內(nèi)科檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、內(nèi)科檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容檢查75"存在問題整改措施督導(dǎo)情況有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。（）詢問3名醫(yī)師是否知曉并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。相關(guān)人員熟悉并遵循。檢查5份手術(shù)病歷72小時(shí)告知內(nèi)容是否全面

2、，特殊診療是否簽署知情同意書，是否向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解/、同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。詢問3名醫(yī)師是否知曉并保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。在標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)履行查對(duì)

3、制度，識(shí)別“患者身份”。詢問3名醫(yī)師是否在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都持續(xù)履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。詢問3名醫(yī)師是否熟悉關(guān)鍵流程、重點(diǎn)患者的身份識(shí)別。是否在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)

4、的身份識(shí)別與交接登記制度”。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑。醫(yī)師卜達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。檢查5份病歷醫(yī)囑情況，詢問3名醫(yī)師是否任何環(huán)境和任何地點(diǎn)持續(xù)履行“只有在緊急搶救情況下使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑”1激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，按照規(guī)范與程序使用。詢問3名醫(yī)師是否范使用激素血液制品，啟尢評(píng)價(jià)用藥情況1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第L步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)

5、）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手木室前：二方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。1、科室制度及

6、流程是否完善，詢問3名醫(yī)師是否知曉。2、檢查5份手術(shù)病歷是否執(zhí)行手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，表格是否填寫完整。3、從手術(shù)室接病人跟蹤到手術(shù)室，檢查是否按照三步核查逐步完成。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處輅并記錄。1、檢查危急值報(bào)告登記本是否準(zhǔn)確及時(shí)記錄，內(nèi)容。2、檢查3天內(nèi)危急值病歷記錄及執(zhí)行情況?；颊叩?、墜床等意外事件報(bào)告制度、處輅預(yù)案與工作流程，對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷

7、中記錄。對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處谿及報(bào)告程序。抽查3名醫(yī)師跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍及流程，是否記錄病歷中。有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。抽查3名醫(yī)師是否知曉醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，科室是否及時(shí)上報(bào)?？剖屹|(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。1、

8、檢查科室質(zhì)量與安全管理2有各項(xiàng)工作記錄。對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。工作是否記錄、有無定期分析指標(biāo)。2、抽查3名醫(yī)師是否知曉患者安全目標(biāo)有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。AMI,心力衰竭，消化道出血，細(xì)菌性肺炎，COPD,糖尿病伴短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥，腎功能衰竭，敗血癥，高血壓病檢查科室重點(diǎn)病種是否按規(guī)范或指南進(jìn)行診療有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的

9、相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。抽查3名醫(yī)師是否知曉醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案及流程有醫(yī)療技術(shù)管理制度。落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。實(shí)施手術(shù)、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。檢查科室是否落實(shí)醫(yī)療技術(shù)管理制度，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及時(shí)上報(bào)。手術(shù)、介入、腔鏡是否授權(quán)科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。熟悉本科路徑病種及工作流程。檢查臨床路徑實(shí)施情況。抽查3名醫(yī)師是否知曉本科路徑病種及工作流程對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。抽查3名醫(yī)師病情評(píng)估的

10、內(nèi)容及記錄情況。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。抽查5份病歷是否重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。檢查腸道外營(yíng)養(yǎng)療法是否規(guī)范對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或H作中的注意事項(xiàng)等。.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。檢查科室出院指導(dǎo)

11、與隨訪落實(shí)情況，抽查5份病歷是否有出院指導(dǎo)，是否有隨訪有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。檢查科室質(zhì)控記錄對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。檢查科室住院時(shí)間超過30天3科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄病歷是否有評(píng)價(jià)分析執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)，規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處谿預(yù)案。查看文件住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則，住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。抽查5份病

12、歷膳食是否合理。有手術(shù)評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，抽查5分病歷術(shù)前評(píng)估及討論執(zhí)行情況。有重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程。有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。抽查3名醫(yī)師是否知曉重大手術(shù)報(bào)告審批及流程和急診手術(shù)管理及流程落實(shí)手術(shù)前患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)手術(shù)前

13、應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。抽查5份病歷，檢查知情何思書內(nèi)容及簽署情況擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方口卜達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。查看擇期手術(shù)病歷，手術(shù)前是否準(zhǔn)備充分參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。相關(guān)人員知曉術(shù)后管理抽查5份病歷，檢查術(shù)后管理情況醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)

14、防措施落實(shí)到位。高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。抽查3名醫(yī)師是否知曉相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。()將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。檢查科室對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理4把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。抽查3名醫(yī)師是否熟悉制度及流程嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例等）。臨床醫(yī)師合理用血

15、的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定?？剖颐吭聦?duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。抽查3名醫(yī)師是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?？剖颐吭聦?duì)合理用血情況是否評(píng)價(jià)。確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)征兆，記錄在病歷中。當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。抽查5份病歷，是否輸血前、輸血中和輸血后全程監(jiān)測(cè)并記入病歷有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（）醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。后確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)