食管癌術(shù)后區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三維適形放射治療預(yù)后分析

1、食管癌術(shù)后區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三維適形放射治療預(yù)后分析祝淑釵 高 敏 蘇景偉 王玉祥 沈文斌 李娟河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科 石家莊050011目的 探討食管癌術(shù)后區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三維適形放射治療(3D-CRT)的近期療效及影響預(yù)后的相關(guān)因素，分析與治療計(jì)劃相關(guān)的物理參數(shù)對(duì)預(yù)后及靶區(qū)劑量分布的影響。材料與方法：收集2001年1月至2005年12月我科收治的符合入組條件的食管癌術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或/和局部復(fù)發(fā)而接受三維適形放療的患者90例。男67例，女23例，中位年齡59歲，原發(fā)腫瘤位于胸上段5例、胸中段76例、胸下段9例；術(shù)后病理鱗狀細(xì)胞癌76例，腺癌7例，余7例記錄不祥；術(shù)后曾接受瘤床及淋巴引流

2、區(qū)預(yù)防照射者23例，未預(yù)防照射67例；單純縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例(包括2例骨轉(zhuǎn)移、1例肺轉(zhuǎn)移)，縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移7例(包括1例骨轉(zhuǎn)移)，縱隔轉(zhuǎn)移和吻合口復(fù)發(fā)均存在5例，縱隔、鎖骨上轉(zhuǎn)移和吻合口復(fù)發(fā)均存在2例，單純鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(包括1例肝轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移)，單純腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(包括1例肝轉(zhuǎn)移、2例肺轉(zhuǎn)移)，腹腔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。90例中單純放療者79例，放化療聯(lián)合11例。79例全程適形放療處方劑量5072Gy/2536次，中位劑量66Gy。11例后程3D-CRT患者首先于模擬機(jī)透視下定位給予前后對(duì)穿兩野等中心照射，劑量達(dá)3036Gy/1518次后再行三維適形放療，總劑

3、量達(dá)5076Gy/2538次，中位劑量64Gy。將前半程傳統(tǒng)常規(guī)設(shè)野擬合到后程3D-CRT計(jì)劃中，以GTV幾何中心為歸一點(diǎn)計(jì)算劑量，根據(jù)劑量體積直方圖，比較治療計(jì)劃中靶區(qū)處方劑量、雙肺平均受量、雙肺V5V40等各物理參數(shù)對(duì)預(yù)后的影響。術(shù)后病理分期 (其中20例記錄不詳)，T分期中(其中18例記錄不詳)T1期7例，T2期17例，T3期45例，T4期3例；N分期中N0期32例，N1期38例；TNM分期期7例，期35例，期25例，期3例。自手術(shù)日至放療開始計(jì)算，中位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)間12個(gè)月，平均時(shí)間18.7個(gè)月。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，Logr

4、ank進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果：190例中有完整術(shù)后病理記錄者70例，胸上段和胸下段分別4例和5例，胸中段61例。61例胸中段者術(shù)后病理食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(21.3%)，胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(19.7%)，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(18.0%)，賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(13.1%)，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(4.9%)，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(3.3%)。本組90例中76例為胸中段食管癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中對(duì)縱隔區(qū)域轉(zhuǎn)移的64例患者進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果上縱隔氣管食管旁47例(73.4%)，隆突下9例(14.1%)，主肺動(dòng)脈窗5例(7.8%)，縱隔區(qū)3例(4.7

5、%)。隨訪至2007年12月31日，失訪3例，隨訪率96.7%。全組患者術(shù)后1、3、5年生存率分別為 85.71%、34.34%、14.92% ，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1、2、3、4、5年生存率分別為43.41%、18.09%、7.81%、3.33%、1.11%。轉(zhuǎn)移后接受單純放療的79例療后1、2、3年生存率分別為41.33%、15.89%、0，而放化療聯(lián)合治療的11例療后1、2、3年生存率分別為50.00%、25.00%、12.50%，P>0.05。根治術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年和放療后1年生存率分別為2.20%(1/45)和28.8%(13/45)，1年后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后

6、5年和放療后1年生存率分別為26.70%(12/45)和55.6(25/45)，P<0.01和P<0.05。2單因素分析各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)食管癌術(shù)后生存率的影響，手術(shù)標(biāo)本顯示的食管病變長度和術(shù)前鋇餐造影病變長度、原發(fā)腫瘤體積、T分期、TNM分期、術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移度均與術(shù)后生存相關(guān)，而性別、年齡、病變部位、病理類型對(duì)術(shù)后生存未見明顯影響 。術(shù)后T1+2期和T3+4期1、3、5年生存率分別為87.50%、50.00%、27.78%和83.33%、30.14%、13.99%，中位生存期38.60個(gè)月和24.00個(gè)月， P<0.05。術(shù)后N0和N1期1、3、5年生存率分別為84.

7、85%、39.39%、19.70%和 86.49%、34.22%、13.61%，但統(tǒng)計(jì)學(xué)處理未見明顯差異，P>0.05。術(shù)后+期和期1、3、5年生存率分別為88.10%、47.62%、26.96%和 82.14%、23.15%、6.94%，中位生存期32.00個(gè)月和19.60個(gè)月，p<0.01。術(shù)后病理轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)影響生存，個(gè)數(shù)2和>2者1、3、5年生存率分別為96.43%、38.96%、19.18%和 66.67%、12.50%、0%，中位生存期24.60個(gè)月和15.80個(gè)月，P<0.05。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度0.2和>0.2者1、3、5年生存率分別為94.74%、3

8、6.09%、19.25%和 76.19%、27.21%、8.16%，中位生存期24.60個(gè)月和20.00個(gè)月，P<0.05。術(shù)后接受預(yù)防照射者23例與未預(yù)防者67例比較，生存率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。3. 單因素分析各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后生存率的影響，結(jié)果90例患者放療后獲CR18例(20.0%)，PR52例(57.8%)，NR者20例(22.2%)，療后1、2、3年生存率分別為44.67%、19.50%、5.67%，39.76%、9.45%、1.11%和27.39%、4.76%、0%，P0.05。本組放療后未發(fā)生放射性肺炎者69例，1級(jí)放射性肺炎16例，2級(jí)+3級(jí)放

9、射性肺炎5例。放療后1、2、3年生存率分別為48.57%、24.67%、14.32%， 46.43%、7.74%、0%，2級(jí)+3級(jí)放射性肺炎者1年生存率為0%，P<0.05。 食管癌術(shù)后T1+2期和T3+4期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率分別為66.67%、41.67%、23.81%和35.09%、12.34%、9.25%，中位生存期15.60個(gè)月和9.40個(gè)月， P<0.05。食管癌術(shù)后N0期和N1期患者轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率分別為52.91%、25.06%、8.59%和 33.33%、11.11%、3.70%，中位生存期9.40個(gè)月和14.30個(gè)月，P<0.

10、05。術(shù)后+期和+期患者轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率分別為58.69%、31.30%、20.23%和 26.25%、11.25%、5.63%，中位生存期14.30個(gè)月和7.80個(gè)月，P<0.05。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療前后的縮小程度47%和47%者療后1、2、3年生存率分別為27.39%、9.13%、1.11%和 49.18%、19.67%、6.13%，中位生存期6.80個(gè)月和12.00個(gè)月，P<0.05。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑6cm和>6cm者放療后1、2、3年生存率分別為47.00%、16.35%、5.84%和 27.78%、11.11%、0%，中位生存期11.80個(gè)月和7.20個(gè)月，P

11、<0.05。本組81例患者放療前行血常規(guī)檢查，其血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)，130mmol/l和>130mmol/l者比較，兩組生存率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腫瘤轉(zhuǎn)移部位對(duì)放療后生存率未見明顯影響。本組患者全程適形放療79例與半程適形放療11例比較，放療后生存率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將單純放療組與放化療組比較，其放療后生存率也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后接受預(yù)防照射者23例與未接受預(yù)防照射者67例比較，放療后生存率亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4 物理學(xué)參數(shù)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后生存率的影響，食管癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行放療，將處方劑量以5055Gy、55.160Gy、60.166Gy、66.174Gy分為四組，結(jié)果四組患

12、者生存率隨著處方劑量的增加其生存率也隨之增加，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。肺接受照射劑量對(duì)放療后生存率的影響，將患者雙肺接受5Gy、10Gy 、15Gy 、20Gy 、 25Gy 、30Gy 、35Gy 、40Gy劑量照射的體積占全肺總體積的百分?jǐn)?shù)分別以50%、40%、30%、20%、20%、15%、6%、3%為界分為兩組進(jìn)行比較，結(jié)果這些因素對(duì)放療后生存率均有影響但僅V5、V10、V30、V35達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣按照100%、95%、90%的GTV體積接受照射的劑量及50Gy劑量所包括的GTV的體積百分?jǐn)?shù)分為兩組進(jìn)行比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5多因素分析各指標(biāo)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后生存的影響，將患者臨床資料、近期療效、放療毒副反應(yīng)、TNM分期、Hb濃度、復(fù)發(fā)時(shí)間早晚、復(fù)發(fā)部位、治療方式、治療方法、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑、淋巴結(jié)縮小程度及物理參數(shù)如:雙肺V5-V40、雙肺平均受量、GTV、CTV、PTV等因素納入Cox回歸模型，結(jié)果僅放療后近期療效、淋巴結(jié)縮小程度、肺V35是影響放療后生存的獨(dú)立性預(yù)后因素。結(jié)論：研究結(jié)果顯示原發(fā)食管病變長度、腫瘤體積、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)