高血壓糖尿病管理及考核要求(沈嵐)

1、昆明市基本公共衛(wèi)生慢性病昆明市基本公共衛(wèi)生慢性病管理規(guī)范及考核要求管理規(guī)范及考核要求昆明市疾病預(yù)防控制中心 沈嵐2014年9月內(nèi)容提綱一、明確各級醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé)二、規(guī)范管理工作要求及技術(shù)規(guī)范三、如何填寫隨訪表四、2014年基衛(wèi)績效考核相關(guān)指標解讀一、各級醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé) 培訓(xùn)（2次/年） 督導(dǎo)（1次/季，4次/年）縣區(qū)疾控 培訓(xùn)（每年不少于3次） 督導(dǎo)（1次/月，半年必須全覆蓋） 協(xié)同開展工作（用藥指導(dǎo)、體檢、轉(zhuǎn)診）社區(qū)中心縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院 提供疑似病人線索（高危人群） 隨訪患者 填寫相關(guān)表格社區(qū)服務(wù)站村衛(wèi)生室一、各級醫(yī)療機構(gòu)綜合醫(yī)院（臨床專家）培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)診療督導(dǎo)重重視視二、規(guī)范管理工作要求及技

2、術(shù)規(guī)范（一）高血壓患者規(guī)范管理（二）糖尿病患者規(guī)范管理高血壓、糖尿病規(guī)范化管理內(nèi)容 一、服務(wù)對象 二、服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)要求 三、督導(dǎo)考核相關(guān)指標一、服務(wù)對象已確診35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查 （二）隨訪管理（三）隨訪評估（四）分類干預(yù)（五）轉(zhuǎn)診 （六）健康體檢（一）篩查-如何發(fā)現(xiàn)病人？1.首診測量血壓 2.體檢及居民健康檔案： 3.日常診療4.醫(yī)保報銷系統(tǒng) 5.高危人群的管理：確診患者登記表患者專病檔案 高血壓患者專病檔案 糖尿病患者專病檔案2014年10月開始新建檔管理的高血壓、糖尿病患者不再填寫“高血壓患者專病檔案”和“糖尿病患者專病檔案”

3、。-直接填寫“居民健康檔案”（二）隨訪管理對原發(fā)性高血壓患者和確診的對原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每型糖尿病患者，每年要提供至少年要提供至少4次面對面的隨訪。次面對面的隨訪。填寫隨訪記錄表（二）隨訪評估高血壓測量血壓和血糖血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓110mmHg妊娠期或哺乳期血壓高于正常不能處理的其他疾病轉(zhuǎn)診血壓血糖正常詢問上次到本次隨訪期間的癥狀測體重、計算BMI詢問疾病情況和生活方式服藥情況正確血壓測量方法1.測量血壓時，受檢者取坐位。不能坐者可平臥，全身放松。2.袖帶要平整，袖帶下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5厘米處

4、，不能太松或太緊，使氣帶中心正好位于肱動脈的部位。3.測量時，聽診器模式聽頭放在肱動脈部位，但不與袖帶或皮管接觸，輕按使聽診器和皮膚全面接觸。4.關(guān)緊氣閥快速、穩(wěn)定的充氣達到“最高充氣壓”水平，放松氣閥，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。5.血壓讀數(shù)必須以水銀柱液面的頂端最接近的上方刻度為準。如水銀面在兩個刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。測血壓時常見錯誤操作測血壓時常見錯誤操作（1）測量血壓缺乏耐心：（2）袖帶位置不對：（3）偏離聽診點太遠：（4）袖帶減壓過快：（5）血壓計本身造成的誤差：隨訪評估糖尿糖尿病病測量空腹血糖測量空腹血糖和血壓和血壓血糖血糖16.7mmol/L或血

5、糖或血糖3.9mmol/L收縮壓收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg妊娠期或哺乳期血糖高于妊娠期或哺乳期血糖高于正常正常不能處理的其他疾病不能處理的其他疾病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診血壓血糖正血壓血糖正常常詢問上次到本次隨詢問上次到本次隨訪期間的癥狀訪期間的癥狀測體重、計算測體重、計算BMI足背動脈足背動脈搏動搏動詢問疾病情詢問疾病情況和生活方?jīng)r和生活方式式服藥情況服藥情況怎樣采集血樣? 徹底清洗和干燥雙手。 溫暖并按摩手指以增加血液循環(huán)。 將手臂短暫下垂,讓血液流至指尖。 用拇指頂緊要采血的指間關(guān)節(jié),再用采血筆在指尖一側(cè)刺破皮膚。 刺皮后勿加力擠壓,以免組織液混入血樣,造成檢測結(jié)果

6、偏差。測血糖時常見錯誤操作測血糖時常見錯誤操作1有些患者在測血糖時，因為扎得不深而出血量少，于是就用力去擠，結(jié)果把組織液也擠了出來，影響了測量的準確度。另外，手指要有一定的溫度，如果溫度很低，血管易收縮，造成出血量太少，結(jié)果也會不準確。 2建議患者用酒精消毒。如果用碘酒，會導(dǎo)致測試結(jié)果出現(xiàn)偏差。用酒精消毒時，也要等酒精完全揮發(fā)之后再測試，否則酒精稀釋了血液，結(jié)果也會不準。 3要注意試紙的失效期。有些試紙是裸裝在一個整盒里，取出一張試紙后要馬上將盒子蓋緊，保持試紙的干燥，防止其發(fā)生氧化反應(yīng)。高血壓社區(qū)防治控制目標： 血壓控制滿意： 即收縮壓140且舒張壓90 mmHg糖尿病社區(qū)防治控制目標： 血

7、糖控制滿意：1、靜脈血FBG7.0mmol/L（空腹血糖值）2、指尖末梢血FBG6.1mmol/L高血壓分類干預(yù)（穩(wěn)定）血壓控制滿意（收縮血壓控制滿意（收縮壓壓140140且舒張壓且舒張壓9090 mmHg ）無藥物不良反應(yīng)、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重并發(fā)癥無加重穩(wěn)定穩(wěn)定高血壓分類干預(yù)（基本穩(wěn)定）第一次血壓控制第一次血壓控制不滿意（收縮壓不滿意（收縮壓140140（和）或舒（和）或舒張壓張壓9090 mmHg ）出現(xiàn)藥物不良出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)反應(yīng)基本基本穩(wěn)定穩(wěn)定高血壓分類干預(yù)（不穩(wěn)定）連續(xù)兩次血壓控制不滿連續(xù)兩次血壓控制不滿意（收縮壓意（收縮壓140140和

8、（或）和（或）舒張壓舒張壓9090 mmHg ）藥物不良反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥或原有并出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重發(fā)癥加重不穩(wěn)定不穩(wěn)定高血壓分類干預(yù)健康教育穩(wěn)定基本穩(wěn)定不穩(wěn)定糖尿病分類干預(yù)（穩(wěn)定）血糖控制滿意（血糖控制滿意（ 靜脈血FBG7.0mmol/L；指尖末梢血FBG6.1mmol/L）無藥物不良反應(yīng)無藥物不良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥或原有并無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重發(fā)癥無加重穩(wěn)定穩(wěn)定糖尿病分類干預(yù)（基本穩(wěn)定）第一次出現(xiàn)空腹血糖第一次出現(xiàn)空腹血糖（FBG）控制不滿意）控制不滿意出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)基本基本穩(wěn)定穩(wěn)定糖尿病分類干預(yù)（不穩(wěn)定）連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹連續(xù)兩次出現(xiàn)空

9、腹血糖（血糖（FBG）控制）控制不滿意不滿意藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥或出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重原有并發(fā)癥加重不穩(wěn)定不穩(wěn)定糖尿病分類干預(yù)健康教育穩(wěn)定基本穩(wěn)定不穩(wěn)定高血壓、糖尿病分類干預(yù) 分為三類: （一）穩(wěn)定（一）穩(wěn)定 預(yù)約下次隨訪預(yù)約下次隨訪 （二）基本穩(wěn)定（二）基本穩(wěn)定 2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪 （三）不穩(wěn)定（三）不穩(wěn)定 建議轉(zhuǎn)診，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪周內(nèi)主動隨訪（四）健康體檢管理滿管理滿1 1年年高血壓、糖尿病患者高血壓、糖尿病患者需進行全面健康體檢，需進行全面健康體檢，檢查項目與隨訪相結(jié)合檢查項目與隨訪相結(jié)合2011版城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表國家基本公共衛(wèi)

10、生服務(wù)規(guī)范（2011年版）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）健康體檢表（五）轉(zhuǎn)診1、建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院的雙向雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)綜合醫(yī)院綜合醫(yī)院回回轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出附表7（基層醫(yī)療機構(gòu)用） 雙向轉(zhuǎn)診單-存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱） 年 月 日附表7

11、（綜合醫(yī)院用） 存存 根根患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)）單）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 高血壓考核指標(2011年版) （一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（18.8%） （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照

12、規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100% （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%糖尿病考核指標（2011年版） （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%注：轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（2.6%） （二）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100% （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100%三、如何填寫隨訪表(一) 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表1.癥狀

13、2體征： 血壓（ mmHg ） ； 體重（ ） ； 體質(zhì)指數(shù)=體重（ ）/身高的平方（ ） （4）心率（次/分鐘） （5）其他 填表說明：體重（）=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標體質(zhì)指數(shù)=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。在“其他”一欄：填寫其他陽性體征，高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：目前吸煙量/下次隨訪目標吸煙量 不吸煙填“0”日飲酒量：目前飲酒量/下次隨訪目標飲酒量 不飲酒

14、填“0”白酒1兩-相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 3生活方式指導(dǎo)：運動： 目前情況（次/周 分鐘/次） 下次隨訪時應(yīng)達到的目標（次/周 分鐘/次）攝鹽情況：目前攝鹽情況/下次隨訪目標攝鹽情況根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4輔助檢查*（可不填）記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即醫(yī)生

15、開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。已

16、經(jīng)進行藥物治療的患者，要真實填寫目前所用藥物名稱，寫明用法、用量。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。（二）糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 1、癥狀 2、體征（1） 血壓（mmHg）；（2）體重（） ；（3）體質(zhì)指數(shù) （4）足背動脈搏動；（5）其他填表說明：體重（）=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標體質(zhì)指數(shù)=目前情況/下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標如果是超重或是肥

17、胖的糖尿病患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重。正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。足背動脈搏動是判定下肢動脈閉塞性硬化的粗略指標之一，有搏動說明足部血供尚可，沒有搏動說明血供較差。在“其他”一欄：填寫其他陽性體征。糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：目前吸煙量/下次隨訪目標吸煙量 不吸煙填“0”日飲酒量：目前飲酒量/下次隨訪目標飲酒量 不飲酒填“0”白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表運動： 目前情況（次/周 分鐘/次） 下次隨訪時應(yīng)達到的

18、目標（次/周 分鐘/次）填寫每周幾次，每次多少分鐘。主食（克/天）：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表主食（克/天）：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。食物估算：（1）谷薯類：1碗米飯=110g 1個饅頭=160g 1個花卷=169g 1碗面=60克 1根油條=70g 1片面包=35g 1個紅薯=280g 1包玉米=280g 1個燒餅=90g 1個烙餅=160g 6片餅干=40

19、g 1 杯豆?jié){=200g（2）水果類： 1個蘋果=260g 1個梨=180g 1個桃子=260g 1個香蕉=150g 1個桔子=130g 1塊西瓜=180g 1個獼猴桃=120g 糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4輔助檢查： 空腹血糖：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。 *其他檢查：若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。糖尿病患者隨訪

20、服務(wù)記錄表 7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。 8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。已經(jīng)進行藥物治療的患者，要真實填寫目前所用藥物

21、名稱，寫明用法、用量。 10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。四、2014年度省級基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制類（慢性?。╉椖靠己嗽u價指標解讀（依據(jù)云疾控201482號 ）上級考核程序聽取匯報衛(wèi)生局疾控中心查閱資料、臺賬衛(wèi)生局疾控中心現(xiàn)場核查電話核實隨機抽查檔案、隨訪表測血壓、血糖提問評分和反饋得分情況問題反饋重點1234各項指標解釋及評分標準高血壓患者管理- 1.任務(wù)完成率（30分）：按照年度下達任務(wù)

22、指標測算（一）考核方式：查閱轄區(qū)內(nèi)建檔的高血壓患者名單，查驗是否記錄姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息（二）計算方法：任務(wù)完成率=年度累計建檔人數(shù)/年內(nèi)下達指標數(shù)100%（三）評分標準：任務(wù)指標完成率100%-滿分實際得分：（實際指標完成率/100%) 30各項指標解釋及評分標準 2.健康管理率（20分）：即1個管理年內(nèi)，統(tǒng)計時點至少有1次面對面隨訪。（一）考核方式：現(xiàn)場抽查至少10份患者檔案。不足10分按實際抽查人數(shù)計算（二）計算方法：健康管理率=健康管理人數(shù)/現(xiàn)場抽查份數(shù)100%（三）評分標準：健康管理率90%-滿分實際得分：（實際指標完成率/90%) 20各項指標解釋及評分標準 3、高血

23、壓患者規(guī)范管理率（30分）:即1個管理年內(nèi)，至少包括每年4次隨訪，有2次面對面隨訪（含藥物及生活方式指導(dǎo)）和1次年末體檢，缺1項視同不規(guī)范。（一）考核方式：現(xiàn)場隨機抽查至少10份患者檔案。不足10份按實際抽查人數(shù)計算（二）計算方法：規(guī)范管理率=規(guī)范管理的人數(shù)/現(xiàn)場抽查人數(shù)100%（三）評分標準： 滿分-高血壓患者規(guī)范管理率70% 實際得分計算方法：抽查的規(guī)范管理率/70% 30 各項指標評分標準 4、管理人群血壓控制率（20分）：（一）考核方式：現(xiàn)場隨機抽查至少10人測量血壓，記錄達標人數(shù)。(二)計算方法：血壓控制率=現(xiàn)場測血壓達標人數(shù)/現(xiàn)場抽查人數(shù)100%（三）評分標準： 滿分-高血壓患者血壓控制率27.5% 實際得分計算方法：（抽查的血壓控制率/27.5%）20各項指標解釋及評分標準糖尿病患者管理- 1.任務(wù)完成率（30分）：按照年度下達任務(wù)指標測算（一）考核方式：查閱轄區(qū)內(nèi)建檔的糖尿病患者名單，查驗是否記錄姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息（二）計算方法：任務(wù)完成率=年度累計建檔人數(shù)/年內(nèi)下達指標數(shù)100%（三）評分標準：任務(wù)指標完成率100%-滿分實際得分：（實際指標完成率/100%) 30各項指標解釋及評分標準 2.健