病理生理學(xué)——水鈉代謝紊亂

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂第三章第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂細胞內(nèi)液（40%） 細胞外液（20%） 血 漿（5%）組織間液 （15%） 體液 （60%）一 、 水鈉正常代謝體液的含量和分布透細胞液（第三間隙液）影響體液總量的因素 年齡、性別、體型 幼多老少幼多老少 男多女少男多女少 瘦多胖少瘦多胖少肌肉含水肌肉含水75%75%80%80%，脂肪含水，脂肪含水10%10%30%30%規(guī) 律含水總量%成年男性成年女性嬰幼兒正常605070消瘦706080肥胖504260體液含量的影響因素細胞內(nèi) 陽離子：K+陰離子：HPO42-、Pr -電解質(zhì)的含量和分布特點 細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)含量分布差異很大細胞外陽離子：Na

2、+陰離子：Cl-、HCO3-L) 142 10 4 160 5 極微 3 35Na+Cl-HCO3-K+ HPO32-蛋白質(zhì) 103 2 27 8 2 140 1 5 16 55154 205 154 205細胞內(nèi)液(mEq/L)血漿(mEq/L) 細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)含量分布差異很大 血漿和組織間液除蛋白質(zhì)外其它成分相近電解質(zhì)的含量和分布 特 點蛋白質(zhì) 16 1 142 145 4 4 5 3 3 2154 154 103 115 27 30 2 2 1 1 5 5154 154血管壁 細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)含量分布差異很大 血漿和組織間液除蛋白質(zhì)外其它成分相近 各體液相陰陽離子總數(shù)相等 電中性

3、電解質(zhì)的含量和分布 特 點 ( mEqL) 總 計 154 154 205總 計 154 154 205 103 115 2 27 30 8 2 2 140 1 1 5 5 16 1 55142 145 10 4 4 160 5 3 極微 3 2 35 細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)含量分布差異很大 血漿和組織間液除蛋白質(zhì)外其它成分相近 各體液相陰陽離子總數(shù)相等 電中性 細胞內(nèi)外滲透壓相等電解質(zhì)的含量和分布 特 點 是溶液中顆粒物質(zhì)對水產(chǎn)生的 吸引力 是滲透壓存在的條件 起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)主要是總 計 154 總 計 154 205205 (mEqL) 142 145 10 4 4 160 5 3

4、極微 3 2 35103 115 2 27 30 8 2 2 140 1 1 5 5 16 1 55154154 是溶液中顆粒物質(zhì)對水產(chǎn)生的 吸引力 是滲透壓存在的條件 起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)主要是 滲透壓與溶液中溶質(zhì)的 有關(guān)有關(guān) 與 無關(guān)無關(guān)(1L H(1L H2 2O)O) 1mmol1mmol(6.023(6.02310102020個粒子) ) 1L1L水 原子量原子價毫克當量( ( mqE mqE ) ) 單價離子 1mmol=1mmol= 1 mqEmqE雙價離子 1mmol=1mmol= 2 mqEmqE1mOsmL (1毫滲量)1mOsm1mOsmL L (1毫滲量)總 計 1

5、54 154 總 計 154 154 205 205 (mEqL) 103 115 2 27 30 8 2 2 140 1 1 5 5 16 1 55HCO3-142 145 10 4 4 160 5 3 極微 3 2 35Na+ 142Cl- 103HPO42- 140細胞外 細胞內(nèi)細胞外 細胞內(nèi) 血漿滲透壓 ( Na+ + 10 ) 2 280310mOsmL 等滲血漿滲透壓 310 mOsmL 高滲 500） 皮皮 膚膚 500 呼吸道呼吸道 350 消化道消化道 150 合合 計計 2000-2500 合合 計計 2000-2500 500 +500 +350 +150 1500攝入不

6、足 排出過多 500500350150水代謝 2、水的生理功能 1 1）促進物質(zhì)代謝）促進物質(zhì)代謝 溶劑 場所 運輸 直接參與 2 2）調(diào)節(jié)體溫）調(diào)節(jié)體溫 水比熱大 蒸發(fā)熱大 均衡 3 3）潤滑作用）潤滑作用 眼淚 唾液 關(guān)節(jié)囊滑液 胸腹腔漿液 4 4）結(jié)合水的功能）結(jié)合水的功能 水水 + + 蛋白質(zhì) 磷脂 粘多糖 結(jié)合水結(jié)合水 （40%）骨骼的基質(zhì) 體 鈉 （50%）細胞外液（130-150mmolL） （10%）細胞內(nèi)液（10mmolL） 每天攝入100-200mmol (食鹽) 小腸全部吸收 排出途經(jīng)多食多排少食少排不食不排腎調(diào)解鈉平衡汗液鈉代謝 40-50 mmol kg ECF容量

7、B P 腎血流 腎素 血管緊張素 醛固酮遠曲小管 重吸 收Na+血漿滲透壓 ADH 重吸收水 ECF容量 等容調(diào)節(jié)醛固酮體液平衡的調(diào)節(jié)ADHADH 等滲調(diào)節(jié) 血滲透壓血漿滲透壓口渴中樞興奮水重吸收 滲透壓感受器興奮渴 感 飲 水容量水 ECF容量 B P 腎血流 腎素 血管緊張素 醛固酮遠曲小管 重吸 收Na+血漿滲透壓 ADH 重吸收水 ECF容量 等容調(diào)節(jié)Na+ADH 釋 放 的 調(diào) 節(jié)滲透壓 血容量 BP 滲透壓 血容量 BP 滲透壓血容量分分 類類AQP012（哺乳動物）AQP 0、1、2、4、5、6、8、11、12選擇性水通道選擇性水通道H2O、甘油、尿素甘油、尿素AQP 3、 7、

8、9、10共用水通道共用水通道 水通道蛋白 （aquaporins,AQP) 一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的 細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白 分分 布布AQP類型類型部部 位位AQP 0AQP 1 AQP 2AQP 3 AQP 4 AQP 5AQP 6 AQP 7 AQP 8AQP 9 AQP 10 AQP 11 AQP 12 晶狀體晶狀體 紅細胞、髓袢降支紅細胞、髓袢降支 集合管管腔膜集合管管腔膜 集合管基膜集合管基膜 集合管基膜集合管基膜、腦腦 淚腺、下頜腺淚腺、下頜腺、肺、肺 離子水通道離子水通道 腎臟、脂肪細胞腎臟、脂肪細胞 胰腺、結(jié)腸胰腺、結(jié)腸 肝臟、白細胞肝臟、白細胞 小腸小腸 睪丸睪丸、腎臟腎臟、肝

9、臟肝臟 胰腺胰腺 水通道蛋白 （aquaporins,AQP)ADHV2RPKA激活激活集合管管周膜集合管管腔膜腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPAQP3AQP4AQP2 水通道蛋白 （aquaporins,AQP)H2O H2O H2O 1 按容量和滲透壓分容量失衡滲透壓情況減少脫水增加水過多高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水高滲性水過多低滲性水過多等滲性水過多（水中毒）（水 腫）（鹽中毒）二 、水鈉代謝紊亂的分類高鈉血癥2 按血鈉濃度分低鈉血癥正常血鈉性水紊亂ADH分泌異常綜合癥鹽中毒滲透壓調(diào)定點上移 容量調(diào)節(jié)正常高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水水腫水腫水中毒水中毒滲透壓

10、感受器閾值提高310310320320容量感受器血鈉正常血鈉血鈉 ADH 腎排水ECF 下丘腦病變下丘腦病變（）（）ADH ECFECF 容量容量正常正常腎排水口渴中樞（）飲 水醛固酮 腎血流 惡性腫瘤惡性腫瘤 中樞疾病中樞疾病 肺部疾病肺部疾病ADH分泌異常增多腎回吸收水ECF容量容量感受器容量感受器ANP 尿鈉血鈉血鈉ECF滲透壓ECF容量正常ICF容量 失水常伴失鈉失水常伴失鈉 失鈉必伴失水失鈉必伴失水 來來 源源 （mlml） 排排 出出 （mlml） 飲飲 水水 1000-13001000-1300 食物水食物水 700700900 900 代謝水代謝水 300300 腎腎 臟臟 1

11、000-1500 （500） 皮膚不感蒸發(fā)皮膚不感蒸發(fā) 500 呼吸道呼吸道 350 消化道消化道 150 合合 計計 2000-2500 合合 計計 2000-2500 三 、 脫 水體液容量明顯減少原因 1 攝入不足 水源斷絕 不能或不會進水 2 喪失過多 經(jīng)皮膚不感蒸發(fā)發(fā)熱出 汗 高溫作業(yè)、劇烈運動 體溫下降期（一） 高滲性脫水 特征 失水失鈉 血鈉濃度150 mmolL 血滲透壓 310mOsmL中樞性 ADH分泌 下丘腦、垂體病變腎 性 腎小管反應(yīng)性 慢性腎小球腎炎尿崩癥 滲透性利尿 反復(fù)靜脈輸山梨醇、 甘露醇、高滲葡萄糖 呼吸道：過度通氣高熱、代謝性酸中毒 消化道：嬰兒腹瀉 腎機體

12、的反應(yīng)失水失鈉ECF滲透壓口渴中樞渴感飲水滲透壓感受器ADH水重吸收細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)容 量 補 充 口渴 尿量尿比重（尿崩癥除外） 尿鈉濃度早期晚期 細胞脫水中樞神經(jīng)癥狀、腦出血 循環(huán)衰竭出現(xiàn)的較晚() 脫水熱（二）低滲性脫水特征 失水失鈉 血鈉濃度130 mmolL 血滲透壓 280mOsmL原因呼吸道 純水不感蒸發(fā) 純水汗液 低滲液鈉濃度30-100mmolL消化道 等滲液長期使用高效利尿劑慢性間質(zhì)性腎炎腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎失鈉尿鈉血鈉各種原因致體液丟失 只補水不補鈉低滲性脫水臨床表現(xiàn) 口渴不明顯 循環(huán)衰竭出現(xiàn)的較早 尿量早期不 ，晚期 細胞水腫顱壓增高 尿鈉濃度除腎性失鈉

13、 脫水癥明顯眼球松軟凹陷，囟門塌陷，皮膚 彈性差組織間液減少的表現(xiàn) ADH 尿量GFR失水失鈉ECF滲透壓細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 機體的反應(yīng)容 量 尿量不 醛固酮 尿鈉滲透壓感受器ADH水重吸收()細 胞 內(nèi) 液血 漿組織間液細 胞 內(nèi) 液組織間液血 漿（三）等滲性脫水 特征 失水失鈉 血鈉濃度130-150 mmolL 血滲透壓280- 310mOsmL 原因 消化液丟失 胸、腹水形成 大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷機體的反應(yīng)失水失鈉ECF容量刺激容量感受器ADH 重吸收 鈉水臨床表現(xiàn) 兼有前兩者的表現(xiàn) 有循環(huán)衰竭和脫水癥，較低滲性脫水輕 有口渴，較高滲性脫水輕 尿量，尿比重（重吸收水） 尿鈉（重吸收鈉

14、）容量 ECF滲透壓正常滲透壓調(diào)節(jié)不起作用細胞內(nèi)液容量無變化腎缺血 ALD特點治療不及時 高滲性脫水只補水，不補鈉 低滲性脫水易變高 滲 性 脫 水低 滲 性 脫 水等 滲 性 脫 水四 、 水中毒特征 體液總量增加，水潴留 鈉潴留 血鈉濃度130 mmolL，體鈉總量正常或增多 血滲透壓 280mOsmL 原因 1、水攝入過多： 無鹽水灌腸 持續(xù)大量飲水 靜脈過快過量輸?shù)蜐B液 2、水排出減少： 急性腎功能衰竭 ADH分泌過多 臨床表現(xiàn) 1、血液稀釋（血球壓積降低） 2、體液總量增加，以細胞內(nèi)液增多為主 3、顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、 枕骨大孔疝（嚴重） 機體的反應(yīng) 水潴留 鈉潴留ECF滲透

15、壓細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移 水中毒細胞內(nèi) 陽離子：K+陰離子：HPO42-、Pr -電解質(zhì)的含量和分布特點 細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)含量分布差異很大細胞外陽離子：Na+陰離子：Cl-、HCO3-總 計 154 總 計 154 205205 (mEqL) 142 145 10 4 4 160 5 3 極微 3 2 35103 115 2 27 30 8 2 2 140 1 1 5 5 16 1 55154154細胞外 細胞內(nèi) 血漿滲透壓 ( Na+ + 10 ) 2 280310mOsmL 等滲血漿滲透壓 310 mOsmL 高滲 280 mOsmL 低滲 ECF容量 B P 腎血流 腎素 血管緊張素 醛固酮遠曲小管 重吸 收Na+血漿滲透壓 ADH 重吸收水 ECF容量 等容調(diào)節(jié)醛固酮體液平衡的調(diào)節(jié)惡性腫瘤惡性腫瘤 中樞疾病中樞疾病 肺部疾病肺部疾病ADH分泌異常增多腎回吸收水ECF容量容量感受器容量感受器ANP 尿鈉血鈉血鈉ECF滲透壓ECF容量正常ICF容量臨床表現(xiàn) 口渴不明顯 循環(huán)衰竭出現(xiàn)的較早 尿量早期不 ，晚期 細胞水