子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷

1、子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ)子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ) 子宮內(nèi)膜病變是婦科常見病之一。其臨床表現(xiàn)相似，聲像圖表現(xiàn)又常缺乏特異性，即同一種疾病可出現(xiàn)不同的聲像圖改變，不同疾病又可呈現(xiàn)相似的聲像圖表現(xiàn)。因此，提高對子宮內(nèi)膜病變的鑒別能力是婦科超聲檢查待解決的問題之一。 觀察子宮內(nèi)膜病變應(yīng)選擇子宮內(nèi)膜增殖早期或陰道停止出血后的天內(nèi)，可見子宮內(nèi)膜為正常的三線征。正常子宮內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)與聲像圖表現(xiàn): 子宮內(nèi)膜由被覆上皮、腺體及間質(zhì)組成，分功能層和基底層。功能層占內(nèi)膜層的2/3，隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化；基底層直接與肌層相連，占內(nèi)膜層的1/3，無周期性變化；正常情況下，基底層腺體可以長入肌層內(nèi)，

2、但一般不超過2mm。 在子宮內(nèi)膜增殖早期57天，聲像圖表現(xiàn)為線狀強回聲，厚度約2mm-4mm；增殖中期810天內(nèi)膜回聲增厚，呈三線征或均質(zhì)型中等回聲；增殖晚期1114天內(nèi)膜逐漸增厚，厚徑約10mm，大約在排卵后48小時之內(nèi)，功能層子宮內(nèi)膜由低回聲轉(zhuǎn)變成強回聲，三線征逐漸消失；分泌晚期有時可在強回聲內(nèi)膜與宮壁肌層回聲之間有低回聲暈，內(nèi)膜回聲進一步增加，呈橢圓形或蝌蚪形；月經(jīng)期宮腔回聲由不均質(zhì)低回聲至線狀強回聲。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜呈線狀中等回聲，厚度小于3mm。 正常三線征模糊,內(nèi)膜開始增厚回聲增強(從兩邊開始),說明即將排卵（用藥期間除外），這只是暗示不是診斷。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血的監(jiān)測 對絕經(jīng)后

3、婦女出現(xiàn)陰道出血的監(jiān)測中，陰道超聲對子宮內(nèi)膜的檢查有一定的意義。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度4mm時發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率極低，當(dāng)5mm時發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機會增加，可行診斷性刮宮以明確診斷。 子宮內(nèi)膜的涌動是子宮平滑肌收縮的體現(xiàn)。從增殖早期到增殖晚期，內(nèi)膜的涌動逐漸增強，分泌期后逐漸減弱。在月經(jīng)期，子宮收縮從宮底開始向?qū)m頸運動，從卵泡期到月經(jīng)中期內(nèi)膜的運動則自宮頸到宮底。 子宮內(nèi)膜的供養(yǎng)血管為螺旋動脈：呈樹枝狀分布。子宮螺旋動脈的血流狀態(tài)與月經(jīng)周期、妊娠狀態(tài)及體內(nèi)雌孕激素水平密切相關(guān)1。正常生育年齡非妊娠期子宮螺旋動脈血流頻譜呈低速、低阻血流，左右，且隨月經(jīng)周期發(fā)生顯著改變。從增殖期到分泌期血流信號及血流阻力

4、略有增加。在子宮內(nèi)膜增殖早期，血管細(xì)小、管壁薄、彎曲度低，血管收縮力弱；子宮內(nèi)膜也較薄，子宮內(nèi)膜對螺旋動脈產(chǎn)生的外在壓力??；故螺旋動脈的RI、PI及S/D測值相對較低（RI：0.480.07，PI：0.680.1，S/D：1.880.18）。隨著雌激素水平的上升，螺旋動脈與子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體同步增生，螺旋動脈逐漸變粗，血管收縮力逐漸增強。在分泌晚期，螺旋動脈管壁平滑肌增厚，使血管收縮力進一步加強；同期子宮內(nèi)膜增厚、水腫，對螺旋動脈產(chǎn)生的外在壓力增大；螺旋動脈的RI、PI及S/D值相對較高（RI： 0.540.04，PI：0.860.09，S/D：2.220.18）2。 二、上皮性腫瘤和相關(guān)性病

5、變（一）子宮內(nèi)膜增生過長：子宮內(nèi)膜增生過長是一組上皮源性、增生性病變，其組織學(xué)形態(tài)介于正常增殖期子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜高分化腺癌之間，伴有不典型增生者被視為癌前病變。任何造成雌激素水平絕對或相對增高的病變均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生癥。發(fā)病的平均年齡41.58.1歲。超聲檢查的時間：超聲檢查的時間：于月經(jīng)后或子宮出血停止后3 天內(nèi)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。測量子宮三徑及子宮內(nèi)膜厚徑；在子宮內(nèi)膜回聲的內(nèi)側(cè)緣、即內(nèi)膜的基底層測量子宮螺旋動脈的阻力指數(shù)（RI）0.5。聲像圖表現(xiàn)：聲像圖表現(xiàn)：先詢問月經(jīng)時間、子宮大小及形態(tài) 如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛟龃蟆?、子宮內(nèi)膜cm考慮內(nèi)膜病變，mm），顯

6、著的彌漫性增厚可呈球形，局灶性增厚可呈息肉樣或“水滴狀”強光團。內(nèi)膜回聲可均勻增強，也可不均勻并伴有小的囊腔，動態(tài)觀察可見內(nèi)膜涌動征象。出血期子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)模糊不清。、彩色多普勒血流顯像 增厚的內(nèi)膜中血流信號可增多，螺旋動脈的血流阻力增加，常接近或高于正常育齡婦女分泌晚期螺旋動脈的測值（RI: 0.560.08）。螺旋動脈RI值的持續(xù)增高是子宮內(nèi)膜增生過長的血流動力學(xué)特點。、診斷與鑒別子宮內(nèi)膜增生過長多見于圍絕經(jīng)期婦女；子宮內(nèi)膜增厚伴點狀血流及內(nèi)膜涌動征象，一般考慮子宮內(nèi)膜增生過長。值得注意的是子宮內(nèi)膜增生過長是介于正常子宮內(nèi)膜和高分化子宮內(nèi)膜腺癌之間的病變，當(dāng)病變部分癌變時，超聲檢查不易鑒別,

7、超聲提示為子宮內(nèi)膜增厚考慮內(nèi)膜樣病變。5、子宮內(nèi)膜增生過長為什么有的刮宮術(shù)后，會再次復(fù)發(fā)，因刮宮刮去的只是表層，而螺旋動脈及內(nèi)膜肌層很難去除。宮腔鏡可以將肌層全切除。（二）子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌是子宮內(nèi)膜原發(fā)的、上皮性惡性腫瘤。超聲表現(xiàn)、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛟龃?。、宮腔回聲的變化子宮內(nèi)膜癌可占據(jù)子宮腔的一部分，也可充滿子宮腔；宮腔回聲可呈彌漫性增厚，也可為局限性增厚或呈息肉樣，還可與正常子宮內(nèi)膜回聲無明顯差異；可呈低回聲，也可為不均質(zhì)回聲。mm），mm）。型內(nèi)膜癌和型內(nèi)膜癌宮腔回聲厚徑無明顯差異，高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌宮腔回聲厚徑（22.010.8 mm）m

8、m）。4、彩色多普勒血流顯像 與正常子宮內(nèi)膜增殖早期血流相比，子宮內(nèi)膜癌可表現(xiàn)為血流信號豐富，呈富血供型，也可表現(xiàn)為血流信號稀少，呈少血供型。富血供型可表現(xiàn)為高速低阻動脈血流；當(dāng)子宮內(nèi)膜增生過長與內(nèi)膜癌并存時，可表現(xiàn)為低阻動脈血流與高阻動脈血流同時存在。5、診斷依據(jù) 異常子宮出血伴有宮腔回聲明顯增厚、特別是無生育史者；宮腔回聲增厚伴有低阻動脈血流或低阻和高阻動脈血流同時存在；宮腔回聲增厚，RI0.5,診刮病理為不典型增生；以及超聲檢查提示子宮內(nèi)膜息肉，診刮病理為不典型增生者均高度提示子宮內(nèi)膜癌的可能。6、漏診與誤診 宮腔回聲厚徑未見明顯異常、子宮內(nèi)膜癌合并巨大宮壁病變、合并內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤

9、，長期內(nèi)膜增生過長的，易造成超聲檢查漏診、誤診。（三）子宮內(nèi)膜息肉： 子宮內(nèi)膜息肉的病理特點為間質(zhì)纖維化，內(nèi)有粗大的供養(yǎng)動脈。子宮內(nèi)膜息肉藥物治療無效。 超聲檢查的時間：于月經(jīng)后或子宮出血停止后3 天內(nèi)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)：、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛏源蟆?、宮腔回聲的變化典型的子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜有清楚的分界線，通常為回聲較強的舌形或類圓形結(jié)節(jié)，大小不一，位置以宮腔內(nèi)居多，也可在宮頸內(nèi)外口處。若息肉阻塞宮頸口可造成宮腔內(nèi)分泌物滯留，息肉周邊出現(xiàn)液性暗區(qū)。 、彩色多普勒血流顯像病變內(nèi)有粗大的血管穿入，血流阻力也較螺旋動脈高，測值接近子

10、宮放射 動脈，RI可達0.6。當(dāng)息肉伴有較嚴(yán)重的炎癥時，動脈血流的阻力可降低，RI0.6，甚至更低。 、癌變非功能性內(nèi)膜息肉及部分腺肌瘤樣息肉內(nèi)的腺體僅對雌激素有反應(yīng)，其腺體呈增生過長樣，故癌變的幾率較高。、診斷與鑒別當(dāng)宮腔內(nèi)見回聲較強的結(jié)節(jié)樣病變伴粗大的穿入性血流信號，一般考慮子宮內(nèi)膜息肉；但其與子宮內(nèi)膜息肉癌變聲像圖表現(xiàn)相似，如診斷性刮宮為子宮內(nèi)膜不典型增生，則不能除外息肉癌變。三、間葉性腫瘤間葉性腫瘤包括平滑肌腫瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)和相關(guān)性腫瘤及其它間葉性腫瘤。四、其它因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜病變（一）子宮內(nèi)膜炎： 急性炎癥常見于產(chǎn)后、人流術(shù)后或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)后，致病菌經(jīng)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面或胎盤附著面入侵。

11、急性炎癥治療不當(dāng)可轉(zhuǎn)為慢性炎癥，部分病例可合并宮腔粘連。急性炎癥聲像圖表現(xiàn)為子宮略增大，子宮內(nèi)膜因水腫而增厚。子宮內(nèi)膜 慢性炎癥聲像圖表現(xiàn)常缺乏特異性，合并宮腔粘連時可呈現(xiàn)相應(yīng)的聲像圖表現(xiàn)。 （二）宮腔粘連：各種原因引發(fā)的子宮內(nèi)膜基底層受損及炎癥均可導(dǎo)致子宮腔粘連，部分病例合并宮腔積液。臨床特點為閉經(jīng)、月經(jīng)減少、不孕及痛經(jīng)等。超聲檢查：超聲檢查：當(dāng)宮腔粘連合并積血或積液時，超聲檢查可以看到宮腔內(nèi)有單個或多個液性暗區(qū)；中央型宮腔閉合性粘連或周圍型粘連在二維聲像圖上僅可顯示子宮腔回聲薄或無異常改變，往往不能明確診斷。超聲和宮腔鏡聯(lián)合檢查：超聲和宮腔鏡聯(lián)合檢查：宮腔鏡檢查可直視子宮腔有無粘連，但看不

12、到粘連水平以上子宮腔內(nèi)的情況。經(jīng)宮腔鏡向?qū)m內(nèi)注入膨?qū)m液時，聲像圖顯示粘連水平以上無液體灌注；如為輕度膜性或纖維性粘連，聲像圖顯示粘連部有帶狀或不規(guī)則粘連組織回聲。宮腔聲學(xué)造影檢查亦是檢查宮腔粘連的較佳方法。 （三）與妊娠相關(guān)的病變：胚胎殘留：人流、中期引產(chǎn)或正常分娩后，部分胚胎殘留宮腔。聲像圖表現(xiàn)：子宮增大，子宮腔內(nèi)或壁內(nèi)可見團塊狀中強回聲伴血流信號增多。（四） 子宮腔積液或積膿 宮腔炎性積液時宮腔呈形態(tài)規(guī)則的低回聲，而子宮內(nèi)膜癌多為不規(guī)則的低回聲。正常的宮頸凹內(nèi)可見低回聲區(qū)（分泌物），一般隨著排卵的出現(xiàn)，可以消失。 五、診斷分析 子宮內(nèi)膜增生過長多見于圍絕經(jīng)期婦女，子宮內(nèi)膜癌多見于年齡較大的

13、非生育期婦女。子宮內(nèi)膜增厚伴點狀血流及內(nèi)膜涌動征象，一般考慮子宮內(nèi)膜增生過長；值得注意的是子宮內(nèi)膜增生過長是介于正常子宮內(nèi)膜和高分化子宮內(nèi)膜癌之間的病變，當(dāng)病變部分癌變時，超聲檢查不易鑒別。當(dāng)宮腔內(nèi)見回聲較強的結(jié)節(jié)樣病變伴粗大的穿入性血流信號，一般考慮子宮內(nèi)膜息肉；但其與子宮內(nèi)膜息肉癌變聲像圖表現(xiàn)相似，如診斷性刮宮為子宮內(nèi)膜不典型增生，則不能除外息肉癌變。子宮內(nèi)膜癌有時探不到典型的低阻動脈血流；內(nèi)膜癌推進式浸潤，病灶邊緣清楚，類似內(nèi)膜增生過長，應(yīng)注意內(nèi)膜有無涌動及肌層血流。如內(nèi)膜涌動消失、肌層血流信號增多，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌。盆腔包塊伴有經(jīng)期延長、絕經(jīng)后陰道出血、子宮內(nèi)膜增生等，應(yīng)考慮卵巢性索間

14、質(zhì)腫瘤導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚。（六）宮內(nèi)節(jié)育器 (1).(1).超聲圖像：超聲圖像：宮內(nèi)節(jié)育器由于制作材料及形態(tài)不同，聲像表現(xiàn)不同，金屬材料表現(xiàn)為強回聲，非金屬表現(xiàn)為中等強度回聲，為增加觀察效果，在非金屬節(jié)育器上符以銅絲。圓形金屬環(huán)表現(xiàn)為環(huán)狀、點狀、兩點狀強回聲，T型節(jié)育器表現(xiàn)為條狀強回聲及條狀中強回聲等。 (2).(2).正常位置節(jié)育器圖像：正常位置節(jié)育器圖像：既往應(yīng)用的X線檢查方法不能判斷宮內(nèi)節(jié)育器與子宮的確切關(guān)系，目前已為超聲檢查所取代。正常位置節(jié)育器的上緣距宮底距離不大于2cm ,現(xiàn)在高清晰超聲能清晰顯示子宮內(nèi)膜及育宮腔，節(jié)育器在腔內(nèi)位置更好判斷，正常位置節(jié)育器的上緣應(yīng)達宮腔底部。 (3)

15、.(3).異常位置宮內(nèi)節(jié)育器圖像：異常位置宮內(nèi)節(jié)育器圖像：宮內(nèi)節(jié)育器下移，可下移至宮腔中段、宮腔下段及頸管內(nèi)，聲像的顯著表現(xiàn)為節(jié)育器最高點遠(yuǎn)離宮腔底部，當(dāng)合并妊娠時在孕囊外可探及下移的節(jié)育器。 宮內(nèi)節(jié)育器斷裂，可發(fā)生于環(huán)形節(jié)育器，使其失去環(huán)狀結(jié)構(gòu)而呈長條狀回聲，亦發(fā)生于取環(huán)困難發(fā)生的斷裂，取出部分后而殘留部分為較短的強回聲。 10.流產(chǎn)術(shù)后 (1).完全流產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后宮腔僅呈現(xiàn)細(xì)條狀中強回聲。 (2).不全流產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留組織蛻膜或胎盤呈塊塊中強回聲。不論流產(chǎn)時間長短，殘留物內(nèi)有血流說明它與子宮有連結(jié)，必須清宮。 (3). 流產(chǎn)術(shù)失敗，人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后

16、宮腔仍有完整孕囊或胚胎繼續(xù)存活發(fā)育。 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜侵犯肌層，使子宮大小、形態(tài)、宮壁回聲等均發(fā)生改變。 (1).子宮不同程度增大，多數(shù)宮體形態(tài)飽滿，約在2個月孕大范圍內(nèi)，極少超過3個月孕大子宮。 (2).子宮外形 子宮外部形態(tài)不同，多數(shù)飽滿規(guī)則，但因病灶部位及程度不同，有的合并肌瘤存在，而使子宮外形不規(guī)則，形態(tài)種種。 (3). 肌壁間回聲 肌壁回聲不均，回聲增強，表現(xiàn)多樣化。呈彌散狀、點狀、斑片狀強回聲，光點粗大；部分患者宮壁見到多個黃豆粒大低回聲；合并肌瘤時見肌核假膜回聲；部分患者病灶發(fā)生于一側(cè)宮壁時，則病灶部位宮壁增厚，使宮腔位置偏移。 (4).彩色超聲檢查時，肌壁間病灶處呈星點狀彩色圖像，較正常宮壁豐富，其多普勒頻譜為低速低阻力型，能量圖顯示更好。 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥聲像有以下幾類。 (1).囊腫型 囊內(nèi)呈無回聲的液性暗區(qū)，多孤立存在，有時僅據(jù)聲像難與單純性囊腫鑒別。 (2).多囊型 包塊外形不規(guī)則，其內(nèi)見隔反射，分成幾個大小不等的囊腔，各囊腔內(nèi)回聲不一致。 (3).均勻點狀型 囊壁較厚，仔細(xì)觀察囊壁為結(jié)節(jié)狀或粗糙像，囊內(nèi)布