急性呼吸衰竭護理查房

1、指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素，如腦炎、電擊或中毒等直接或間接抑制呼吸，或神經-肌肉疾患，如脊髓灰質炎、重癥肌無力等，均可影響通氣不足，乃致呼吸停止，產生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭111王紅偉王紅偉. .無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護理體會無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護理體會J.J.首都醫(yī)首都醫(yī)藥藥,2011,10(18):45-46,2011,10(18):45-46急性呼吸困難的存在呼吸室內空氣時，PaO250mmHgPaCO250mmHg動脈血pH降低，有明顯的呼吸性酸中毒22俞森洋俞森洋. . 急性呼吸衰竭的診斷和治療急性呼吸衰竭的診斷和治療J. J. 解放軍保健醫(yī)學

2、雜解放軍保健醫(yī)學雜志志,2003,01:3-6.,2003,01:3-6.任何兩條任何兩條急性低氧性呼吸衰竭即I型呼吸衰竭主要是氧合障礙 肺實質性病變：各種類型的肺炎包括細菌、病毒、真菌等引起的肺炎，誤吸胃內容物入肺、淹溺等肺水腫：a心源性肺水腫：各種嚴重心臟病心力衰竭；b非心源性肺水腫：最為常見的是急性呼吸窘迫綜合征肺血管疾患：急性肺梗死胸壁和胸膜疾患：大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、胸壁外傷、胸部手術損傷等急性高碳酸性呼吸衰竭即型呼吸衰竭主要是通氣障礙 氣道阻塞：呼吸道感染、呼吸道燒傷、異物、喉頭水腫 神經肌肉疾患：由于呼吸中樞調控受損或呼吸肌功能減退造成肺泡通氣不足，而引起的型呼吸衰竭常見患者

3、主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變缺氧的典型體征，因動脈血還原血紅蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象煩躁不安、撲翼樣震顫、譫妄、抽搐、昏迷等缺氧和CO2潴留均可導致心率增快、血壓升高肝腎功能障礙黃疸、肝功能異常，血尿素氮、肌酐增高，也可能出現(xiàn)上消化道出血等缺氧而通氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒。CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。嚴重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質紊亂：合理氧療改善通氣，氣插和機械通氣，營養(yǎng)支持：針對呼吸衰竭病因的治療，抗感染治療，解除支氣管痙攣促進排痰：糾正酸堿失衡和電解質紊 亂，心力衰竭的治療，上消化道出血的治療，多臟器衰竭的防治

4、基本資料基本資料：李XX，男，70歲，予2015-07-02入院主訴主訴：神志不清伴呼吸急促半小時余現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者夜間八點突發(fā)胸悶氣促，后出現(xiàn)神志不清伴呼之不應，呼吸急促，大汗淋漓，口唇紫紺，左肺大量哮鳴音，右肺呼吸音低，送我院急診后立即予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，開通靜脈通路予鎮(zhèn)靜平喘抗感染等治療，擬“急性呼吸衰竭，肺部感染”進一步診治收入EICU。既往史既往史：既往有“肺氣腫”“高血壓”病史體格檢查體格檢查：T：36.2 P：105次/分 R：27次/分 BP：123/74mmHg 神志鎮(zhèn)靜中，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射存在，帶入氣管插管一根實驗室檢查實驗室檢查:Ph7

5、.12 氧分壓51mmHg 二氧化碳分壓76mmHg 乳酸8.0mmol/L診斷診斷：、肺部感染、感染性休克、慢性支氣管炎伴肺氣腫病程變化病程變化 02:3002:30 醫(yī)師予氣插處接呼吸機02:5002:50 醫(yī)師予右側頸內靜脈穿刺，置入右側頸內深靜脈置管一根，深度13cm，妥善固定。患者神志鎮(zhèn)靜中，丙泊酚3.75ug/kg.h力月西0.04mg/kg.h11:00 11:00 患者神志鎮(zhèn)靜中，調丙泊酚1.875ug/kg.h力月西0.02mg/kg.h，“去甲腎0.083mg/kg.h 呼吸機模式壓控 Peep4 O260 PCabovePeeP1613:0013:00 醫(yī)師予左側鼻腔置入

6、胃管一根，深度55cm，予腸內營養(yǎng)2015-07-02病程變化病程變化05:0005:00患者停鎮(zhèn)靜，神志轉清，呼吸機輔助呼吸中，模式SIMV壓力支持，PEEP4 O240 呼吸頻率 10 Vt 55006:0006:00患者停去甲腎泵入，血壓維持在120/60mmHg以上2015-07-03患者神志清，生命體征平穩(wěn)，查血氣示 PCO257.5mmHg, PO2149mmHg降低吸氧濃度至2L/min，患者病情平穩(wěn)，予轉急診病區(qū)繼續(xù)治療。10:0010:00 患者予試脫機，氣管插管保留，吸氧，5L/min11:0011:00 予拔除氣管插管，鼻導管吸氧，5L/min2015-07-042015

7、-07-0507-0202:0007-0223:0007-04WBCWBC（1010* *9/L9/L）13.5615.8414.91心肌標志物心肌標志物07-0202:0007-0223:00肌紅蛋白138.553.1肌鈣蛋白1.832.11血氣分析血氣分析07-0202:2007-0207:2507-0219:0907-0406:0007-0414:00PCO2（mmHg）62.339.836.354.457.5 PO2（mmHg）8167.5130.2104.4149.0已拔管 與肺部感染、肺泡通氣量不足有關 與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關與煩

8、躁不安，長期臥床有關1 1、氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣、氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關量不足有關護理目標護理目標：住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：護理措施：1.1.保持室內溫度、濕度。保持室內溫度、濕度。2.2.呼吸機持續(xù)使用中。呼吸機持續(xù)使用中。3.3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.4.定時翻身拍背，促進有效排痰定時翻身拍背，促進有效排痰5.5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。6.6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。監(jiān)測血氣，及時掌握病

9、人情況。護理評價：護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。護理目標：護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：護理措施：1.1.保證氣管插管在位通暢，妥善固定，每周更換呼吸機管保證氣管插管在位通暢，妥善固定，每周更換呼吸機管路，密閉式吸痰管路，密閉式吸痰管2.2.聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內，自聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內，自下而上，按需要吸痰密切觀察痰液的性質與量。下而上，按需要吸痰密切觀察痰液的性質與量。3.3.提供舒適的病房環(huán)境：室溫提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-2218-22，濕度，濕度5

10、0-60%50-60%4.4.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰，抗感染藥物，注意用藥反應。遵醫(yī)囑使用止咳，化痰，抗感染藥物，注意用藥反應。5.5.做好口腔護理，每日更換牙墊。做好口腔護理，每日更換牙墊。護理評價：護理評價：患者肺部感染得以控制，生命體征平穩(wěn)患者肺部感染得以控制，生命體征平穩(wěn)。3 3、組織灌流：與循環(huán)血量不足，微組織灌流：與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙等有關循環(huán)障礙等有關護理目標：護理目標：微循環(huán)有所改善微循環(huán)有所改善護理措施：護理措施：1.1.安置休克體位，中凹臥位安置休克體位，中凹臥位2.2.及時快速補充血容量及時快速補充血容量3.3.遵醫(yī)囑應用血管活性藥，嚴密觀察血壓變化遵醫(yī)囑應用血管活性

11、藥，嚴密觀察血壓變化護理評價：護理評價：患者微循環(huán)狀況有所改善，神志轉清患者微循環(huán)狀況有所改善，神志轉清4、皮膚完整性受損：與煩躁不安，長期臥床有關護理目標：護理目標：患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡護理措施：護理措施：1.1.采取安全防范措施，約束帶約束四肢，定時松懈觀察采取安全防范措施，約束帶約束四肢，定時松懈觀察2.2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥3.3.使用氣墊床，使用氣墊床，Q2hQ2h翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保護中翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保護中4.4.做好基礎護理，保持皮膚清潔干燥，保持床單元整潔干做好基礎護理，保持皮膚清潔干燥，保持床單元整潔干燥燥護理評價護理評價：患

12、者皮膚完好，無受損和壓瘡患者皮膚完好，無受損和壓瘡 與年齡大，保留胃管，吞咽困難有關 低于機體需要量，與疾病消耗有關與氧的供養(yǎng)失調，肺功能下降，營養(yǎng)不良有關與環(huán)境改變，對疾病認知不足有關 1 1、有誤吸的危險：與年齡大，保留有誤吸的危險：與年齡大，保留胃管吞咽困難有關胃管吞咽困難有關護理目標：護理目標：病人住院期間無誤吸發(fā)生病人住院期間無誤吸發(fā)生護理措施：護理措施：1.1.嚴密監(jiān)測生命體征，意識等變化嚴密監(jiān)測生命體征，意識等變化2.2.鼓勵患者自主咳痰，保持呼吸道通暢鼓勵患者自主咳痰，保持呼吸道通暢3.3.正確給予鼻飼，鼻飼時抬高床頭正確給予鼻飼，鼻飼時抬高床頭3030，鼻飼時禁止同時，鼻飼時

13、禁止同時經口進食經口進食護理評價：護理評價：患者未發(fā)生誤吸。患者未發(fā)生誤吸。2 2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與疾病消耗有關疾病消耗有關護理目標護理目標：患者住院期間未明顯消瘦患者住院期間未明顯消瘦護理措施護理措施：1.1.監(jiān)測患者各項指標，血清電解質，白蛋白，血紅蛋白等監(jiān)測患者各項指標，血清電解質，白蛋白，血紅蛋白等2.2.飲食護理，遵醫(yī)囑予腸內外營養(yǎng)支持飲食護理，遵醫(yī)囑予腸內外營養(yǎng)支持護理評價：護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦患者未出現(xiàn)明顯消瘦3 3、活動無耐力：與氧的供養(yǎng)失調，活動無耐力：與氧的供養(yǎng)失調，肺功能下降有關肺功能下降有關護理目標：護理目標：病人能做床上

14、活動病人能做床上活動護理措施：護理措施：1.1.持續(xù)鼻導管給氧持續(xù)鼻導管給氧12L/min12L/min2.2.協(xié)助病人床上翻身，拍背，活動四肢，以病人可耐受為協(xié)助病人床上翻身，拍背，活動四肢，以病人可耐受為宜宜3.3.保證充足睡眠保證充足睡眠4.4.保證營養(yǎng)攝入保證營養(yǎng)攝入護理評價：護理評價：患者能做簡單床上活動。患者能做簡單床上活動。4 4、焦慮：與環(huán)境改變，對疾病認知焦慮：與環(huán)境改變，對疾病認知不足有關不足有關護理目標：護理目標：病人焦慮減輕病人焦慮減輕護理措施：護理措施：1.1.耐心解釋病情，消除焦慮，講解焦慮對病情的影響耐心解釋病情，消除焦慮，講解焦慮對病情的影響2.2.允許家屬探視

15、，安撫病人允許家屬探視，安撫病人3.3.用溫和語言與病人交流，避免煩躁抗拒的情緒用溫和語言與病人交流，避免煩躁抗拒的情緒護理評價：護理評價：患者焦慮減輕患者焦慮減輕指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素，如腦炎、電擊或中毒等直接或間接抑制呼吸，或神經-肌肉疾患，如脊髓灰質炎、重癥肌無力等，均可影響通氣不足，乃致呼吸停止，產生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭111王紅偉王紅偉. .無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護理體會無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護理體會J.J.首都醫(yī)首都醫(yī)藥藥,2011,10(18):45-46,2011,10(18):45-46：合理氧療改善通氣，氣插和機械通氣，營養(yǎng)支持：針對呼吸衰竭病因的治療，抗感染治療，解除支氣管痙攣促進排痰：糾正酸堿失衡和電解質紊 亂，心力衰竭的治療，上消化道出血的治療，多臟器衰竭的防治患者神志清，生命體征平穩(wěn)，查血氣示 PCO257.5mmHg, PO2149mmHg降低吸氧濃度至2L/min，患者病情平穩(wěn)，予轉急診病區(qū)繼續(xù)治療。10:0010:00 患者予試脫機，氣管插管保留，吸氧，5L/min11:0011:00 予拔除氣管插管，鼻導管吸氧，5L/min2015-07-042015-07-05 與年齡大，保留胃管，吞咽困難有關 低于