(修改)急診胸痛的診斷思路

1、急診胸痛的診斷思路急診常見的高危胸痛 高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征 高危非缺血性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸4/28/20224/28/20222009年北京急診胸痛注冊研究急診患者入選病例：5666例胸痛患者站入選病例：4%4/28/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況4/28/2022目前我國目前我國ACS治療存在的不足治療存在的不足4/28/2022急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS: 12導聯(lián)心電圖，12導聯(lián)無限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測血壓；建立靜脈通絡；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新發(fā)LBBB按照ST

2、EMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護；12導聯(lián)心電圖（如無）；抽血檢測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、凝血橡是否心肺復蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為ACS高級生命支持是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/min，血壓110次/min，血壓5min或含服NTG1片無效收入院，按照UA/NSTEMI處理是 否能做PCI醫(yī)院，且D2B時間90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-ti-needle時間30min預計D2B時間90min，建議就近選擇醫(yī)院 患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3h后就診，出血高?；颊撸A后轉院D2B時間90min，無溶栓禁忌具有高危

3、特征，溶栓后即刻轉院PCI4/28/2022急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程 第一步 評估病情和穩(wěn)定生命體征。 第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標 志物明確診斷ACS 第三步 經上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因， 癥狀懷疑為ACS，進入ACS篩查 流程。 4/28/2022第一步 評估病情和穩(wěn)定生命征1、 如果患者存在危及生命的癥狀和體征包括突發(fā)暈厥和呼吸困難，血壓100次/min，雙肺羅音，立即建立靜脈通絡和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。2、10min內完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、胸痛與呼吸的關系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是否可以聽到、心臟瓣膜有無雜音

4、、腹部有無壓痛和肌緊張）。3、了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。4、盡快完善血氣分析、心肌標志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查。5、經上述檢查，明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動脈CT或肺動脈CT檢查明確診斷，分別請相應專科專家會診，給予相應治療。4/28/2022第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌 生化標志物明確診斷ACS4/28/2022第三步 經上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進入ACS篩查流程1、對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者，需重復觀察6h后心電圖或肌鈣

5、蛋白變化。2、如果患者復查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常，提示UA/NSTEMI。請按照UA/NSTEMI流程處理3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風險為低?；蛑形＃ｋU分層可使用TIMI評分或GRACE評分。如果沒有其他引起胸痛的明確病因，對這類的患者處理見流程見圖四4/28/2022 主主 動動 脈脈 夾夾 層層（Aortic Dissection）4/28/2022主動脈夾層主動脈夾層4/28/2022夾層動脈瘤分型4/28/20224/28/2022主動脈夾層的臨床特點主動脈夾層

6、的臨床特點(癥狀癥狀)4/28/2022主動脈夾層的臨床特點主動脈夾層的臨床特點(體征體征)4/28/2022主動脈夾層的臨床特征概括（主動脈夾層的臨床特征概括（1）4/28/2022主動脈夾層的臨床特征概括（主動脈夾層的臨床特征概括（2）4/28/2022主動脈夾層的并發(fā)癥主動脈夾層的并發(fā)癥4/28/2022主動脈夾層的實驗室檢查主動脈夾層的實驗室檢查4/28/20224/28/20224/28/2022主動脈夾層的治療原則（主動脈夾層的治療原則（1） 4/28/2022主動脈夾層的治療原則（主動脈夾層的治療原則（2）4/28/2022急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞（PulmonaryEmbo

7、lism,PE）4/28/2022急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞 4/28/2022肺栓塞的栓子來源肺栓塞的栓子來源4/28/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位4/28/2022急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺動脈栓子阻塞肺動脈肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓右室后負荷增高，右室擴大，右心功能不全右室后負荷增高，右室擴大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克體循環(huán)低血壓或休克4/28/2022急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全呼吸功能

8、不全低氧血癥、低碳酸血癥低氧血癥、低碳酸血癥4/28/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)4/28/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)4/28/2022急性肺栓塞的實驗室檢查急性肺栓塞的實驗室檢查低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大4/28/2022高危因素高危因素心電圖、心電圖、X線胸片線胸片下肢下肢DVT檢查檢查癥狀、體征癥狀、體征動脈血氣分析動脈血氣分析 超聲心動圖超聲心動圖D二聚體測定二聚體測定 診斷性結論診斷性結論肺灌注、通氣顯像肺灌注、通氣顯像 500ug/L排除急排除急性肺栓塞性肺栓塞高度可能肺高度可能肺栓塞栓塞低、中度可能低、中度可能肺栓塞肺栓塞正

9、常正常按肺栓塞治療按肺栓塞治療增強增強CT或或MRI排除肺栓塞排除肺栓塞診斷性結論診斷性結論肺動脈造影肺動脈造影正常正常4/28/2022肺栓塞的心電圖表現(xiàn)4/28/2022急性肺栓塞的治療原則急性肺栓塞的治療原則2周。4/28/2022急 性 心 肌 心 包 炎4/28/2022 前驅感染：上感或急性腸炎、急性肝炎前驅感染：上感或急性腸炎、急性肝炎 心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克 心肌損傷：心肌損傷：cTnT或或cTnI、CK-MB 病毒檢測：病毒檢測：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等等 排除其他：甲亢、排除其他：甲亢、AMI4/28/20

10、22急性心包炎心電圖表現(xiàn)急性心包炎心電圖表現(xiàn)4/28/2022缺 血 性 胸 痛4/28/2022急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征冠脈狹窄冠脈狹窄斑塊破裂斑塊破裂 血栓血栓血管痙攣血管痙攣白色血栓白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細胞)（腔內） 血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞STEMI猝死猝死致死性心律失常病變急劇進展血栓性血管完全閉塞4/28/2022ACS 的的 病病 理理 生生 理理 機機 制制 斑塊破裂斑塊破裂 炎癥炎癥 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 血栓形成血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血管內腔急劇

11、減小血管內腔急劇減小4/28/2022CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation4/28/2022急診科對疑診AMI患者診斷程序 對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內分鐘內完成臨床檢查； 描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進行分析； 對有適應證的患者在就診后30min內開始溶栓治療內開始溶栓治療或90min內開始急診內開始急診PTCA。4/28/2022缺

12、血性胸痛和疑診的缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查患者的篩查 詢問缺血性胸痛史詢問缺血性胸痛史和描記心電圖描記心電圖 是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法 迅速評價初始18導聯(lián)心電圖： 在在10min內完成內完成。4/28/2022迅速評價初始迅速評價初始1818導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖 對對ST段抬高段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯新發(fā)生左束支傳導阻滯患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內溶栓或90min內開始PTCA），入院時作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時間和電解質。 對非非ST段抬高段抬高，心電圖高度懷疑缺血心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有

13、左束支阻滯左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規(guī)血液檢查。4/28/2022心電圖檢查結果心電圖檢查結果4/28/2022 時間就是心肌!時間就是生命4/28/2022盡早診斷盡早診斷AMI的關鍵的關鍵4/28/20224/28/2022AMI的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間 ()0.515105143424354/28/2022對于不穩(wěn)定心絞痛，其本質是不穩(wěn)定斑

14、塊破裂、出血和繼發(fā)對于不穩(wěn)定心絞痛，其本質是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)檠ㄐ纬?，極易演變?yōu)锳MIAMI。因此此類病人應臥床因此此類病人應臥床1-31-3天，天，2424h h心電監(jiān)護，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂碾姳O(jiān)護，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂? (AspirinAspirin、玻立維）和抗凝玻立維）和抗凝( (普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCIPCI術。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但術。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑禁受體阻滯劑禁用。用。4/28/2022對于急性心肌梗死，此時冠脈血管已有完全或對于急性心肌梗死，此時冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導致一些心肌不可逆性壞死。不完全的急性閉塞導致一