高頻振蕩通氣

1、高頻振蕩通氣 曾建軍基礎(chǔ) 原則 高頻振蕩通氣，采用最小的潮氣量（比死腔量小或相同）和極高的頻率工作 傳統(tǒng)IMV的通氣目標(biāo)，即以最小氣壓傷的風(fēng)險達(dá)到最佳氧合作用和最佳CO2排出量的目標(biāo)，可通過高頻振蕩通氣技術(shù)，較好地結(jié)合起來。高頻振蕩通氣在Infant-Star,Stephanie和Babylog等呼吸機(jī)上，也可和傳統(tǒng)呼吸次數(shù)較低的IMV頻率聯(lián)合應(yīng)用。對通氣和氧合作用的影響 通氣是由振蕩的振幅和（在較小的程度上）振蕩的頻率所決定的。相當(dāng)于公式 VT2f (Stephanie,Babylog 8000 plus)。-氧合作用則受MAP和FiO2的影響。-通氣和氧合作用在一定界限內(nèi)可分別調(diào)節(jié)。作用機(jī)

2、制 此通氣技術(shù)的機(jī)制，有些還不太清楚。在傳統(tǒng)通氣時，其作用受到肺在不同部位順應(yīng)性差異的影響甚大。但在HFOV，其作用與肺各個部分順應(yīng)性的關(guān)系較小。 使不均勻的肺獲得均勻的通氣，是其最大的優(yōu)點(diǎn)。 呼吸道的阻力增加，可壓低振蕩的振幅，大大降低HFOV通氣的效果（例如在氣管插管有部分堵塞時）。因呼吸道部分堵塞引起的振蕩量降低，在Stephanie的流量信號上可立刻表達(dá)出來。反之，堵塞除去（例如在吸引后），突然過度通氣時，即可在監(jiān)護(hù)器上清晰地看到。適應(yīng)癥 可靠的適應(yīng)癥：因肺順應(yīng)性差、通氣壓太高引起的“氣漏”。例如：-反復(fù)發(fā)生的、不能充分引流的氣漏。-間質(zhì)性肺氣腫。-縱隔氣腫、心包積氣。-用高PIP，高

3、PO2通氣者。相當(dāng)可靠的適應(yīng)癥 用傳統(tǒng)通氣失敗的重度RDS。 傳統(tǒng)通氣效果不佳的胎糞吸入綜合征和肺動脈高壓。 肺發(fā)育不全/膈疝。 嚴(yán)重支氣管肺發(fā)育不良。 分泌物堵塞（利用振蕩松動分泌物）。實(shí)際操作 病人的準(zhǔn)備：-審查適應(yīng)癥。-胸片：插管位置正確（不“傾斜”，足夠深？）-頭顱超聲：腦出血？-用盡可能粗的插管，插管要吸清。 持續(xù)檢測PO2、PCO2、SaO2和血壓。必要時檢測中心靜脈壓。 如有可能，測心排量。（彩超） 患兒盡可能仰臥位、頭居中、通氣管固定好。HFOV亦可讓患兒俯臥位，此時頭可置水墊上。 準(zhǔn)備好HFOV記錄單。通氣機(jī)器的準(zhǔn)備 通氣管道是否對HFOV合適？（剛性較大，內(nèi)在容量較小，無褶

4、皺） 管道內(nèi)是否積水？ 濕化壺要充滿（Stephanie的濕化壺與機(jī)器合為整體，其內(nèi)在容量并不影響振蕩幅度） 盡可能采用封閉式吸引系統(tǒng)（Trach Care)初始調(diào)節(jié) 提示：HFOV開始調(diào)節(jié)的目標(biāo)一般是：平均氣道壓(MAP)比原先傳統(tǒng)通氣所用的MAP高2cmH2O，例外：間質(zhì)性肺氣腫MAP低2cmH2O呼吸機(jī)Stephanie的調(diào)節(jié) HFO頻率調(diào)節(jié)到1012Hz(600720/min) HFO振幅：旋扭旋向左側(cè)（最小值） 轉(zhuǎn)換到“CPAP”并且用“PEEP”調(diào)節(jié)扭調(diào)節(jié)到理想MAP 用“HFO”發(fā)動振蕩 提高振蕩振幅到能辨認(rèn)胸廓有適當(dāng)?shù)恼駝印?注意：設(shè)置平均氣道壓(MAP)的警報(bào)界限，使其明顯高

5、于平均振蕩壓，以免發(fā)出“持續(xù)高壓”的警報(bào)。 HFO和IMV可聯(lián)合應(yīng)用。呼吸機(jī)Babylog8000的調(diào)節(jié) 選擇模式：按“觸發(fā)HFV模式” (ModeCPAPMode plusHFVon) 頻率設(shè)置為：1012Hz(600720/min) 提高振幅到在胸廓上能感覺到振動 延長Te以降低頻率 通過PEEP以調(diào)節(jié)MAP 并發(fā)癥 PaCO2上升，PaO2下降： 找原因：1、高PEEP造成張力性氣胸或肺過度擴(kuò)張？小心：靜脈回流受阻，腦出血！2、管道被分泌物堵塞？3、頭部的活動改變阻力？ 措施：-多拍胸片！頭顱B超！-MAP是否要降低？-吸凈管子-檢查管子位置和患兒體位管道阻塞 原因：振蕩后分泌物松動（在

6、BPD是正面的效果） 措施：主要是在HFOV開始時要經(jīng)常吸引，例如在開始的34小時或在振蕩減弱時每30分鐘一次?；純旱貌坏秸袷帯Ｔ诟哒穹?PEEP時呼吸機(jī)報(bào)警 找原因：-通氣管尺寸不恰當(dāng)？管內(nèi)有水？有折痕？-管子或濕化壺死腔太大？Stephanie把濕化壺安裝在通氣壓發(fā)生器之前，從而解決此問題。-患兒移動時改變了管子的位置？-管子堵塞？-安裝呼氣閥中的膜片有無差錯？ 措施：-糾正通氣管的位置、排除通氣管內(nèi)的水、吸引氣管導(dǎo)管、檢查閥門箱、充滿濕化壺（Babylog8000用輸液器加水，不會反復(fù)中斷和啟動高頻振蕩，不易損壞機(jī)器）。形成肺不張 痰液松動，初始設(shè)置IMV、PEEP太低，肺不張開，吸痰次

7、數(shù)過多。 措施：-采用封閉式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)-提高IMV，初始手控加壓幾次以擴(kuò)張肺或吸痰后20分鐘提高IMV頻率（指疊加IMV的頻率）到20/min或MAP提高0.2kpa-PEEP決不可0.3kpa，否則低于大氣壓，有肺不張風(fēng)險。未被發(fā)覺的肺過分?jǐn)U張和肺泡萎陷 原因:在HFOV,因吸氣量和呼氣量都極小,不易控制,在吸引或連接中斷時,肺從中間位萎陷。 措施：-經(jīng)常拍胸片,以了解肺擴(kuò)張情況-充氣不足者提高PEEP(MAP),目標(biāo)膈處于第9肋。-過分充氣者，降低PEEP(MAP)-支氣管血性分泌物 原因：黏膜損傷、壞死性氣管炎 措施：必要時返回做IMV從HFOV調(diào)回傳統(tǒng)通氣 適應(yīng)癥：-通氣情況惡化（已排除阻塞）-雖用最大的MAP和/或振幅而不改善。-已無HFOV的適應(yīng)癥，例如間質(zhì)性