內(nèi)分泌急診危象2016年4月8日內(nèi)分泌代謝科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(講者—張美彪主任)

1、懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院內(nèi)分泌代謝內(nèi)分泌代謝疾病疾病急診危象急診危象懷化市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科張美彪主任醫(yī)師2016.4.082022-4-281懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院目錄目錄一、糖尿病酮癥酸中毒一、糖尿病酮癥酸中毒二、高血糖二、高血糖高滲狀態(tài)高滲狀態(tài) 三、腎上腺皮質(zhì)危象三、腎上腺皮質(zhì)危象四、甲亢危象四、甲亢危象五、垂體危象五、垂體危象2022-4-28內(nèi)分泌科向建平2懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒 n糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥

2、酸中毒(diabetic ketoacidosis(diabetic ketoacidosis，DKA)DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥，是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急診之一，也是內(nèi)科常見(jiàn)急診之一，一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。發(fā)生，應(yīng)積極治療。發(fā)生，應(yīng)積極治療。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平3懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒一、誘因：一、誘因：T1DMT1DM患者有自發(fā)患者有自發(fā)DKADKA傾向，傾向，T2DMT2DM患者在一定誘因患者在一定誘因作用下也可發(fā)生作用下也可發(fā)生DKADKA，常見(jiàn)的，常見(jiàn)的誘因有感染、胰島素

3、治療中誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時(shí)可無(wú)明顯誘因。有時(shí)可無(wú)明顯誘因。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平4懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n一、酸中毒一、酸中毒n糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)肪酸在肝經(jīng)1313氧化產(chǎn)氧化產(chǎn)氧化產(chǎn)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、生大量乙酰乙酸、一羥丁一羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。20

4、22-4-28內(nèi)分泌科向建平5懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n當(dāng)酮體生成量劇增，超過(guò)肝當(dāng)酮體生成量劇增，超過(guò)肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。統(tǒng)稱為酮癥。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平6懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n二、嚴(yán)重失水二、嚴(yán)重失水 n由下列原因綜合引起：由下列原因綜

5、合引起：進(jìn)一步升高的高血糖可加重進(jìn)一步升高的高血糖可加重滲透性利尿，大量酮體從腎、滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；肺排出又帶走大量水分；2022-4-28內(nèi)分泌科向建平7懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失；水分丟失；厭食、惡心、嘔吐等胃腸道厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分癥狀，體液丟失，使水分入入量減少。量減少。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平8懷化市第一人民醫(yī)院懷化市

6、第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n三、電解質(zhì)平衡紊亂三、電解質(zhì)平衡紊亂n滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；氯、磷酸根等離子大量丟失；酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子競(jìng)爭(zhēng)排出使失鉀更為明顯。競(jìng)爭(zhēng)排出使失鉀更為明顯。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平9懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n四、攜帶氧系統(tǒng)失常四、攜帶氧系統(tǒng)失常

7、n紅細(xì)胞向組織供氧的能力紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)。可由血氧離解曲線有關(guān)。可由血氧離解曲線來(lái)反映。來(lái)反映。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平10懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n血氧離解曲線受血血氧離解曲線受血pHpH、二、二氧化碳分壓等因素影響，氧化碳分壓等因素影響，酸中毒時(shí)，低酸中毒時(shí)，低pHpH值使血紅值使血紅蛋白和氧的親和力降低，蛋白和氧的親和力降低，血氧離解曲線右移，以利血氧離解曲線右移，以利于向組織供氧于向組織供氧( (直接作用直接作用) )。2

8、022-4-28內(nèi)分泌科向建平11懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 n嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致低血容量及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致低血容量性休克，血壓下降。腎灌注量的性休克，血壓下降。腎灌注量的減少，引起少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者減少，引起少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭。發(fā)生腎衰竭。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平12懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院

9、南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)病理生理及臨床表現(xiàn)n六、中樞神經(jīng)功能障礙六、中樞神經(jīng)功能障礙n在嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升在嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧等多種因素綜合作高、腦細(xì)胞缺氧等多種因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、嗜睡、反現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，以至昏迷，后期可發(fā)生腦應(yīng)遲鈍，以至昏迷，后期可發(fā)生腦水腫。水腫。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平13懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒診斷診斷n血糖多數(shù)為血糖

10、多數(shù)為1616. .7 73333. .3mmol3mmolL L n血酮體升高，多在血酮體升高，多在4 48mmol8mmolL(50mgL(50mgd1)d1)以上。以上。nC02C02結(jié)合力降低，輕者為結(jié)合力降低，輕者為1313. .5 5 1818. .0mmol0mmolL L，重者在，重者在9 9. .0mmol0mmolL L以下。以下。PaC02PaC02降低，降低，pHpH 40(40。C)C)；n低溫型低溫型(30(30。C)C)；n低血糖型；低血糖型；n低血壓、循環(huán)虛脫型；低血壓、循環(huán)虛脫型；n水中毒型；水中毒型；n混合型?；旌闲?。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平47懷化

11、市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院垂體危象垂體危象n各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。重垂危狀態(tài)。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平48懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院垂體危象垂體危象n垂體危象的處理：首先給予垂體危象的處理：首先給予靜脈推注靜脈

12、推注5050葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml以搶救低血糖，繼而補(bǔ)以搶救低血糖，繼而補(bǔ)充充1010葡萄糖鹽水，每葡萄糖鹽水，每500500l000mll000ml中加入氫化可的松中加入氫化可的松5050100mg100mg靜脈滴注，以解除靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。急性腎上腺功能減退危象。2022-4-28內(nèi)分泌科向建平49懷化市第一人民醫(yī)院懷化市第一人民醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院垂體危象垂體危象n有循環(huán)衰竭者按休克原則治有循環(huán)衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者應(yīng)積極療，有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療，有水中毒者主抗感染治療，有水中毒者主要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫化可的松。低溫與甲松或氫化可的松。低溫與