急性呼吸衰竭護(hù)理查房

1、指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素，如腦炎、電擊或中毒等直接或間接抑制呼吸，或神經(jīng)-肌肉疾患，如脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等，均可影響通氣不足，乃致呼吸停止，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭111王紅偉王紅偉. .無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護(hù)理體會無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護(hù)理體會J.J.首都醫(yī)首都醫(yī)藥藥,2011,10(18):45-46,2011,10(18):45-46急性呼吸困難的存在呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO250mmHgPaCO250mmHg動脈血pH降低，有明顯的呼吸性酸中毒22俞森洋俞森洋. . 急性呼吸衰竭的診斷和治療急性呼吸衰竭的診斷和治療J. J. 解放軍保健醫(yī)學(xué)

2、雜解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志志,2003,01:3-6.,2003,01:3-6.任何兩條任何兩條急性低氧性呼吸衰竭即I型呼吸衰竭主要是氧合障礙 肺實(shí)質(zhì)性病變：各種類型的肺炎包括細(xì)菌、病毒、真菌等引起的肺炎，誤吸胃內(nèi)容物入肺、淹溺等肺水腫：a心源性肺水腫：各種嚴(yán)重心臟病心力衰竭；b非心源性肺水腫：最為常見的是急性呼吸窘迫綜合征肺血管疾患：急性肺梗死胸壁和胸膜疾患：大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、胸壁外傷、胸部手術(shù)損傷等急性高碳酸性呼吸衰竭即型呼吸衰竭主要是通氣障礙 氣道阻塞：呼吸道感染、呼吸道燒傷、異物、喉頭水腫 神經(jīng)肌肉疾患：由于呼吸中樞調(diào)控受損或呼吸肌功能減退造成肺泡通氣不足，而引起的型呼吸衰竭常見患者

3、主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變?nèi)毖醯牡湫腕w征，因動脈血還原血紅蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象煩躁不安、撲翼樣震顫、譫妄、抽搐、昏迷等缺氧和CO2潴留均可導(dǎo)致心率增快、血壓升高肝腎功能障礙黃疸、肝功能異常，血尿素氮、肌酐增高，也可能出現(xiàn)上消化道出血等缺氧而通氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒。CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。嚴(yán)重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂：合理氧療改善通氣，氣插和機(jī)械通氣，營養(yǎng)支持：針對呼吸衰竭病因的治療，抗感染治療，解除支氣管痙攣促進(jìn)排痰：糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊 亂，心力衰竭的治療，上消化道出血的治療，多臟器衰竭的防治

4、基本資料基本資料：李XX，男，70歲，予2015-07-02入院主訴主訴：神志不清伴呼吸急促半小時(shí)余現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者夜間八點(diǎn)突發(fā)胸悶氣促，后出現(xiàn)神志不清伴呼之不應(yīng)，呼吸急促，大汗淋漓，口唇紫紺，左肺大量哮鳴音，右肺呼吸音低，送我院急診后立即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，開通靜脈通路予鎮(zhèn)靜平喘抗感染等治療，擬“急性呼吸衰竭，肺部感染”進(jìn)一步診治收入EICU。既往史既往史：既往有“肺氣腫”“高血壓”病史體格檢查體格檢查：T：36.2 P：105次/分 R：27次/分 BP：123/74mmHg 神志鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射存在，帶入氣管插管一根實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:Ph7

5、.12 氧分壓51mmHg 二氧化碳分壓76mmHg 乳酸8.0mmol/L診斷診斷：、肺部感染、感染性休克、慢性支氣管炎伴肺氣腫病程變化病程變化 02:3002:30 醫(yī)師予氣插處接呼吸機(jī)02:5002:50 醫(yī)師予右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管一根，深度13cm，妥善固定?；颊呱裰炬?zhèn)靜中，丙泊酚3.75ug/kg.h力月西0.04mg/kg.h11:00 11:00 患者神志鎮(zhèn)靜中，調(diào)丙泊酚1.875ug/kg.h力月西0.02mg/kg.h，“去甲腎0.083mg/kg.h 呼吸機(jī)模式壓控 Peep4 O260 PCabovePeeP1613:0013:00 醫(yī)師予左側(cè)鼻腔置入

6、胃管一根，深度55cm，予腸內(nèi)營養(yǎng)2015-07-02病程變化病程變化05:0005:00患者停鎮(zhèn)靜，神志轉(zhuǎn)清，呼吸機(jī)輔助呼吸中，模式SIMV壓力支持，PEEP4 O240 呼吸頻率 10 Vt 55006:0006:00患者停去甲腎泵入，血壓維持在120/60mmHg以上2015-07-03患者神志清，生命體征平穩(wěn)，查血?dú)馐?PCO257.5mmHg, PO2149mmHg降低吸氧濃度至2L/min，患者病情平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)急診病區(qū)繼續(xù)治療。10:0010:00 患者予試脫機(jī)，氣管插管保留，吸氧，5L/min11:0011:00 予拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min2015-07-042015

7、-07-0507-0202:0007-0223:0007-04WBCWBC（1010* *9/L9/L）13.5615.8414.91心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物07-0202:0007-0223:00肌紅蛋白138.553.1肌鈣蛋白1.832.11血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?7-0202:2007-0207:2507-0219:0907-0406:0007-0414:00PCO2（mmHg）62.339.836.354.457.5 PO2（mmHg）8167.5130.2104.4149.0已拔管 與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān) 與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān) 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)與煩

8、躁不安，長期臥床有關(guān)1 1、氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣、氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.保持室內(nèi)溫度、濕度。保持室內(nèi)溫度、濕度。2.2.呼吸機(jī)持續(xù)使用中。呼吸機(jī)持續(xù)使用中。3.3.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。嚴(yán)密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.4.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰5.5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.6.監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)掌握病

9、人情況。護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.保證氣管插管在位通暢，妥善固定，每周更換呼吸機(jī)管保證氣管插管在位通暢，妥善固定，每周更換呼吸機(jī)管路，密閉式吸痰管路，密閉式吸痰管2.2.聽診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自聽診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，按需要吸痰密切觀察痰液的性質(zhì)與量。下而上，按需要吸痰密切觀察痰液的性質(zhì)與量。3.3.提供舒適的病房環(huán)境：室溫提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-2218-22，濕度，濕度5

10、0-60%50-60%4.4.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰，抗感染藥物，注意用藥反應(yīng)。遵醫(yī)囑使用止咳，化痰，抗感染藥物，注意用藥反應(yīng)。5.5.做好口腔護(hù)理，每日更換牙墊。做好口腔護(hù)理，每日更換牙墊。護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者肺部感染得以控制，生命體征平穩(wěn)患者肺部感染得以控制，生命體征平穩(wěn)。3 3、組織灌流：與循環(huán)血量不足，微組織灌流：與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙等有關(guān)循環(huán)障礙等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善微循環(huán)有所改善護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.安置休克體位，中凹臥位安置休克體位，中凹臥位2.2.及時(shí)快速補(bǔ)充血容量及時(shí)快速補(bǔ)充血容量3.3.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，嚴(yán)密觀察血壓變化遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性

11、藥，嚴(yán)密觀察血壓變化護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者微循環(huán)狀況有所改善，神志轉(zhuǎn)清患者微循環(huán)狀況有所改善，神志轉(zhuǎn)清4、皮膚完整性受損：與煩躁不安，長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.采取安全防范措施，約束帶約束四肢，定時(shí)松懈觀察采取安全防范措施，約束帶約束四肢，定時(shí)松懈觀察2.2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥3.3.使用氣墊床，使用氣墊床，Q2hQ2h翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保護(hù)中翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保護(hù)中4.4.做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，保持床單元整潔干做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，保持床單元整潔干燥燥護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)：患

12、者皮膚完好，無受損和壓瘡患者皮膚完好，無受損和壓瘡 與年齡大，保留胃管，吞咽困難有關(guān) 低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān)與氧的供養(yǎng)失調(diào)，肺功能下降，營養(yǎng)不良有關(guān)與環(huán)境改變，對疾病認(rèn)知不足有關(guān) 1 1、有誤吸的危險(xiǎn)：與年齡大，保留有誤吸的危險(xiǎn)：與年齡大，保留胃管吞咽困難有關(guān)胃管吞咽困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間無誤吸發(fā)生病人住院期間無誤吸發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，意識等變化嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，意識等變化2.2.鼓勵患者自主咳痰，保持呼吸道通暢鼓勵患者自主咳痰，保持呼吸道通暢3.3.正確給予鼻飼，鼻飼時(shí)抬高床頭正確給予鼻飼，鼻飼時(shí)抬高床頭3030，鼻飼時(shí)禁止同時(shí)，鼻飼時(shí)

13、禁止同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生誤吸?；颊呶窗l(fā)生誤吸。2 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān)疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未明顯消瘦患者住院期間未明顯消瘦護(hù)理措施護(hù)理措施：1.1.監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白等監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白等2.2.飲食護(hù)理，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持飲食護(hù)理，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦患者未出現(xiàn)明顯消瘦3 3、活動無耐力：與氧的供養(yǎng)失調(diào)，活動無耐力：與氧的供養(yǎng)失調(diào)，肺功能下降有關(guān)肺功能下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人能做床上

14、活動病人能做床上活動護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧12L/min12L/min2.2.協(xié)助病人床上翻身，拍背，活動四肢，以病人可耐受為協(xié)助病人床上翻身，拍背，活動四肢，以病人可耐受為宜宜3.3.保證充足睡眠保證充足睡眠4.4.保證營養(yǎng)攝入保證營養(yǎng)攝入護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者能做簡單床上活動?；颊吣茏龊唵未采匣顒?。4 4、焦慮：與環(huán)境改變，對疾病認(rèn)知焦慮：與環(huán)境改變，對疾病認(rèn)知不足有關(guān)不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮減輕病人焦慮減輕護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.耐心解釋病情，消除焦慮，講解焦慮對病情的影響耐心解釋病情，消除焦慮，講解焦慮對病情的影響2.2.允許家屬探視

15、，安撫病人允許家屬探視，安撫病人3.3.用溫和語言與病人交流，避免煩躁抗拒的情緒用溫和語言與病人交流，避免煩躁抗拒的情緒護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：患者焦慮減輕患者焦慮減輕指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素，如腦炎、電擊或中毒等直接或間接抑制呼吸，或神經(jīng)-肌肉疾患，如脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等，均可影響通氣不足，乃致呼吸停止，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭111王紅偉王紅偉. .無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護(hù)理體會無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護(hù)理體會J.J.首都醫(yī)首都醫(yī)藥藥,2011,10(18):45-46,2011,10(18):45-46：合理氧療改善通氣，氣插和機(jī)械通氣，營養(yǎng)支持：針對呼吸衰竭病因的治療，抗感染治療，解除支氣管痙攣促進(jìn)排痰：糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊 亂，心力衰竭的治療，上消化道出血的治療，多臟器衰竭的防治患者神志清，生命體征平穩(wěn)，查血?dú)馐?PCO257.5mmHg, PO2149mmHg降低吸氧濃度至2L/min，患者病情平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)急診病區(qū)繼續(xù)治療。10:0010:00 患者予試脫機(jī)，氣管插管保留，吸氧，5L/min11:0011:00 予拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min2015-07-042015-07-05 與年齡大，保留胃管，吞咽困難有關(guān) 低于