肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥肝移植并發(fā)癥膽道并發(fā)癥第1頁/共31頁 自1963年美國(guó)人成功實(shí)施第一例肝臟移植手術(shù)以來，肝移植技術(shù)發(fā)展迅猛，肝移植作為目前治療終末期肝病的惟一有效的方法，其術(shù)后1年存活率為80-90%，術(shù)后10年的存活率為70%-80%，全球接受肝移植患者最長(zhǎng)生存可達(dá)29年。肝移植術(shù)后的并發(fā)癥多而復(fù)雜。膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，被稱為肝移植的“阿基里斯踵”，發(fā)生率高達(dá)10%30%，是影響肝移植病人長(zhǎng)期生存的重要因素之一。其發(fā)生直接關(guān)系到患者的預(yù)后，部分患者必須行再次肝移植。第2頁/共31頁第3頁/共31頁第4頁/共31頁第5頁/共31頁第6頁/共31頁2、膽道重建

2、方式與技術(shù) ：膽膽吻合術(shù)和膽腸吻合術(shù) ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：陽性交叉配型結(jié)果并不影響受者的生存率及移植肝臟的功能，研究認(rèn)為可能顯 著增加肝臟在受體內(nèi)發(fā)生損傷的發(fā)生率。4、移植器官本身的質(zhì)量問題 ABO血型不匹配、供體膽管尺寸、供體體積過小引起的小肝綜合征等也常常導(dǎo)致術(shù)后膽道并 發(fā)癥的發(fā)生。存在肝臟大泡性脂肪變性和肝動(dòng)脈栓塞者發(fā)生膽道并發(fā)癥的概率為20%- 50%，因此對(duì)于有脂肪變性的供體，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊。5、生化相關(guān)問題的影響 慢性膽管增生是肝移植術(shù)后慢性肝功能不全的一個(gè)病理類型，膽管增生的機(jī)制與炎癥性改變、 腸道屏障功能和微生物環(huán)境以及血漿代謝功能相關(guān)。第7頁/共31頁第8

3、頁/共31頁第9頁/共31頁肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷行肝臟B超檢查，排除肝臟血管血栓可能，其次可行肝臟穿刺，排除排斥反應(yīng)可能。最后行血清病毒學(xué)檢查，排除病毒感染可能，即可考慮膽道并發(fā)癥的診斷。如果患者T管沒有拔除，可行T管造影，即可明確肝內(nèi)外膽管及吻合口有無病變。若T管已拔除，可行MRCP或ERC檢查，也可明確膽管有無狹窄及狹窄的部位。若為術(shù)后早期出現(xiàn)膽漏，患者腹腔引流管即可有膽汁引出，另外，B超檢查也可明確診斷。若為拔除T管后引起的膽漏，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，行B超檢查可以明確診斷。肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石患者若帶有T管，則引出膽汁常?；鞚岵磺?，充滿絮狀物或

4、呈泥水樣，T管造影檢查肝內(nèi)膽管顯示不清，呈云絮狀影。第10頁/共31頁第11頁/共31頁第12頁/共31頁肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石的治療：肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石的治療： 目前是肝移植界難以攻克的難題，與尸肝移植有關(guān)，供體常有長(zhǎng)短不等的熱缺血及冷缺血時(shí)間；建議早期行再次肝移植，否則預(yù)后較差。第13頁/共31頁近年來由于PTCD術(shù)（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)）的不斷發(fā)展，以及穿刺器械的改良，PTCD已經(jīng)成為治療膽道狹窄的一種有效手段，PTCD術(shù)后的護(hù)理與肝移植術(shù)后長(zhǎng)期存活密切相關(guān)，因此，做好PTCD術(shù)后的精心護(hù)理，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高肝移植患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高肝移植術(shù)后存活率，降低

5、再移植率。第14頁/共31頁一、病情觀察一、病情觀察1.觀察黃疽情況觀察黃疽情況*術(shù)后近期出現(xiàn)黃疽升高并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)首先考慮有無急性排異的可能，需做肝穿確診，確診后，給予抗排異沖擊治療，護(hù)理上應(yīng)特別注意嚴(yán)格無菌操嚴(yán)格無菌操作及各項(xiàng)隔離措施作及各項(xiàng)隔離措施，預(yù)防患者細(xì)菌及霉菌感染的發(fā)生預(yù)防患者細(xì)菌及霉菌感染的發(fā)生。*如果黃疽不斷加重而排除排異反應(yīng)者應(yīng)警惕膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是有無膽道吻合口狹窄、肝內(nèi)膽道狹窄、膽泥淤積、膽道消失綜合征等。根據(jù)具體病因可采取手術(shù)、逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺及再次肝移植治療。護(hù)理上應(yīng)護(hù)理上應(yīng)注意觀察皮膚、鞏膜黃染情況并詳細(xì)記錄黃疽變化的情況以及觀察其伴隨癥

6、狀注意觀察皮膚、鞏膜黃染情況并詳細(xì)記錄黃疽變化的情況以及觀察其伴隨癥狀，如有無畏寒、發(fā)熱、皮膚痰癢等。，如有無畏寒、發(fā)熱、皮膚痰癢等。*并發(fā)膽道炎癥者，應(yīng)密切注意生命體征的變化應(yīng)密切注意生命體征的變化。本組10例膽管狹窄，6例膽泥淤積的患者均伴有持續(xù)性黃疽及進(jìn)行性黃疽升高表現(xiàn)，通過早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理均有了不同程度的改善及控制。第15頁/共31頁第16頁/共31頁第17頁/共31頁第18頁/共31頁第19頁/共31頁第20頁/共31頁第21頁/共31頁三、預(yù)防感染三、預(yù)防感染 肝移植術(shù)后免疫抑制藥物的應(yīng)用、多種抗生素的使用和手術(shù)的創(chuàng)傷，使患者的抵抗力進(jìn)一步降低，容易導(dǎo)致細(xì)菌、真菌、病毒感染，從而誘

7、發(fā)、加重膽道并發(fā)癥。因而，做好術(shù)后保護(hù)性隔離術(shù)后保護(hù)性隔離，落實(shí)各項(xiàng)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防感染措施預(yù)防感染措施是護(hù)理的重點(diǎn)，定期進(jìn)行血培養(yǎng)定期進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng)、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)、巨細(xì)胞病毒檢測(cè)，、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)、巨細(xì)胞病毒檢測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療。第22頁/共31頁第23頁/共31頁第24頁/共31頁 肝移植后膽道并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肝功能，注意膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP和7-GT升高等肝功能異常情況，尤其當(dāng)膽紅素、AKP和-GT升高的程度與轉(zhuǎn)氨酶升高的程度不成比例時(shí)，應(yīng)高度懷疑有膽道并發(fā)癥的可能。第25頁/共31頁第26頁/共31頁第27頁/共31頁2、膽道重建方式與技術(shù) ：膽膽吻合術(shù)和膽腸吻合術(shù) ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：陽性交叉配型結(jié)果并不影響受者的生存率及移植肝臟的功能，研究認(rèn)為可能顯 著增加肝臟在受體內(nèi)發(fā)生損傷的發(fā)生率。4、移植器官本身的質(zhì)量問題 ABO血型不匹配、供體膽管尺寸、供體體積過小引起的小肝綜合征等也常常導(dǎo)致術(shù)后膽道并 發(fā)癥的發(fā)生。存在肝臟大泡性脂肪變性和肝動(dòng)脈栓塞者發(fā)生膽道并發(fā)癥的概率為20%- 50%，因此對(duì)于有脂肪變性的供體，醫(yī)師