特殊藥物的生物等效性評(píng)價(jià)

1、發(fā)布日期20130108欄化藥藥物評(píng)價(jià) 綜合評(píng)價(jià)目標(biāo)特殊藥物的生物等效性評(píng)價(jià)題作楊勁1張玉琥者部化藥藥學(xué)二部門正1、引言文為指導(dǎo)藥品研發(fā)，世界多國醫(yī)藥監(jiān)管當(dāng)局均制定內(nèi)了相應(yīng)的指導(dǎo)原則，這些指導(dǎo)原則是對(duì)藥品研發(fā)過程中共性問容 題的解答。生物利用度和生物等效性指導(dǎo)原則是這些原則中的重要一類，是評(píng)價(jià)制劑是否具有可替換性的重要評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。按 照優(yōu)選順序，F(xiàn)DA將評(píng)價(jià)指標(biāo)按如下分類川：藥代動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)Pharmacokineticendpoint藥效動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)Pharmacodynamicendpoint臨床終點(diǎn)指標(biāo)Clinical endpoint體夕卜終點(diǎn)指標(biāo) In vitro endpoint

2、其中，藥代動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)最為常用，目前通用 的評(píng)價(jià)方法是置信區(qū)間法，當(dāng)主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后 幾何均值比的90嘴信區(qū)間（90%C）在80-125%時(shí)，受試制 劑吸收的速度和程度與參比制劑相當(dāng)，視為生物等效。藥代動(dòng) 力學(xué)參數(shù)采用非房室矩方法計(jì)算。單劑量給藥時(shí)，這些評(píng)價(jià)參 數(shù)一般包括AUCt、AUC- s）、Cma. Tmax,可以額外報(bào)告終端消除 速率常數(shù)入z和t2 ；在穩(wěn)態(tài)下測(cè)定常釋制劑生物等效性的試驗(yàn) 中，這些參數(shù)包括AUC-小Gax,ss和Tmax,ss 。但是，上述指導(dǎo)原則并不能適用于所有藥物，例 如前藥、內(nèi)源性藥物、高變異藥物、窄治療窗藥物等。這些特 殊藥物的生物等效性評(píng)價(jià)，在檢

3、測(cè)對(duì)象、試驗(yàn)設(shè)計(jì)（包括劑量 選擇）、試驗(yàn)控制、評(píng)價(jià)指標(biāo)等的選擇上，各自存在特殊性， 各國監(jiān)管當(dāng)局已在研究和審評(píng)實(shí)踐后形成了相應(yīng)的指導(dǎo)原則， 而且有些還處在不斷更新完善之中。本文對(duì)當(dāng)前的進(jìn)展詳述如 下：2、特殊藥物的生物等效性研究2.1 藥物代謝物具有生物活性原則上，評(píng)價(jià)生物等效性應(yīng)該基于母體化合物的測(cè)得濃度，因?yàn)橄鄬?duì)代謝物的Cmax而言，母體化合物的Cmax對(duì)檢 測(cè)劑型間吸收速率的差異通常更敏感2,3。但是，當(dāng)藥物的代謝 物具有生物活性時(shí)，以下情況代謝物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)也需要 監(jiān)測(cè)3 ：1）母體藥物在生物基質(zhì)中的濃度過低，無法被準(zhǔn) 確測(cè)定時(shí)，例如前體藥物的吸收。此種情形下，生物等效性的 評(píng)估以

4、代謝物的濃度數(shù)據(jù)為依據(jù)，即受試藥物和參比藥物的代 謝物的AUCt、Cmax幾何均數(shù)比的90%CI應(yīng)在80-125陰。這可 能是用代謝物的濃度數(shù)據(jù)來確定生物等效性的唯一一種情況。 如坎地沙坦酯片4,5、阿司匹林、嗎替麥考酚酯的生物等效性研 究。2）藥物的活性代謝物經(jīng)由胃壁代謝或者其他體循 環(huán)前代謝所形成，對(duì)藥物的臨床安全性和有效性有顯著影響 時(shí)。如維拉帕米、地氯雷他定、洛沙坦6等。此時(shí)建議同時(shí)測(cè) 定母體和代謝物的濃度。與前體藥物不同，此種情況下，代謝 物的濃度數(shù)據(jù)僅作為參考，生物等效性的評(píng)估依據(jù)依然為母體 藥物的濃度數(shù)據(jù)，并計(jì)算置信區(qū)間。2.2 內(nèi)源性藥物內(nèi)源性藥物（如氨基酸、蛋白、脂類、激素等

5、） 的生物等效性評(píng)價(jià)需要注意的問題較多，某些問題仍存在爭(zhēng)議 并亟待解決。2.2.1 基線校正對(duì)于內(nèi)源性藥物，由于體內(nèi)存在一個(gè)基底值，進(jìn) 行生物等效性時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行基線校正，以糾正本底水平引起 的偏差。具體的校正方法，視藥物不同而不同。給藥后，如果 藥物的濃度水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基底值，可以不需要基線校正，但這 種情況比較少。一般的校正方法為，在給藥前測(cè)定該物質(zhì)的初始 濃度，在給藥后再測(cè)定該物質(zhì)的濃度，計(jì)算兩者之差，即為藥 物產(chǎn)生的凈濃度。以校正后的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)為基礎(chǔ)，計(jì)算兩 種制劑的幾何均值比，并計(jì)算 90建信區(qū)間。初始濃度通常取 給藥前空白樣品濃度。如左甲狀腺素鈉7 ,以給藥后的實(shí)測(cè)濃 度值減去給

6、藥前0h、0.25h、0.5h的藥物濃度均值作為真實(shí)值。 具有晝夜節(jié)律特點(diǎn)的內(nèi)源性藥物，如激素類藥物，可以采用點(diǎn) 對(duì)點(diǎn)的校正。即在與給藥后相同的采血時(shí)間點(diǎn)上，對(duì)服藥前藥 物的基線水平予以測(cè)定，以給藥前后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的濃度差作為 藥物產(chǎn)生的凈濃度。以上兩種濃度校正容易出現(xiàn)的問題是過度校正， 即出現(xiàn)負(fù)值。出現(xiàn)負(fù)值的原因有兩個(gè)8 :基線變化本身較大; 外源性類似物的給藥可能會(huì)影響內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生水平，導(dǎo) 致服藥后基線降低。歐盟生物等效性指導(dǎo)原則9指出，基線校 正還可以用每一個(gè)給藥后的 AU8別減去與之對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)水平 的AUC采用基線校正的AUCffi行生物利用度計(jì)算，可以減少 因血藥濃度的基線過度校正

7、產(chǎn)生負(fù)值所帶來的較大誤差。如藥 物輔酶Q10軟膠囊的人體藥代動(dòng)力學(xué)及相對(duì)生物利用度研究 10,該文獻(xiàn)同時(shí)采用了血藥濃度基線校正和 AUCS線校正的方 法來評(píng)價(jià)輔酶Q10軟膠囊的相對(duì)生物利用度。在進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)前，應(yīng)事先規(guī)定基線校正 的方法。對(duì)于缺乏文獻(xiàn)報(bào)道參考的，建議預(yù)試驗(yàn)時(shí)至少采用兩 種校正方法，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論，并從中優(yōu)選 8。目前已 逐漸認(rèn)識(shí)到基線校正的局限性，可采用的方法是在統(tǒng)計(jì)模型 中，將相關(guān)的基線協(xié)變量納入模型，提供能夠比較的生物利用 度的精確估計(jì)。雖然它目前不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的方法，驗(yàn)證也還需 要證明，但已經(jīng)引起廣泛關(guān)注8。2.2.2 給藥方案設(shè)計(jì)特殊藥物的生物等效性試驗(yàn)時(shí)，劑

8、量以及給 藥次數(shù)應(yīng)該結(jié)合藥物的本底水平、檢測(cè)能力、變異水平等，綜 合考慮。以耐受性良好為前提，可以多劑量給藥或單次給藥超 過臨床治療劑量9。單次給藥劑量超過臨床用量的，以左甲狀 腺素鈉為例，左甲狀腺素鈉是一種內(nèi)源性物質(zhì)，其本底水平高, 而且低劑量給藥時(shí)，變異比高劑量給藥時(shí)要大，F(xiàn)DAJ旨導(dǎo)原則11指出單劑量的生物等效性評(píng)價(jià)時(shí)，為避免本底干擾以及高變 異，給藥劑量應(yīng)為600 w g （用法用量）。2.2.3 飲食和環(huán)境條件的標(biāo)準(zhǔn)化飲食和環(huán)境條件的標(biāo)準(zhǔn)化在生物等效性評(píng)價(jià)中是 常規(guī)方法。對(duì)于內(nèi)源性物質(zhì)的生物等效性判斷來說，試驗(yàn)過程 中受試者的飲食攝入、身體損耗的變化以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定更為 重要8。為了

9、最大程度的減少非藥源性物質(zhì)對(duì)測(cè)定的影響，應(yīng) 統(tǒng)一并標(biāo)準(zhǔn)化飲食，包括飲食量和飲食時(shí)間的統(tǒng)一，如輔酶 Q1012。氯化鉀緩釋膠囊的生物等效性研究是環(huán)境條件標(biāo) 準(zhǔn)化原則的典型范例13。每個(gè)試驗(yàn)周期包括飲食平衡期（4天）、 基線期（2天）以及給藥期（2天），整個(gè)試驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是 受試者給予標(biāo)準(zhǔn)化飲食，其中鉀含量、鈉含量、熱量以及飲水 量均控制并可知，除此之外，應(yīng)保證受試者處在氣候可控的環(huán) 境中，盡量保證處在室內(nèi)，并限制活動(dòng)，避免過多出汗導(dǎo)致的 鉀流失；給藥后，受試者應(yīng)保持直立體位至少 3小時(shí)。另一個(gè)例子是葉酸的生物等效性研究。葉酸的血 藥濃度水平也受飲食的影響。由于食物中廣泛含有葉酸，必須 盡量標(biāo)準(zhǔn)化

10、葉酸的攝入。另外，由于個(gè)體差異，每個(gè)人體內(nèi)葉 酸含量不盡相等。在葉酸的生物利用度研究過程中，不僅要檢 測(cè)體內(nèi)葉酸的本底濃度，還需要采取葉酸預(yù)飽和的方法，預(yù)先 給予每個(gè)受試者37天葉酸（5mg/天，飽和劑量），以便每個(gè)受 試者體內(nèi)的本底相近。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，預(yù)飽和給藥后停藥2天,葉酸在體內(nèi)即可迅速清除至本底2.2.4 消除或抑制內(nèi)源性物質(zhì)的分泌消除或者抑制內(nèi)源性物質(zhì)的分泌，是評(píng)價(jià)其生物 等效性最直接的方法，這種方法可以直接降低基線水平對(duì)外源 性藥物的影響。例如重組人生長(zhǎng)激素制劑的生物等效性研究14中，皮下注射藥物前2h開始持續(xù)輸入生長(zhǎng)抑素，以抑制內(nèi)源 性激素的分泌，輸液速率為120p gh-1,并

11、持續(xù)到給藥后24h 通過抑制人體生長(zhǎng)激素的分泌，可以使結(jié)果更真實(shí)地反映試驗(yàn) 藥物的藥動(dòng)學(xué)特征?？傊?，由于受體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、反饋和體外影響因素較 多，內(nèi)源性藥物的血藥濃度變化比較復(fù)雜，其生物等效性的研 究一直是國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。2.3 局部作用藥物局部作用藥物，與通過全身血液循環(huán)起效的藥物（圖1）不同,未經(jīng)血液循環(huán)，即可在作用部位起效，如皮膚外用藥，對(duì)于此 類藥物，血藥濃度不一定能反映藥效活性，見圖2。而且，如果藥物同時(shí)存在全身吸收，進(jìn)入血液循環(huán)的比例增加，可能意 味著作用于起效部位的藥物會(huì)減少，藥效降低。I ITt i r圖 1、Systemic acting drugsDuse圖 2、Locall

12、y acting GI drugs對(duì)于許多這類藥物，F(xiàn)DA建議采用臨床療效終點(diǎn)(Clinical endpoint )作為終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行等效性評(píng)價(jià)15。1)阿卡波糖生物等效性試驗(yàn)阿卡波糖是一種治療糖尿病的-糖甘酶抑制劑, 其作用靶點(diǎn)在胃腸道，血藥濃度與其臨床療效無直接關(guān)系。類 似藥物還有伏格列波糖、米格列醇等?；诎⒖úㄌ翘厥獾淖?用機(jī)制，F(xiàn)DA在阿卡波糖生物等效，性評(píng)價(jià)的指導(dǎo)草案16中，推 薦以藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行生物等效性研究。由于阿卡波糖是降 血糖藥物，所以可以采用血清血糖的變化作為效應(yīng)指標(biāo)。效應(yīng) 指標(biāo)及獲取方法如下：A.給藥之前，應(yīng)測(cè)定給予75g蔗糖后的血糖基線 值：禁食一夜后，受試者服用

13、蔗糖水(75g蔗糖溶于150ml水 中)，采血點(diǎn)為服糖水后的0-4h。第二天，阿卡波糖與75g蔗 糖同服，采血點(diǎn)與前一天相同。B.給予阿卡波糖后血糖的最大降幅可能出現(xiàn)在1h內(nèi)，因此此時(shí)間段內(nèi)應(yīng)密集采血。C.阿卡波糖生物等效性的評(píng)價(jià)應(yīng)基于與基線相比血糖的降低值。主要有兩個(gè)指標(biāo)： C SG,max,血清葡萄糖濃度降低幅度的最大值(Maximum reduction in Serum Glucose concentration)AUEC4h),血清葡萄糖濃度減少量經(jīng)時(shí)曲線下 4 小時(shí)內(nèi)的面積，AUE(0-4h) = A AU(SG,(0-4h) =AUCG,(0-4h)(服阿卡波糖前 只服蔗糖水的)

14、-AUGG,(0-4h)(蔗糖/阿卡波糖同服的)。等效性標(biāo)準(zhǔn)為：受試制劑和參比制劑 C SG,max和AUE&)均值比的90嘴信區(qū)間應(yīng)落在生物等效性的 80%-125%內(nèi)。同時(shí)，F(xiàn)DAK為檢測(cè)血液中阿卡波糖的藥物濃度沒有必要。FDW旨南中推薦的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)、平衡的雙 交叉設(shè)計(jì)，清洗期為一周。在正式試驗(yàn)前必須進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，預(yù) 試驗(yàn)的目的有兩個(gè)：一個(gè)是由低到高探索正式試驗(yàn)中阿卡波糖 的劑量，另一個(gè)是確定正式試驗(yàn)中能獲得足夠功效的受試者例 數(shù)。正式試驗(yàn)的劑量應(yīng)該是與血糖本底水平相比，能產(chǎn)生降血 糖藥效的最低劑量，這個(gè)劑量應(yīng)該避開阿卡波糖量效曲線的坪 劑量，初始劑量應(yīng)為制劑的最小規(guī)格，如果無效，劑

15、量遞增。本文作者主持的阿卡波糖的生物等效性試驗(yàn)17 ,按照FDAfif導(dǎo) 原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，探索了劑量50m酢口 100mg并選擇了 100mgPJ 量作為正式試驗(yàn)劑量。該劑量下，與只服蔗糖比較，阿卡波糖 可以明顯降低血糖濃度。正式試驗(yàn)中受試者例數(shù)為40名。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，F(xiàn)DA推薦的兩個(gè)參數(shù)中，SG,max是一個(gè)可以采用 的評(píng)價(jià)指標(biāo)。另外一個(gè)參數(shù)AUEC4h）由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制的存在， 導(dǎo)致大約30%fc右的受試者出現(xiàn)負(fù)值，不能作為阿卡波糖生物 等效性評(píng)價(jià)的指標(biāo)，作者探索了新的生物等效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，以 血糖的坪濃度和波動(dòng)水平作為聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行了生物等效性評(píng) 價(jià)，效果良好。其中波動(dòng)水平不能采用相對(duì)的波動(dòng)度

16、DF = (CakCmin)/C55而應(yīng)該采用 fAUC (degree of fluctuation of serum based onAUC作為基于血糖AUC勺血糖波動(dòng)度，該參數(shù)計(jì)算公式及示意圖如下:f AUC=AUC(CG5)+AUC(GC C55)1irilt|h|t該試驗(yàn)中還探討了其他表示波動(dòng)度的參數(shù)，效果 和fAUC類似，和坪濃度一起能有效反映阿卡波糖的臨床效應(yīng)， 成功地用于阿卡波糖生物等效性評(píng)價(jià)。2）硫糖鋁生物等效性研究除了阿卡波糖，抗?jié)兯幬锪蛱卿X也是一個(gè)在胃 腸道作用的典型例子。硫糖鋁是蔗糖硫酸酯的堿性鋁鹽，與損 傷的粘膜接觸后，分解成硫酸化蔗糖和氫氧化鋁，并與胃粘膜 的粘蛋

17、白結(jié)合，形成保護(hù)膜覆蓋于潰瘍面起屏障作用，可保護(hù) 胃粘膜免受胃酸和膽汁的傷害，也直接與胃蛋白酶結(jié)合，發(fā)生 沉淀而抑制其分泌蛋白的活性，阻止對(duì)胃粘膜的進(jìn)一步損傷。 1998年，美國藥品評(píng)價(jià)研究中心（CDER通過了 Ratiopharm 公司硫糖鋁片的仿制藥申請(qǐng)18,19。該公司除了輔助以 Carafate閱Tablet為參比制劑下，硫糖鋁片的體外崩解數(shù)據(jù)外， 通過8周的在十二指腸潰瘍患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，確定了受試制劑與參比制劑的療效等效，從而確定了制劑的生物等效 性。3)皮質(zhì)類固醇激素類皮膚外用藥皮質(zhì)類固醇激素類皮膚外用藥也是通過臨床終點(diǎn) (Clinical endpoint )來進(jìn)行生物等效

18、性評(píng)價(jià)的。此類藥物 通過滲透，順序性地作用于皮膚角質(zhì)層、表皮層和真皮層中的 一層或幾層起效，不須經(jīng)過全身吸收就可以到達(dá)作用部位。對(duì) 于皮質(zhì)類固醇激素藥物，F(xiàn)DAf旨導(dǎo)原則( 1995)提出利用體內(nèi) 藥效法即以藥效動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)(Pharmacodynamic endpoint)來 研究其生物等效性20。局部皮膚外用藥，屬于局部作用藥物中的一種， 整體藥物暴露水平并不能真正反映藥物的療效。藥物只有在皮 膚局部達(dá)到一定的濃度并維持一定的時(shí)間才能發(fā)揮理想的藥 理活性。皮膚局部藥物濃度的測(cè)定方面，目前有不少新技術(shù)和 新方法在積極探索和應(yīng)用之中21 ,如體外擴(kuò)散法(In vitro diffusion)、皮

19、膚貼片法、微透析技術(shù)、近紅外光譜技術(shù)等。 臨床試驗(yàn)是在其他體外、體內(nèi)等方法都沒有充分證據(jù)效力時(shí)的 最后選擇。4)噴鼻劑噴鼻劑分為溶液噴鼻劑和混懸噴鼻劑兩類，對(duì)于 前者，生物等效性用體外測(cè)試來確定，而對(duì)于混懸噴鼻劑，除了體外測(cè)試外，還要求藥品的有效性和全身吸收等同。5) 口腔吸入劑口腔吸入劑分為氣霧吸入劑和干粉吸入劑，其生 物等效性的基本原則和噴鼻劑是一樣的，不同的是，兩種吸入 劑均需通過一系列體外和體內(nèi)的測(cè)試結(jié)果來證明生物等效性。 目前FD虹在進(jìn)行這些方法的探索和研究。2.4 以效應(yīng)指標(biāo)(Pharmacodynamic endpoint ) 為等效性評(píng)價(jià)指標(biāo)的藥物除了局部起效的藥物可以采用效應(yīng)

20、指標(biāo)作為生物 等效性評(píng)價(jià)的依據(jù)外，還有一些全身起效的藥物也可以采用， 例如硫酸軟骨素和干擾素IFN- % -con-1。2.4.1 硫酸軟骨素生物等效性試驗(yàn)硫酸軟骨素片是一種治療關(guān)節(jié)炎(OA的藥物， 硫酸軟骨素制劑吸收后，存在多個(gè)代謝物，但是并沒有證據(jù)表 明這些成分的血藥濃度與臨床療效有關(guān)，因此，評(píng)價(jià)硫酸軟骨 素片生物等效性最直接的方法就是通過比較硫酸軟骨素制劑 的臨床效應(yīng)22。硫酸軟骨素的效應(yīng)-時(shí)間方程符合Hill方程， 如下式：Emax XTyE=Eo T50y+ Ty其中E是測(cè)得的效應(yīng)，T為對(duì)應(yīng)的時(shí)間，Eo是基礎(chǔ) 效應(yīng)，Emax是最大效應(yīng)，T50是達(dá)到最大效應(yīng)一半所需要的時(shí)間， 丫為陡度

21、因子。臨床效應(yīng)采用 Lequesne指數(shù)(Lequesne index)、Huskinson 100mm視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale , VAS痔指標(biāo)進(jìn)行表示。在整個(gè)實(shí)驗(yàn) 90天周期內(nèi)，至少 測(cè)定9個(gè)效應(yīng)點(diǎn)。評(píng)價(jià)相同劑量的不同口服制劑的生物等效性， 即可通過比較Emax, T50, 丫的值來完成。計(jì)算Emax,(或Enax/E。)、 T50, 丫的90嘴信區(qū)間，只有這些置信區(qū)間均在在 0.8-1.25 的范圍內(nèi)時(shí)，這兩種制劑才能被認(rèn)為生物等效。按照該方案進(jìn) 行的硫酸軟骨素生物等效性研究已經(jīng)獲得FDA的認(rèn)可。2.4.2 重組組合干擾素-con-1生物等效性研究重組組

22、合干擾素a -con-1 (IFN- a -con-1 )為例。 IFN- a -con-1是一種合成的，非天然存在的I型干擾素。依據(jù) 現(xiàn)有的干擾素測(cè)定方法，在人用劑量范圍內(nèi)，IFN-%-con-1濃 度不能達(dá)到可檢測(cè)血清水平。有日本研究者通過測(cè)定經(jīng)IFN- a -con-1活化的抗病毒蛋白2 -5 OAS(寡腺甘酸合成 酶)和(3 2-巨球蛋白的濃度，并計(jì)算 AUC Gax、Tmax,兩者的數(shù) 據(jù)都提示AUCF口 Cmax的劑量-反應(yīng)相互關(guān)系23。以臨床效應(yīng)為指標(biāo)進(jìn)行生物等效性研究，則效應(yīng) 指標(biāo)的選擇是試驗(yàn)設(shè)計(jì)的重點(diǎn)，必須能充分反應(yīng)臨床療效，同 時(shí)能反應(yīng)一定的藥物作用機(jī)理，以前一個(gè)目的為主。

23、效應(yīng)指標(biāo) 的選擇必須和審評(píng)當(dāng)局充分磋商。2.5 高變異性藥物(High Variable Drugs,HDV) 生物等效性研究，等效標(biāo)準(zhǔn)是主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的 幾何均值比的90嘴信區(qū)間在80-125陰，但是，對(duì)于部分藥 物，由于個(gè)體內(nèi)差異較大，達(dá)到生物等效性要求所需例數(shù)有時(shí) 候會(huì)變得很大，甚至?xí)_(dá)到100例以上。通常認(rèn)為藥動(dòng)學(xué)參數(shù) (AUC和/或 CmaJ 的個(gè)體內(nèi)差異(within-subject variability , CWr)大于30%寸，該藥物即被視為高變異藥物。如果已經(jīng)上市 的參比制劑自身就有較大的變異，那么要求受試制劑達(dá)到很窄 的等效標(biāo)準(zhǔn)就超越了臨床需求，加大了注冊(cè)申請(qǐng)人的申報(bào)難

24、度，使得高變異藥物的仿制藥上市門檻增加。高變異藥物并不 是少見現(xiàn)象。在2003至2005年度內(nèi)申報(bào)至FDA的212個(gè)生物 等效性試驗(yàn)中，有33個(gè)試驗(yàn)AUCF 口/或Cnax的CV30%高變異藥物的生物等效性的評(píng)價(jià)方法一直是國內(nèi) 國際會(huì)議的重要議題。早期，注冊(cè)申請(qǐng)人通常采用增加受試者 例數(shù)、重復(fù)交叉設(shè)計(jì)和多劑量穩(wěn)態(tài)評(píng)價(jià)和放寬 90%CI限制的方法，以減小誤判制劑生物不等效的幾率。經(jīng)過數(shù)年多方國際組織的反復(fù)討論，F(xiàn)DA最終選擇比例標(biāo)化平均生物等效性法(Scaled Average Bioequivalence , SABe ,并于 2010年出臺(tái)了埃索美拉嘎的生物等效性研究指南草案24。在該指南中

25、， 注冊(cè)申請(qǐng)人可以選擇經(jīng)典的生物等效性方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可以 選才I SAB訪法進(jìn)行評(píng)價(jià)。指南要求試驗(yàn)采用單劑量、隨機(jī)、 三交叉設(shè)計(jì)，受試者隨機(jī)按照 RTR TRR RRT勺順序給藥，利 用兩次服用參比制劑的血藥濃度數(shù)據(jù)計(jì)算參比制劑的個(gè)體內(nèi)變異(CWr),再依據(jù)該變異來決定生物等效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)25,26 c 該方法的核心是放寬生物等效標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)放寬的程度取決于參 比制劑的變異。Period123Sequence1TRR2RTR3RRT參比制劑變異越大，等效性標(biāo)準(zhǔn)越寬。等效標(biāo)準(zhǔn)具體計(jì)算方法如下：當(dāng)CV30%寸(0、BE Lnufstr. lower) = EXP 17 wO)其中(tw=0.25o但

26、是這種方法對(duì)受試制劑和參比制劑幾何均值比 的差別缺乏敏感性，因此FDA建議在比例標(biāo)化平均生物等效性 法的基礎(chǔ)上，加入對(duì)參數(shù)點(diǎn)估值的限值，以減少I型錯(cuò)誤的概 率。要求受試制劑/參比制劑的幾何均值的比值在士 20啾。同時(shí)FDA要求，試驗(yàn)中受試者例數(shù)不得少于 24例。歐洲藥品管理局(EMA也采用了類似的方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)，唯一的區(qū)別在于(tw=0.294。0.294來源于CV=30%勺換算公式：s代表方差分析中試驗(yàn)的偶然標(biāo)準(zhǔn)變異，S2表達(dá) 偶然變異。兩種等效標(biāo)準(zhǔn)比較如下：(界)sl-INn wuNldwuuwo目前已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的高變異藥物有埃索美拉晚、 氯丙嗪、法莫替丁、硝苯地平等。2.6 高毒

27、性和/或治療窗窄藥物(Critical Dose Drugs, CD/ Narrow Therapeutic Index Drugs , NTI)目前對(duì)于一些高毒性和/或治療窗窄的藥物，例如 環(huán)抱素、地高辛、華法林等，由于其毒性大、治療窗窄，所以 仿制藥替換原研藥，病人會(huì)面臨一定的額外的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于 該類仿制藥物的生物等效性究究竟如何評(píng)價(jià)，一些要點(diǎn)問題尚 存在很大的爭(zhēng)議，例如高毒性和/或治療窗窄的藥物的定義、 采用哪種等效標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的范圍如何確定等等。目前，澳大利 亞、加拿大、歐洲、日本、南非等國家和地區(qū)陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān) 的指南或意見，其中2012年2月加拿大衛(wèi)生部治療產(chǎn)品局 (TPD頒布了新

28、版相對(duì)生物利用度研究指南，明確了高毒性 和/或治療窗窄藥物的生物等效性研究要求27。首先，TPD的指南明確了 CD勺定義：劑量或濃度 的較小變化從而導(dǎo)致劑量或濃度依賴性的治療失敗和/或出現(xiàn)嚴(yán)重ADR勺藥物。嚴(yán)重AD譚指ADR寺久、不可逆或恢復(fù)緩慢、 危及生命、導(dǎo)致患者住院或需延長(zhǎng)住院時(shí)間、持久或重大殘疾、 致殘，甚至死亡等。需藥物干預(yù)以預(yù)防上述事件發(fā)生的AD他被列為嚴(yán)重ADR目前被TPDU可的C苗物包括：環(huán)抱素、地 高辛、氟卡尼、鋰制劑、苯妥英、西羅莫司、他克莫司、茶堿、華法林。TPD對(duì)該類藥物BE試驗(yàn)的一般要求：受試制劑的AUC在參比制劑的90.0-111.0 %范圍內(nèi)。受試制劑的 Cmax

29、在參比制劑的80.0-125.0 %范圍內(nèi)。以上參數(shù)在空腹和進(jìn)食狀態(tài)下必須同時(shí)滿足。另 外，通常情況下無須進(jìn)行多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)情況下生物利用度研 究，但是特殊情況下，如果需要進(jìn)行穩(wěn)態(tài)研究，受試制劑的Cmin 亦必須在參比制劑的 80.0-125.0 %范圍內(nèi)。該類藥物BE試驗(yàn)注意事項(xiàng)：基于C苗物的不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，受試者最好 采用已經(jīng)服用該藥物的患者。為突出藥品間的差異，減少受試者例數(shù)，受試 者的疾病狀態(tài)應(yīng)盡可能一致。對(duì)于臨床需要長(zhǎng)期給藥的藥物，在給藥達(dá)穩(wěn)態(tài) 后，研究一個(gè)給藥間隔內(nèi)的生物利用度是可行的。由于這類病 人通常不能中斷用藥，所以臨床試驗(yàn)開始后，病人從治療藥品 替換成試驗(yàn)藥品，必須至少給

30、藥五個(gè)半衰期以上才能采血，以清洗前期治療藥品對(duì)試驗(yàn)藥品的影響。研究條件標(biāo)準(zhǔn)化程度（每天的給藥時(shí)間需要固 定，受試者狀態(tài)盡量相近）對(duì)結(jié)果影響很大。出于倫理學(xué)方面的考慮，要求試驗(yàn)采用平行設(shè)計(jì)，而不是交叉設(shè)計(jì)。歐洲藥品管理局(EMA人用醫(yī)療產(chǎn)品委員會(huì)(CHMP,Committee for Human Medicinal Products) 委托藥動(dòng)學(xué)工作組(PKWP Pharmacokinetics Working Party) 發(fā)布的Questions & Answers: Positions on specific questionsaddressed to the Pharmacokineti

31、cs working party 文件中， 對(duì)于窄治療窗的他克莫司和環(huán)抱素提出了明確的的生物等效性要求。對(duì)于他克莫司，AUC勺等效性標(biāo)準(zhǔn)為90-111%,單劑 量給藥時(shí)的Cmax的等效性標(biāo)準(zhǔn)為80-125%。對(duì)于環(huán)抱素，要求在飲食和空腹條件下 AUC Gax均滿足90-111%等效性標(biāo)準(zhǔn)。FDA對(duì)于窄治療窗藥物的等效性評(píng)價(jià)采用了另外一種思路。2012年12月FDAH臺(tái)了華法令生物等效性評(píng)價(jià)指南草案2明確表明采用全重復(fù)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)(fullyreplicated crossover design) ,等效性的標(biāo)準(zhǔn)采用前述比例標(biāo)化平均生物等效性法，同時(shí)還要比較參比制劑和受試制劑的 個(gè)體內(nèi)變異。后一

32、個(gè)目的就只能采用全重復(fù)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，而不能采用部分重復(fù)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)。Period1234Sequence1TRTR2RTRT治療指數(shù)窄的藥物，通常只能是低變異藥物，否則安全性就不可控。此時(shí)90建信區(qū)間一般很窄，例如85-90% 或115-120%,依然落在等效標(biāo)準(zhǔn)80125%圍內(nèi)。這種情況下，患者在治療過程中替換藥物(interchangeability ,Switchability),可能會(huì)導(dǎo)致安全性或有效性問題。所以，對(duì) 于窄治療窗藥物，需要在嚴(yán)格等效性界值的基礎(chǔ)上(FDA將等效 界值從80%125縮窄至95%105%最終確定為90%111%關(guān) 于此等效性界值，F(xiàn)D曲學(xué)和臨床藥理專業(yè)咨詢委

33、員會(huì)的觀點(diǎn) 已有多次變化和反復(fù))，再根據(jù)參比制劑的變異放寬等效標(biāo)準(zhǔn)。 另外，還必須求算(TW/(TWR的90嘴信區(qū)間，其上限必須小于 等于2.5。計(jì)算公式詳見文獻(xiàn)27。FDA關(guān)于華法令的生物等效 性指導(dǎo)原則草案的出臺(tái)，事實(shí)上是對(duì)1999年FDA的指導(dǎo)原則草案 Statistical Approaches to EstablishingBioequivalence 的補(bǔ)充修訂，明確表明等效統(tǒng)計(jì)過程中不再 考慮受試者X制劑的交互變異。2.7 特殊緩控釋制劑的新型評(píng)價(jià)參數(shù) 對(duì)于緩控釋制劑的生物等效性評(píng)價(jià)，對(duì)于參數(shù)AUC Cmax要求等效，并加上相近的Tmax。但是有些藥物以上三者 等效/相近并不能保

34、證藥物的安全性和有效性。鹽酸噪毗坦為催眠藥物，吸收快，起效迅速。但 是，由于消除斗衰期平均為2.4小時(shí)，作用僅可維持6小時(shí)。 開發(fā)鹽酸噪毗坦口服緩釋制劑，能有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。此時(shí)如果僅僅要求參數(shù)AUC Cmax生物等效，Tmax相近，并不能保證患 者快速入眠和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間兩個(gè)目的同時(shí)達(dá)到?？焖偃朊?，就 要求藥時(shí)曲線在達(dá)峰前就有比較高的濃度，F(xiàn)DA為此提出了新的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)“部分 AUC(Partial AUC , pAUC)來表征。FDA 最近制定的噪毗坦口服緩釋制劑的生物等效性指南中，要求空 腹?fàn)顟B(tài)下如下參數(shù)等效：Gax、AUC面、AUQh-t、AUCo,采用 AUC向來表征入睡時(shí)間，采用 A

35、UQh-t表征睡眠維持時(shí)間。停 用參數(shù)AUG。等效標(biāo)準(zhǔn)依然是80125%以上參數(shù)能保證啟 動(dòng)睡眠的速度與參比制劑相當(dāng)；保證睡眠穩(wěn)定性；不會(huì)引 起后遺效應(yīng)。采用01.5h的藥時(shí)曲線下面積作為睡眠時(shí)間啟 動(dòng)表征參數(shù)，是通過回顧性分析插值點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)1.5h后90%勺病 人進(jìn)入睡眠狀態(tài)。在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中要特別注意如下幾點(diǎn)：在 1.5h前 采樣點(diǎn)要比較密集，5個(gè)點(diǎn)是比較好的選擇；由于 AUG.5h變異較大，所以雙交叉設(shè)計(jì)時(shí)生物等效性研究大概需要100個(gè)受試者才能決定受試制劑和參比制劑是否等效。此時(shí)可以考慮 通過前述高變異藥物生物等效性評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：采用參比 制劑重復(fù)研究的三交叉設(shè)計(jì)，并采用參比制劑比例標(biāo)化

36、平均生 物等效性方法進(jìn)行評(píng)價(jià)28,29。2.8 具有首劑效應(yīng)的藥物氯氮平在健康受試者和病人中的不良反應(yīng)情況差別巨大18。主要原因是這類藥物在健康人和初治患者中存在首 劑效應(yīng)(first dose effect )。首劑效應(yīng)往往是由于機(jī)體對(duì) 藥物作用尚未適應(yīng)而引起難以耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。多次低劑量給 藥后，由于代償和反饋機(jī)制，患者能夠耐受更高的劑量。這類 藥物在說明書中也都明確，臨床給藥應(yīng)逐步增加給藥劑量，而 且需要停止治療時(shí)不能立即停藥，應(yīng)該逐步減量。這類藥物還 有羅匹尼羅、普拉克索等。FDA2005年六月制定了修訂的氯氮 平生物等效性指導(dǎo)原則，采用穩(wěn)態(tài)、多劑量、隨機(jī)、雙周期、 雙處理、雙序列交叉

37、試驗(yàn)等劑量設(shè)計(jì)，以精神分裂癥患者為試 驗(yàn)對(duì)象；連續(xù)給藥10天，100m廠天兩次至穩(wěn)態(tài)；分別于第8、 9、10天早晨服藥前采血，測(cè)定谷濃度以確定血藥濃度是否達(dá)到穩(wěn)態(tài)；第10天服藥后0.25,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,5.0,6.0,8.0,10.0,12.0h采血。兩周期之間不設(shè)清洗期。設(shè)計(jì)的依據(jù)是多劑量給 藥10天后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，而第一周期的后遺效應(yīng)對(duì)第二周 期第10天的藥時(shí)曲線并無大的影響，且精神病患者在治療期 間不能隨意停藥30,31。3結(jié)論特殊藥物的生物等效性評(píng)價(jià)方法備受關(guān)注。特定 藥物的生物等效性研究，應(yīng)通過合理的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，從藥代動(dòng)力 學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)

38、、效應(yīng)動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)、臨床終點(diǎn)指標(biāo)、體外終點(diǎn)指標(biāo)中選擇一種，作為生物等效性的依據(jù)。另外，在劑量設(shè)計(jì)、 受試者選擇、給藥周期、單次/多次給藥、等效標(biāo)準(zhǔn)等方面也有所不同，都要納入進(jìn)行考慮。生物等效性試驗(yàn)作為一種高效的保證臨床治療等效方法，還在不斷完善和改進(jìn)中，加強(qiáng)對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，按照藥物的不同情況，設(shè)計(jì)出高效可靠的實(shí)驗(yàn)， 以保證臨床病人用藥的安全性和可靠性。參考文獻(xiàn)I.U.S. Department of Health and Human Services, FDA., Guidance for Industry: Bioavailability andBioequivalenc

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