括氣管、支氣管的吸引成為可可以使包括氣管、支氣管的吸引成為可能能 沒(méi)有造成胃脹氣和返流的可能沒(méi)有造成胃脹氣和返流的可能 可以保證氣道的持續(xù)開(kāi)放，避免阻塞可以保證氣道的持續(xù)開(kāi)放，避免阻塞 可以經(jīng)此提供一定的氣道內(nèi)藥物可以經(jīng)此提供一定的氣道內(nèi)藥物氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的適應(yīng)癥 機(jī)械通氣支持機(jī)械通

13、氣支持 氣道保護(hù)氣道保護(hù) 保持氣道通暢保持氣道通暢 麻醉與手術(shù)麻醉與手術(shù) 氣道吸引氣道吸引 心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 醫(yī)生心理準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備 對(duì)氣道解剖以及氣管插管理論知識(shí)的掌握程度對(duì)氣道解剖以及氣管插管理論知識(shí)的掌握程度 對(duì)病人疾病的了解程度對(duì)病人疾病的了解程度 對(duì)病人氣管插管困難性的判斷對(duì)病人氣管插管困難性的判斷 如果失敗是否有其他醫(yī)生可以協(xié)助操作如果失敗是否有其他醫(yī)生可以協(xié)助操作 患者心理準(zhǔn)備患者心理準(zhǔn)備 昏迷的病人無(wú)需做心理準(zhǔn)備昏迷的病人無(wú)需做心理準(zhǔn)備 清醒病人應(yīng)當(dāng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配清醒病人應(yīng)當(dāng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配合合 如果病人有極度的恐懼不能很好的配合

14、，應(yīng)當(dāng)采用快速序如果病人有極度的恐懼不能很好的配合，應(yīng)當(dāng)采用快速序列插管列插管氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管 物質(zhì)準(zhǔn)備物質(zhì)準(zhǔn)備 負(fù)壓吸引器和吸痰管負(fù)壓吸引器和吸痰管 連接負(fù)壓吸引裝置，并準(zhǔn)連接負(fù)壓吸引裝置，并準(zhǔn)備好三種吸引頭備好三種吸引頭 麻醉喉鏡手柄麻醉喉鏡手柄 檢查電池是否有電及燈泡檢查電池是否有電及燈泡是否安裝好是否安裝好 麻醉喉鏡葉片麻醉喉鏡葉片 根據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，根據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，根據(jù)操作者的習(xí)慣以及病根據(jù)操作者的習(xí)慣以及病人的情況選擇鏡鏟人的情況選擇鏡鏟 氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管 根據(jù)病人的性別、身高根據(jù)病人的性別、身高選擇導(dǎo)管選擇導(dǎo)管 導(dǎo)絲導(dǎo)絲 將導(dǎo)絲潤(rùn)滑后插入導(dǎo)管，將

15、導(dǎo)絲潤(rùn)滑后插入導(dǎo)管，導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭 簡(jiǎn)易呼吸器簡(jiǎn)易呼吸器 氧氣氧氣 復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)備備 各種復(fù)蘇藥物，如腎上各種復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、阿托品等腺素、阿托品等 除顫器除顫器經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管直視下插管直視下插管 插管難易程度的判斷插管難易程度的判斷 根據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)的可視程度將病人分為四級(jí)根據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)的可視程度將病人分為四級(jí) 級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門(mén)及咽腭弓級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門(mén)及咽腭弓 級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門(mén)級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門(mén) 級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂根部級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂根部 級(jí)：只能看到硬

16、腭級(jí)：只能看到硬腭另一種判斷方法是看病人頸部過(guò)伸時(shí)下頦至甲狀軟骨的距離小于三指為困難插管者經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管直視下插管直視下插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管直視下插管直視下插管 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 做好充分的急救和無(wú)創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備做好充分的急救和無(wú)創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備 徹底清除口腔中的分泌物徹底清除口腔中的分泌物 導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管的前端導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管的前端 防止損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到防止損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到 導(dǎo)管不能插入過(guò)深導(dǎo)管不能插入過(guò)深 確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)確定導(dǎo)管在氣道內(nèi) 氣囊壓力不能過(guò)大或過(guò)小氣囊壓力不能過(guò)大或過(guò)小困難氣管插管困難氣管插管 使用常規(guī)設(shè)備試驗(yàn)插管三次以上沒(méi)有

17、成功者使用常規(guī)設(shè)備試驗(yàn)插管三次以上沒(méi)有成功者 使用常規(guī)設(shè)備，試驗(yàn)插管超過(guò)分鐘仍不成使用常規(guī)設(shè)備，試驗(yàn)插管超過(guò)分鐘仍不成功者功者 有經(jīng)驗(yàn)者試驗(yàn)插管次不成功者有經(jīng)驗(yàn)者試驗(yàn)插管次不成功者原因原因喉鏡不能到喉鏡不能到達(dá)咽喉部達(dá)咽喉部看不到喉部看不到喉部 導(dǎo)管不能通導(dǎo)管不能通過(guò)過(guò)經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管其他其他 Bulard喉鏡喉鏡 適用于插管困難的病人適用于插管困難的病人 有頸椎損傷可能的病人有頸椎損傷可能的病人 不適用于開(kāi)口不適用于開(kāi)口2cm的病人的病人 操作方法操作方法 操作者左手持喉鏡。右手拇指將操作者左手持喉鏡。右手拇指將病人口稍稍打開(kāi)。順口腔的解剖病人口稍稍打開(kāi)。順口腔的解剖形狀插入喉鏡，并

18、輕輕調(diào)整方向形狀插入喉鏡，并輕輕調(diào)整方向并向前送至咽喉部。直至喉鏡的并向前送至咽喉部。直至喉鏡的手柄與地面垂直。當(dāng)看清了聲門(mén)手柄與地面垂直。當(dāng)看清了聲門(mén)結(jié)構(gòu)之后，右手將導(dǎo)管送入氣管結(jié)構(gòu)之后，右手將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)內(nèi) 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管其他其他 手指引導(dǎo)下插管手指引導(dǎo)下插管 在緊急情況，沒(méi)有喉鏡的情況在緊急情況，沒(méi)有喉鏡的情況下進(jìn)行下進(jìn)行 咽部暴露不清，而又不適合經(jīng)咽部暴露不清，而又不適合經(jīng)鼻氣管插管鼻氣管插管 操作方法操作方法 病人平臥位，頭頸部取自然狀病人平臥位，頭頸部取自然狀態(tài)態(tài) 操作者站在病人右側(cè)。左手食操作者站在病人右側(cè)。左手食指和中指成直角插入病人的口指和中指成直角插入病人的口腔

19、，延舌面前行直至觸及會(huì)厭腔，延舌面前行直至觸及會(huì)厭 將經(jīng)過(guò)潤(rùn)滑的導(dǎo)管自病人左側(cè)將經(jīng)過(guò)潤(rùn)滑的導(dǎo)管自病人左側(cè)口角和操作者兩手指中間插入。口角和操作者兩手指中間插入。操作者兩手指將導(dǎo)管壓向會(huì)厭，操作者兩手指將導(dǎo)管壓向會(huì)厭，并將導(dǎo)管送入氣管。并將導(dǎo)管送入氣管。 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管其他其他 光源導(dǎo)絲引導(dǎo)插管光源導(dǎo)絲引導(dǎo)插管 適用于使用常規(guī)方法插管比較困難的病人、適用于使用常規(guī)方法插管比較困難的病人、頭頸部損傷不易使用常規(guī)方式插管的病人以頭頸部損傷不易使用常規(guī)方式插管的病人以及已經(jīng)使用肌肉松弛劑而常規(guī)插管失敗的病及已經(jīng)使用肌肉松弛劑而常規(guī)插管失敗的病人人 頸部占位性病變或上氣道異物是使用這種方頸部占

20、位性病變或上氣道異物是使用這種方法的禁忌法的禁忌 過(guò)度肥胖的病人由于局部組織的透光度下降過(guò)度肥胖的病人由于局部組織的透光度下降也可導(dǎo)致操作失敗。也可導(dǎo)致操作失敗。操作方法操作方法在使用前首先檢查導(dǎo)絲的燈是否亮在使用前首先檢查導(dǎo)絲的燈是否亮利多卡因噴霧醉。利多卡因噴霧醉。將經(jīng)過(guò)潤(rùn)滑的光源導(dǎo)絲致于氣管插管內(nèi)。將經(jīng)過(guò)潤(rùn)滑的光源導(dǎo)絲致于氣管插管內(nèi)。使導(dǎo)絲的前端恰在導(dǎo)管的前端側(cè)孔的位使導(dǎo)絲的前端恰在導(dǎo)管的前端側(cè)孔的位置。置。氣囊上方的位置將導(dǎo)絲與導(dǎo)管一同彎成氣囊上方的位置將導(dǎo)絲與導(dǎo)管一同彎成90角。角。操作者站在病人的頭側(cè)。用紗布將病人操作者站在病人的頭側(cè)。用紗布將病人的舌拉住。另外一個(gè)辦法是用拇指伸入

21、的舌拉住。另外一個(gè)辦法是用拇指伸入病人口中，將下頜上抬，使病人張口。病人口中，將下頜上抬，使病人張口。打開(kāi)電源，將導(dǎo)管插入病人口腔。在皮打開(kāi)電源，將導(dǎo)管插入病人口腔。在皮膚表面可以看到透過(guò)的光，用以指示導(dǎo)膚表面可以看到透過(guò)的光，用以指示導(dǎo)管的位置。管的位置。調(diào)整導(dǎo)管的位置，使其在頸部中線，環(huán)調(diào)整導(dǎo)管的位置，使其在頸部中線，環(huán)狀軟骨處。保持導(dǎo)絲的位置不動(dòng)，將氣狀軟骨處。保持導(dǎo)絲的位置不動(dòng)，將氣管插管推入氣管中。管插管推入氣管中。如果前進(jìn)過(guò)程中光線消失，說(shuō)明可能導(dǎo)如果前進(jìn)過(guò)程中光線消失，說(shuō)明可能導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入食道，應(yīng)當(dāng)退出重新插入。管已經(jīng)進(jìn)入食道，應(yīng)當(dāng)退出重新插入。 快速序列插管（快速序列插管（RS

22、I）RSI被定義為同時(shí)使用神經(jīng)肌阻滯劑和有被定義為同時(shí)使用神經(jīng)肌阻滯劑和有效的鎮(zhèn)靜劑的插管方法，這使氣管插管更加容效的鎮(zhèn)靜劑的插管方法，這使氣管插管更加容易，也這是急診氣道管理的基礎(chǔ)。它可以使醫(yī)易，也這是急診氣道管理的基礎(chǔ)。它可以使醫(yī)生快速確定氣道的狀況，確定繼之而來(lái)的可能生快速確定氣道的狀況，確定繼之而來(lái)的可能并發(fā)癥。并發(fā)癥。RSI因此被認(rèn)為是一個(gè)真正的急診定因此被認(rèn)為是一個(gè)真正的急診定義。其目的是最大限度地減少誤吸的危險(xiǎn)義。其目的是最大限度地減少誤吸的危險(xiǎn)性性 快速序列插管（快速序列插管（RSI） 推論推論1：無(wú)論何時(shí)只要可能而且臨床有理由在最初的過(guò)：無(wú)論何時(shí)只要可能而且臨床有理由在最初的

23、過(guò)程中不要使用正壓通氣。如果氣管插管失敗，那么使程中不要使用正壓通氣。如果氣管插管失敗，那么使用簡(jiǎn)易呼吸器等氣囊通氣是必要的，但是，我們的目用簡(jiǎn)易呼吸器等氣囊通氣是必要的，但是，我們的目的是在無(wú)正壓通氣的情況下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這樣可的是在無(wú)正壓通氣的情況下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這樣可以最大限度地減少胃內(nèi)容物誤吸的可能性。以最大限度地減少胃內(nèi)容物誤吸的可能性。 推論推論2：保證在病人鎮(zhèn)靜或使用肌松劑前被齊所有需要：保證在病人鎮(zhèn)靜或使用肌松劑前被齊所有需要的設(shè)備。事先做好緊急氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。的設(shè)備。事先做好緊急氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。 推論推論3：準(zhǔn)備好各種可能使用的氣道，以備不測(cè)。確定：準(zhǔn)備好各種可能使用的氣

24、道，以備不測(cè)。確定任何可能需要的物品均在身邊并已經(jīng)可以工作任何可能需要的物品均在身邊并已經(jīng)可以工作 快速序列插管（快速序列插管（RSI） 操作步驟（操作步驟（5P） 準(zhǔn)備準(zhǔn)備 (P reparation) 準(zhǔn)備包括搶救設(shè)備在內(nèi)的所有物品準(zhǔn)備包括搶救設(shè)備在內(nèi)的所有物品 預(yù)氧化預(yù)氧化(P reoxygenation) 給病人吸入給病人吸入5分鐘純氧分鐘純氧 預(yù)治療預(yù)治療(P retreatment) 給與預(yù)劑量肌松劑、止痛劑，以及抗心律失常藥物給與預(yù)劑量肌松劑、止痛劑，以及抗心律失常藥物 麻醉麻醉(P aralysis) 給予快速肌肉松弛劑給予快速肌肉松弛劑 進(jìn)管進(jìn)管(P ass the tube

25、) 開(kāi)始插管開(kāi)始插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 有自主呼吸的病有自主呼吸的病人人 張口困難的病人張口困難的病人 頸部活動(dòng)受限的頸部活動(dòng)受限的病人病人 口周損傷的病人口周損傷的病人 優(yōu)點(diǎn) 較長(zhǎng)時(shí)間插管的病人耐受性好 沒(méi)有咬管以及將導(dǎo)管吐出的可能 易于口腔護(hù)理 缺點(diǎn) 鼻粘膜損傷 導(dǎo)管異位經(jīng)鼻管插管經(jīng)鼻管插管 操作方法操作方法 病人取平臥位或半坐位。病人取平臥位或半坐位。 選鼻孔選鼻孔 縮血管及潤(rùn)滑、麻醉縮血管及潤(rùn)滑、麻醉 選擇導(dǎo)管（應(yīng)當(dāng)比經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑小選擇導(dǎo)管（應(yīng)當(dāng)比經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑小0.5-1.0mm） 將導(dǎo)管與地面垂直輕輕插入將導(dǎo)管與地面垂直輕輕插入 聽(tīng)呼吸聲及觀察管壁的水霧，

26、找到氣流聲音最大的聽(tīng)呼吸聲及觀察管壁的水霧，找到氣流聲音最大的位置位置 在病人吸氣時(shí)將導(dǎo)管送入病人的氣管中在病人吸氣時(shí)將導(dǎo)管送入病人的氣管中 確定導(dǎo)管是在主氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管。確定導(dǎo)管是在主氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管。 操作方法（輔助操作）操作方法（輔助操作） 插管失敗后將導(dǎo)管向外插管失敗后將導(dǎo)管向外撤出撤出1-2cm，調(diào)整方向再，調(diào)整方向再重新操作重新操作如果導(dǎo)管多次進(jìn)入食道，可以在呼吸音剛剛消失處向外撤出1cm。然后將氣囊充氣10ml后，再行插入。如果上述方法均不能奏效，則需要借助其他方法。如可調(diào)整管頭方向的導(dǎo)管、使用直達(dá)喉鏡和送管鉗以及使用纖維支氣管鏡等方法 經(jīng)支氣管鏡氣管插管經(jīng)支氣管鏡氣管插管成功

27、率在成功率在80%以上以上不成功的主要原因是有大量出血不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造成視野不清晰或分泌物造成視野不清晰是清醒困難病人氣管插管的最好是清醒困難病人氣管插管的最好方法。但也適用于昏迷病人，特方法。但也適用于昏迷病人，特別是其他幾種插管方法均失敗、別是其他幾種插管方法均失敗、有頸椎損傷、頸部腫物、上呼吸有頸椎損傷、頸部腫物、上呼吸道感染、面部或氣道燒傷以及各道感染、面部或氣道燒傷以及各種解剖性氣管插管困難的病人種解剖性氣管插管困難的病人面部嚴(yán)重?fù)p傷、抗凝治療和有明面部嚴(yán)重?fù)p傷、抗凝治療和有明顯出血傾向的病人是禁忌癥顯出血傾向的病人是禁忌癥口腔中大量分泌物、大的活動(dòng)出口腔中大量

28、分泌物、大的活動(dòng)出血是相對(duì)禁忌癥，因?yàn)榇藭r(shí)的插血是相對(duì)禁忌癥，因?yàn)榇藭r(shí)的插管成功率會(huì)下降管成功率會(huì)下降逆行氣管插管逆行氣管插管 用于需要建立氣道而其他方法均不能使用于需要建立氣道而其他方法均不能使用或失敗時(shí)用或失敗時(shí) 下頜關(guān)節(jié)、頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直下頜關(guān)節(jié)、頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直 上氣道腫物、不穩(wěn)定性頸椎損傷上氣道腫物、不穩(wěn)定性頸椎損傷 面部損傷病人面部損傷病人 特別是有口腔、氣道損傷導(dǎo)致口腔內(nèi)出血而特別是有口腔、氣道損傷導(dǎo)致口腔內(nèi)出血而使會(huì)厭及聲門(mén)不能看到的需要建立氣道的病使會(huì)厭及聲門(mén)不能看到的需要建立氣道的病人人確定穿刺針進(jìn)入氣道后，下入導(dǎo)絲持續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲直至導(dǎo)絲在口腔或鼻腔出現(xiàn)選擇環(huán)甲膜中點(diǎn)下方，局部麻醉以

29、金屬穿刺針或留置針穿刺自口腔或鼻腔處的導(dǎo)絲置入支架導(dǎo)管拔除導(dǎo)絲拔除導(dǎo)絲延支架導(dǎo)管置入氣管插管拔出支架充氣囊與固定充氣囊與固定 高壓低容量導(dǎo)管高壓低容量導(dǎo)管 低壓高容量導(dǎo)管低壓高容量導(dǎo)管 保證氣體不泄漏保證氣體不泄漏 保證局部組織受壓程度保證局部組織受壓程度最小最小 壓力表測(cè)定壓力表測(cè)定 最小漏氣量法最小漏氣量法判斷導(dǎo)管位置判斷導(dǎo)管位置 判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入氣道判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入氣道 通氣時(shí)身體起伏的位置通氣時(shí)身體起伏的位置 插管內(nèi)吸引物的性狀插管內(nèi)吸引物的性狀 呼出氣二氧化碳呼出氣二氧化碳 判斷導(dǎo)管位置是否合適判斷導(dǎo)管位置是否合適 深度深度 聽(tīng)診聽(tīng)診 胸片胸片充氣囊與固定充氣囊與固定更換氣管插管更換

30、氣管插管 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的氣囊破裂，則需要更換另外發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的氣囊破裂，則需要更換另外一根導(dǎo)管。此時(shí)可以使用一個(gè)細(xì)管作為一根導(dǎo)管。此時(shí)可以使用一個(gè)細(xì)管作為支架導(dǎo)管經(jīng)已經(jīng)插入的氣管插管放入氣支架導(dǎo)管經(jīng)已經(jīng)插入的氣管插管放入氣道，拔除氣管插管。再經(jīng)支架導(dǎo)管放入道，拔除氣管插管。再經(jīng)支架導(dǎo)管放入新的氣管插管。這個(gè)支架導(dǎo)管可以是專(zhuān)新的氣管插管。這個(gè)支架導(dǎo)管可以是專(zhuān)有的導(dǎo)管，也可以是替代品，如胃管。有的導(dǎo)管，也可以是替代品，如胃管。但專(zhuān)有的支架導(dǎo)管有一定的管徑和硬度，但專(zhuān)有的支架導(dǎo)管有一定的管徑和硬度，可以防止在插管過(guò)程中支架打折或移位可以防止在插管過(guò)程中支架打折或移位 臨時(shí)人工氣道臨時(shí)人工氣道 用于緊急人工氣

31、道建立用于緊急人工氣道建立 操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單 通過(guò)阻塞食道或咽部實(shí)現(xiàn)外接和肺的通氣通過(guò)阻塞食道或咽部實(shí)現(xiàn)外接和肺的通氣 不可靠不可靠 受身高和年齡限制、保留時(shí)間短受身高和年齡限制、保留時(shí)間短 包括包括食道充填氣道（食道充填氣道（EOA）、食道胃管氣道）、食道胃管氣道（EGTA）、喉罩（、喉罩（LMA）、食道氣管聯(lián)合氣）、食道氣管聯(lián)合氣道（道（ETC） EOA和和EGTA 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 快速、簡(jiǎn)便快速、簡(jiǎn)便 不需移動(dòng)頸部不需移動(dòng)頸部 不足不足 易漏氣而導(dǎo)致通氣易漏氣而導(dǎo)致通氣不足不足 禁忌征禁忌征 口咽部出血、大量口咽部出血、大量分泌物分泌物 清醒病人清醒病人 16歲的病人歲的病人 食道損傷食道損傷

32、 最長(zhǎng)使用時(shí)間不得超最長(zhǎng)使用時(shí)間不得超過(guò)過(guò)2小時(shí)小時(shí)病人取平臥位，頸部保持自然姿勢(shì)。操作者一只手將病人下頜向上、前抬起，同時(shí)將氣道插入病人口中管頭的方向向咽后下方插入。導(dǎo)管將進(jìn)入食道，直至面罩觸及病人的面部氣囊應(yīng)當(dāng)位于氣管分叉的下方確定位置后，將氣囊充氣2025ml。將面罩緊扣在病人面部，使其裙邊不漏氣。連接簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行正壓通氣。聽(tīng)診雙肺呼吸音確定氣道通常環(huán)甲膜切開(kāi)環(huán)甲膜切開(kāi) 在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的膜性結(jié)構(gòu)進(jìn)行在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的膜性結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿刺或切開(kāi)穿刺或切開(kāi) 此處解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，血運(yùn)少，操作損傷小。此處解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，血運(yùn)少，操作損傷小。由解剖結(jié)構(gòu)決定的優(yōu)勢(shì)位置較淺位置較淺在環(huán)甲膜上沒(méi)有重要結(jié)構(gòu)在環(huán)甲膜上沒(méi)有重要結(jié)構(gòu)有明確的解剖標(biāo)記在體表容易確認(rèn)有明確的解剖標(biāo)記在體表容易確認(rèn)損傷食道的可能性小損傷食道的可能性小更加遠(yuǎn)離縱隔、胸膜尖更加遠(yuǎn)離縱隔、胸膜尖 其他優(yōu)勢(shì)操作快捷、簡(jiǎn)單、安全操作快捷、簡(jiǎn)單、安全不需在手術(shù)室中進(jìn)行不需在手術(shù)室中進(jìn)行不需要頸部過(guò)伸不需要頸部過(guò)伸結(jié)痂小結(jié)痂小近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少可由非急診科醫(yī)生操作可由非急診科醫(yī)生操作需要設(shè)備少需要設(shè)備少 環(huán)甲膜切開(kāi)環(huán)甲膜切開(kāi)環(huán)甲膜切開(kāi) 適應(yīng)征適應(yīng)征 需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，氣管插管保留超過(guò)需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，氣管插管保留超過(guò)2周者周者 已行氣管插管但不能順利吸除氣管內(nèi)分