肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥

1、會計學1肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥第1頁/共31頁 自1963年美國人成功實施第一例肝臟移植手術以來，肝移植技術發(fā)展迅猛，肝移植作為目前治療終末期肝病的惟一有效的方法，其術后1年存活率為80-90%，術后10年的存活率為70%-80%，全球接受肝移植患者最長生存可達29年。肝移植術后的并發(fā)癥多而復雜。膽道并發(fā)癥是肝移植術后的嚴重并發(fā)癥之一，被稱為肝移植的“阿基里斯踵”，發(fā)生率高達10%30%，是影響肝移植病人長期生存的重要因素之一。其發(fā)生直接關系到患者的預后，部分患者必須行再次肝移植。第2頁/共31頁第3頁/共31頁第4頁/共31頁第5頁/共31頁第6頁/共31頁2、膽道重建

2、方式與技術 ：膽膽吻合術和膽腸吻合術 ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：陽性交叉配型結(jié)果并不影響受者的生存率及移植肝臟的功能，研究認為可能顯 著增加肝臟在受體內(nèi)發(fā)生損傷的發(fā)生率。4、移植器官本身的質(zhì)量問題 ABO血型不匹配、供體膽管尺寸、供體體積過小引起的小肝綜合征等也常常導致術后膽道并 發(fā)癥的發(fā)生。存在肝臟大泡性脂肪變性和肝動脈栓塞者發(fā)生膽道并發(fā)癥的概率為20%- 50%，因此對于有脂肪變性的供體，醫(yī)師應仔細權衡利弊。5、生化相關問題的影響 慢性膽管增生是肝移植術后慢性肝功能不全的一個病理類型，膽管增生的機制與炎癥性改變、 腸道屏障功能和微生物環(huán)境以及血漿代謝功能相關。第7頁/共31頁第8

3、頁/共31頁第9頁/共31頁肝移植術后膽道并發(fā)癥的診斷肝移植術后膽道并發(fā)癥的診斷行肝臟B超檢查，排除肝臟血管血栓可能，其次可行肝臟穿刺，排除排斥反應可能。最后行血清病毒學檢查，排除病毒感染可能，即可考慮膽道并發(fā)癥的診斷。如果患者T管沒有拔除，可行T管造影，即可明確肝內(nèi)外膽管及吻合口有無病變。若T管已拔除，可行MRCP或ERC檢查，也可明確膽管有無狹窄及狹窄的部位。若為術后早期出現(xiàn)膽漏，患者腹腔引流管即可有膽汁引出，另外，B超檢查也可明確診斷。若為拔除T管后引起的膽漏，患者可能會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，行B超檢查可以明確診斷。肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石患者若帶有T管，則引出膽汁常?；鞚岵磺?，充滿絮狀物或

4、呈泥水樣，T管造影檢查肝內(nèi)膽管顯示不清，呈云絮狀影。第10頁/共31頁第11頁/共31頁第12頁/共31頁肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石的治療：肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石的治療： 目前是肝移植界難以攻克的難題，與尸肝移植有關，供體常有長短不等的熱缺血及冷缺血時間；建議早期行再次肝移植，否則預后較差。第13頁/共31頁近年來由于PTCD術（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術）的不斷發(fā)展，以及穿刺器械的改良，PTCD已經(jīng)成為治療膽道狹窄的一種有效手段，PTCD術后的護理與肝移植術后長期存活密切相關，因此，做好PTCD術后的精心護理，有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高肝移植患者的生存質(zhì)量、延長患者生存時間、提高肝移植術后存活率，降低

5、再移植率。第14頁/共31頁一、病情觀察一、病情觀察1.觀察黃疽情況觀察黃疽情況*術后近期出現(xiàn)黃疽升高并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，應首先考慮有無急性排異的可能，需做肝穿確診，確診后，給予抗排異沖擊治療，護理上應特別注意嚴格無菌操嚴格無菌操作及各項隔離措施作及各項隔離措施，預防患者細菌及霉菌感染的發(fā)生預防患者細菌及霉菌感染的發(fā)生。*如果黃疽不斷加重而排除排異反應者應警惕膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是有無膽道吻合口狹窄、肝內(nèi)膽道狹窄、膽泥淤積、膽道消失綜合征等。根據(jù)具體病因可采取手術、逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺及再次肝移植治療。護理上應護理上應注意觀察皮膚、鞏膜黃染情況并詳細記錄黃疽變化的情況以及觀察其伴隨癥

6、狀注意觀察皮膚、鞏膜黃染情況并詳細記錄黃疽變化的情況以及觀察其伴隨癥狀，如有無畏寒、發(fā)熱、皮膚痰癢等。，如有無畏寒、發(fā)熱、皮膚痰癢等。*并發(fā)膽道炎癥者，應密切注意生命體征的變化應密切注意生命體征的變化。本組10例膽管狹窄，6例膽泥淤積的患者均伴有持續(xù)性黃疽及進行性黃疽升高表現(xiàn)，通過早期及時發(fā)現(xiàn)處理均有了不同程度的改善及控制。第15頁/共31頁第16頁/共31頁第17頁/共31頁第18頁/共31頁第19頁/共31頁第20頁/共31頁第21頁/共31頁三、預防感染三、預防感染 肝移植術后免疫抑制藥物的應用、多種抗生素的使用和手術的創(chuàng)傷，使患者的抵抗力進一步降低，容易導致細菌、真菌、病毒感染，從而誘

7、發(fā)、加重膽道并發(fā)癥。因而，做好術后保護性隔離術后保護性隔離，落實各項落實各項預防感染措施預防感染措施是護理的重點，定期進行血培養(yǎng)定期進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng)、膽汁細菌培養(yǎng)、巨細胞病毒檢測，、膽汁細菌培養(yǎng)、巨細胞病毒檢測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時治療。第22頁/共31頁第23頁/共31頁第24頁/共31頁 肝移植后膽道并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，術后應嚴密監(jiān)測患者的肝功能，注意膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP和7-GT升高等肝功能異常情況，尤其當膽紅素、AKP和-GT升高的程度與轉(zhuǎn)氨酶升高的程度不成比例時，應高度懷疑有膽道并發(fā)癥的可能。第25頁/共31頁第26頁/共31頁第27頁/共31頁2、膽道重建方式與技術 ：膽膽吻合術和膽腸吻合術 ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：陽性交叉配型結(jié)果并不影響受者的生存率及移植肝臟的功能，研究認為可能顯 著增加肝臟在受體內(nèi)發(fā)生損傷的發(fā)生率。4、移植器官本身的質(zhì)量問題 ABO血型不匹配、供體膽管尺寸、供體體積過小引起的小肝綜合征等也常常導致術后膽道并 發(fā)癥的發(fā)生。存在肝臟大泡性脂肪變性和肝動脈栓塞者發(fā)生膽道并發(fā)癥的概率為20%- 50%，因此對于有脂肪變性的供體，醫(yī)師