心力衰竭病人的護(hù)理-(1)

1、 心力衰竭病人的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)要求 學(xué)習(xí)重點(diǎn)：心力衰竭的病因和誘因；心力衰竭病人的身體狀況；用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)；急性心力衰竭的搶救配合。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)：心力衰竭病人的身體狀況及用藥護(hù)理。在學(xué)習(xí)過程中注意從心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身體狀況及治療護(hù)理措施。概念 心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。 病因一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心

2、臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。 （三）發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制各各種種病病因因心肌收縮心肌收縮力下降力下降心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)增加增加Frank-Starling機(jī)制機(jī)制心肌肥厚心肌肥厚心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代償方式心功能代償方式Frank-Starling機(jī)制機(jī)制健康史健康史詢問病人有無下列原發(fā)性心肌損害或使心臟負(fù)荷加重的心臟病病史 增加心臟負(fù)荷的誘發(fā)因素 護(hù)理評估健康史常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理

3、壓力過大：勞累過度、情緒激動； 妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭身體狀況端坐呼吸身體狀況右心衰竭q消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐q呼吸困難q水腫q頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性q肝大、肝功能損害、黃疸、腹水q心臟體征：右心室擴(kuò)大 肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭 同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心

4、肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。 病人，女，病人，女，3939歲，有風(fēng)濕性心臟病歲，有風(fēng)濕性心臟病6 6年，年，活動后心悸、氣促活動后心悸、氣促3 3年。不能平臥、水腫、年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：困難。體檢：T37T37，P110P110次分，次分，R24R24次次分，分，BP110BP11070mmHg70mmHg，紫紺，頸靜脈怒張，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下

5、3cm3cm。初步診斷：初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。 病例導(dǎo)入心功能分級&美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928： 、級級 體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。級 體力活動輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。亦稱度或輕度心衰。級 體力活動明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。級 不能從事任何體力活動，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱度或重度心衰 。6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) 6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評

6、定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以評價(jià)心臟的儲備功能外，常用以評價(jià)心衰治療的療效。 心理-社會狀況 心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。 輔助檢查輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜

7、脈壓。 護(hù)理評估 肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療原則是宜采取長期的綜合性治療措施，而不能僅限于緩解癥狀。包括對原發(fā)病的病因和誘因的治療、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子的過渡激活及改善心室功能等。治療目的是緩解癥狀、提高運(yùn)動耐量、改善生活質(zhì)量、阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物及受體阻滯劑等。 治療要點(diǎn)氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)。活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)。體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血

8、及鈉、水潴留有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 護(hù)理診斷及合作性問題1 1、休息與活動、休息與活動 是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)心功能的情況而定。 心功能心功能級：級：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動不受限。病，但體力活動不受限。要要避免劇烈活動和重體力避免劇烈活動和重體力勞動。勞動。心功能心功能級：級：體力活動輕度體力活動輕度受限。要受限。要限制活動，增加休限制活動，增加休息時(shí)間。息時(shí)間。護(hù)理措施心功能心功能級：級：體力活體力活動明顯受限。要動明顯受限。要嚴(yán)格嚴(yán)格限制活動，增加臥床限制活動，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能IVIV級

9、：級：病人不能病人不能從事任何體力活動，休從事任何體力活動，休息時(shí)病人亦有上述癥狀息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什絕對臥床休息。（擺什么體位？）么體位？）一般護(hù)理 2.飲食護(hù)理 給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。 3吸氧 遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人為12L/min。 4排便護(hù)理 指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預(yù)防便秘。 護(hù)理措施病情觀察 觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心

10、及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)測發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出測發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出現(xiàn)或變化的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等，每日現(xiàn)或變化的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等，每日測量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄測量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄24h出入液量；同出入液量；同時(shí)觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生。時(shí)觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生。控制輸液量（控制輸液量（1000ml）和輸液速度，滴速以）和輸液速度，滴速以1530滴滴/分為宜，防止輸液速度過快。夜間分為宜

11、，防止輸液速度過快。夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合醫(yī)師處理及搶救。師，配合醫(yī)師處理及搶救。 護(hù)理措施對癥護(hù)理 呼吸困難的護(hù)理呼吸困難的護(hù)理水腫的護(hù)理水腫的護(hù)理 護(hù)理措施氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿）螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用藥護(hù)理保鉀類保鉀類排鉀類排鉀類護(hù)理措施用藥護(hù)理 應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不

12、應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。 護(hù)理措施用藥護(hù)理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。 護(hù)理措施用藥護(hù)理 預(yù)防洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃立即停用洋地黃 補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常糾正心律失常護(hù)理措施疾病知識指導(dǎo) 生活指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)

13、 健康指導(dǎo)病因一、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。 健康史健康史詢問病人有無急性彌漫性心肌損害；有詢問病人有無急性彌漫性心肌損害；有無急性心臟后負(fù)荷過重；有無急性容量無急性心臟后負(fù)荷過重；有無急性容量負(fù)荷過重等負(fù)荷過重等詢問病人有無急性感染、嚴(yán)重心律失常、詢問病人有無急性感染、嚴(yán)重心律失常、過度疲勞、靜脈輸液過多過快等誘發(fā)因過度疲勞、靜脈輸液過多過快等誘發(fā)因素。素。 護(hù)理評估 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急

14、性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。 呼吸頻率常達(dá)每分鐘呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次，心尖區(qū)可次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。 左心衰竭身體狀況氣體交換受損 與急性肺水腫有關(guān)?？謶?與突然病情加重、產(chǎn)生窒

15、息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。 護(hù)理診斷及合作性問題 一般護(hù)理一般護(hù)理 1體位體位 安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷。脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷。 2氧療氧療 給予高流量（給予高流量（68L/min）鼻導(dǎo)管）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氣。病情特別嚴(yán)重者可用面

16、罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇或給予間歇吸入。吸入。 護(hù)理措施病情觀察病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測生命體征、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測生命體征、尿量及心電圖，并做詳細(xì)記錄；同時(shí)觀察尿量及心電圖，并做詳細(xì)記錄；同時(shí)觀察意識、皮膚溫度、顏色及肺部啰音等變化；意識、皮膚溫度、顏色及肺部啰音等變化；如出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷、意識障礙等如出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷、意識障礙等休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。 護(hù)理措施搶救配

17、合搶救配合 迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。 1嗎啡嗎啡 遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動過緩或血壓藥后病人有無呼吸抑制、心動過緩或血壓下降等不良反應(yīng)。下降等不良反應(yīng)。 2利尿劑利尿劑 遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。次。觀察尿量和血壓變化。 護(hù)理措施搶救配合搶救配

18、合 3血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測量測量1次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。左右。 硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應(yīng)超過硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應(yīng)超過24h。因其見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避。因其見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入。光輸入。護(hù)理措施搶救配合搶救配合 4洋地黃制劑洋地黃制劑 適用于快速心房顫適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑靜脈注射，首劑0.40.8mg，2h后可后可酌情再給酌情再給0.20.4mg。 護(hù)理措施搶救配合搶救配合