UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉[教學(xué)課件

1、UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)麻 醉(anesthesia)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科主任陶國才教授外科學(xué)第6版主編吳在德吳肇漢第八章聯(lián)系方式：368754197（辦公室）（手機(jī)）E-mail: 網(wǎng) 址：UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第一節(jié) 緒 論UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)古代鎮(zhèn)痛術(shù)心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻

2、省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。 作者：Robert Hinckley，1882年William T. G. Morton (1819-1868)第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)麻醉定義麻醉的最基本任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)臨床麻醉Clinical Anesthesia危重病醫(yī)學(xué)First-aid and Resuscitation & Intensive Care疼痛治療Pain management現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)Us

3、erFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 臨床麻醉的定義 應(yīng)用藥物或其他技術(shù)暫時(shí)使病人意識喪失，或即使意識存在但對疼痛無感知，以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利地進(jìn)行。第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)鎮(zhèn)靜（遺忘）無痛肌肉松馳抑制反射理想麻醉安全第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)局部浸潤麻醉全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉 靜脈麻醉靜脈麻醉 復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉( (平衡麻醉平衡麻醉) ) 基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉 其他技術(shù)其他技術(shù) 氣管及支氣管插管氣管

4、及支氣管插管 肌松藥臨床應(yīng)用肌松藥臨床應(yīng)用 全身低溫（低溫麻醉）全身低溫（低溫麻醉） 控制性降壓控制性降壓急性等容量血液稀釋急性等容量血液稀釋 部位麻醉部位麻醉 ( (局部麻醉局部麻醉) ) 椎管內(nèi)阻滯椎管內(nèi)阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯硬脊膜外腔阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯 神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)叢阻滯( (臂叢臂叢) ) 部位神經(jīng)阻滯部位神經(jīng)阻滯( (會陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng)會陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng)) ) 區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯表面麻醉表面麻醉 第一節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉

5、教學(xué) 手術(shù)有大小、麻醉無大小一、麻醉前病情評估分級分級*標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)死亡率（死亡率（%）體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.270.40并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.824.30并存病嚴(yán)重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.8023.0無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.4050.7ASA 病情分級和圍手術(shù)期死亡率*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。第二節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 糾正或改善病理生理狀態(tài)： 改善營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)

6、紊亂和酸堿平衡失調(diào) 血壓180/100mmHg 停止吸煙至少2周 血糖8.3mmol/L，尿糖(+) 精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備，取得病人理解、信任和合作 胃腸道的準(zhǔn)備 成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí) 小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時(shí)，禁飲2-3小時(shí) 飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時(shí)，宜清醒氣管內(nèi)插管 麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備： 麻醉選擇：自己最熟悉的方法和藥物第二節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) (一)麻醉前用藥目的： 消除病人對手術(shù)的緊張、焦慮及恐懼心情 鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis) 提高痛閾、緩和和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引

7、起的疼痛； 抑制呼吸道腺體的分泌功能； 消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。三、麻醉前用藥第二節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) (二)藥物選擇： 全麻：鎮(zhèn)靜藥抗膽堿藥 一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，用藥量應(yīng)減少； 年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增。 麻醉前用一般在麻醉前3060分鐘肌肉注射。 特殊情況: 心動過速者、甲亢病人、高熱、暑天或炎熱地區(qū)，不用或少用抗膽堿藥；用東莨菪堿；三、麻醉前用藥第二節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)三、麻醉前用藥 (三)常用藥物：藥物類型藥物類型藥名藥名作用作用用法和用量（成人）用法和用

8、量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達(dá)唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注510mg肌注0.040.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital) 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.10.2mg鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine) 哌替啶(pethidine) 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine) 東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.010.02mg/kg肌注0.20.6mg第二節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)三、麻醉前用藥 (三)常用藥物

9、： 安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯類(butyrophenone);酚噻嗪類(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪 催眠藥：巴比妥類（phenobarbital,pentobarbital) 鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl) 抗膽堿藥：阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine) 麻醉前的特殊用藥: 支氣管哮喘-氨茶堿 過敏史者-苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 糖尿病-胰島素(insulin)第二節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)全身麻醉U

10、serFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)全身麻醉定義 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)基本概念全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉的特點(diǎn)：病人意識消失基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒（應(yīng)常規(guī)送恢復(fù)室）（飛機(jī)

11、起飛、平飛、降落）全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)主要內(nèi)容一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實(shí)施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)（一）吸入麻醉藥（inhalational anesthetics)1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)常用吸入麻醉藥分類氣體麻醉

12、藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時(shí)經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài)，使用時(shí)經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。蒸發(fā)罐第一節(jié)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)1、吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在血液中的溶解度油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度最低肺泡有效濃度（MAC，minimum alveolar concentration）：吸入麻醉藥的強(qiáng)度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí),能使50%病人在切皮

13、時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。 第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)血/氣分配系數(shù)（）定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)藥物血/氣（37)油/氣（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨

14、床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在橄欖油相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。油/氣分配系數(shù)（）第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)分配系數(shù)越小、麻醉作用強(qiáng)度越小。油/氣分配系數(shù)及意義第一節(jié)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)藥物血/氣（37)油/氣（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)User

15、FilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度用最低肺泡氣有效濃度（Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)表示：在一個(gè)大氣壓下，50%的病人在切皮時(shí)無體動的最低肺泡氣濃度。即：吸入麻醉藥作用強(qiáng)度的半數(shù)有效量（ED50)。吸入麻醉藥的麻醉作用強(qiáng)度第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥藥 物物分子量分子量油油/氣氣血血/氣氣代謝率（代謝率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 氣441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9

16、251.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.0第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)藥藥 物物油油/氣氣MAC（%）笑 氣1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙 醚651.9異氟烷981.15恩氟烷981.7氟 烷2240.75第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機(jī)肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié)UserFil

17、esFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)2、影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI ）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）：第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)3、代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。對慢性腎功

18、能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)藥藥 物物分子量分子量油油/氣氣血血/氣氣代謝率（代謝率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 氣441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)4、常用吸入麻醉藥藥藥 物物分子量分子量油油/氣氣血血/氣氣M

19、AC（%）笑笑 氣氣Nitrous oxide1.40.47105恩氟烷恩氟烷Enflurane981.91.7異氟烷異氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷地氟烷Desflurane18.70.426.0氟氟 烷烷Halothane2242.40.75乙乙 醚醚ether65121.9第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)恩氟烷 MAC為1.70vol%，常用濃度0.5% 2%， 約2%5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F有腎毒性。 深麻醉

20、時(shí)腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)異氟烷 MAC為1.15%。對冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可能。 對肝腎功能無明顯影響。 對外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)七氟烷 肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時(shí)所需時(shí)間為32秒。 麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。 蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。 有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時(shí)，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。第三節(jié)UserFiles

21、File教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)地氟烷 麻醉性能較弱。MAC為6.0%-7.25% FA/FI也容易達(dá)到平衡。 幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)氟烷 麻醉效能較強(qiáng),其MAC為0.77vol%， FA/FI達(dá)0.5時(shí)所需時(shí)間約30分鐘。 20%在肝內(nèi)代謝。 三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）。 增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)（二）靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics)

22、 靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics）。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)硫噴妥鈉（thiopental sodium） 強(qiáng)堿性（pH10-11），不易與酸性藥物混合，常用濃度為2.5%；靜脈注射后，首先到達(dá)血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存。 可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓。是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物。 對呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。 有抑制

23、交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣； 是良好的抗驚厥藥； 皮下注射可引起組織壞死，動脈內(nèi)注射可引起動脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)氯胺酮（ketamine) 意識與感覺的分離現(xiàn)象，稱為分離麻醉(dissociative anesthesia) 鎮(zhèn)痛作用顯著。 心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)； 眼外肌張力增加，眼內(nèi)壓增加； 下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫的抑制； 高血壓、心功能不全、休克病人以及顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增高的病人忌用； 肺動脈高壓病人禁忌使用；顱內(nèi)壓增加者不宜應(yīng)用； 唾液分泌分泌和淚水常顯著

24、增多； 適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，特別適合于小兒麻醉。 可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)依托咪酯（etomidate) 為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。 對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響；適用于年老體弱和危重病人的麻醉。 常選擇用來作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)。 對呼吸無明顯抑制。 約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)

25、學(xué)專升本麻醉教學(xué)羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate, -OH） 具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，毒性甚??；引起類似自然睡眠的狀態(tài)。 注射后可使血壓升高，脈搏變慢，唾液分泌增多； 有高血壓者禁忌使用；促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞或紅細(xì)胞內(nèi)，注意補(bǔ)鉀。 致幻劑第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)丙泊酚（propofol） 室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑。 起效快，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，無毒性作用。 維持時(shí)間僅為310分鐘，停藥后蘇醒快而完全。 用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)

26、第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血）早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，1846-10-16）鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼）肌松（箭毒的應(yīng)用，1942-6-23）復(fù)合麻醉全身麻醉的發(fā)展電腦自動化控制第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)（三）肌肉松弛藥（mu

27、scle relaxants) 肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)。 首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。 膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。去極化肌松藥 神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少， 沒有肌纖維成束收縮。 能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。非去極化肌松藥 與過量乙酰膽堿作用相似 但其持續(xù)時(shí)間卻較久 和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合 具有明顯的劑量依賴性第三節(jié)UserFilesF

28、ile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)2、常用肌松藥 琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥 筒箭毒（管箭毒） 洋庫溴銨（潘可羅寧） 維庫溴銨（萬可羅寧） 阿曲庫銨（卡肌寧） 羅庫溴銨 順式阿曲庫銨非去極化肌松藥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline） 在肌開始松弛前，常有肌震顫； 新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用； 下列情況作用時(shí)間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常 下列情況應(yīng)減量使用：放射線照射；與普魯卡因合用； 琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、

29、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停。 眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine） 最早使用 有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium） 肌松作用強(qiáng)、作用時(shí)間也較長。 40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。 有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。第三節(jié)UserFilesFile教案陶

30、國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)維庫溴銨（萬可羅寧）（pancuronium） 肌松作用強(qiáng)，為泮庫溴銨的1-1.5倍。 主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)阿曲庫銨（atracurium） 可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣。 主要通過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄。 可用于嚴(yán)重肝功能障礙者。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)3、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng) 保持呼吸道通暢； 不能單獨(dú)應(yīng)用； 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱

31、內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿； 體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。 合并有神經(jīng)肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥。 有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動過緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇

32、指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。補(bǔ)充：應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)（四）麻醉輔助用藥 地西泮（安定） 咪達(dá)唑侖（咪唑安定） 異丙嗪（非那根） 氟哌利多（氟哌啶）麻醉鎮(zhèn)靜藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞分太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 地西泮（安定，diazepam）: 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。 咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam） 鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5-2

33、倍，其順行性遺忘作用與劑量有關(guān)。 起效較快，半衰期較短。 異丙嗪（非那根，promethazine） 常與哌替啶合用（度非合劑）。 氟哌利多（氟哌啶，droperidol） 常與芬太尼按50:1配成合劑（氟芬合劑）。麻醉鎮(zhèn)靜藥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 嗎啡 有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。 對心肌無明顯抑制作用。 哌替啶 鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。 對心肌有明顯抑制作用。 芬太尼 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75125倍，持續(xù)30分鐘。 對呼吸有抑制作用。 臨床最為常用。麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)二、麻醉機(jī)

34、的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用 （一）氣源 （二）蒸發(fā)器 （三）呼吸環(huán)路系統(tǒng) 1、開放式和無活瓣裝置法：如開放滴醚法，型管裝置 ，F(xiàn)lagg罐法,吸氣和呼氣均與大氣交通 2、半緊閉式或半開放式（簡單活瓣裝置法） 3、密閉式：來回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置 （四）麻醉呼吸器第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)呼吸機(jī)蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)三、氣管內(nèi)插管術(shù) 氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技

35、能。 目的： 麻醉期間保持病從呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄； 便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。 另外，麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)；第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)主要內(nèi)容 （一）經(jīng)口腔明視插管 （二）經(jīng)鼻腔盲探插管 （三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關(guān)節(jié)脫位； 喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位； 劇烈咳嗽、憋氣、

36、喉支氣管痙攣； 心律失常、心跳驟停、血壓升高； 氣管呼吸阻力增加（過細(xì)、過軟、壓迫、扭折）； 插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張； 導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，術(shù)后肺部產(chǎn)發(fā)癥。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)四、全身麻醉的實(shí)施 全身麻醉的誘導(dǎo)（induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 吸入誘導(dǎo)法（開放點(diǎn)滴法、面罩吸入法） 靜脈誘導(dǎo)法 全身麻醉的維持 吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合全身麻醉第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)目的：在保證病人安全的前提下，為病人

37、提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費(fèi)用。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Targetcontrolled Infusion, TCI)靜吸復(fù)合麻醉復(fù)合全身麻醉第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)四、全身麻醉的實(shí)施 全身麻醉深度的判斷 乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。 第I期（鎮(zhèn)痛期） 第II期（興奮期） 第III期（

38、手術(shù)麻醉期）：又分為四級 第IV期（延髓麻醉期） “術(shù)中知曉” 循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 反流與誤吸 呼吸道梗阻 通氣量不足（hypoventilation） 低氧血癥 低血壓 高血壓 心律失常 高熱、抽搐和驚厥第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)反流與誤吸 原因：病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。 時(shí)機(jī)： 麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。 產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。 預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。 處

39、理： 飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管 發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。 后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征）第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)反流與誤吸 誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。 肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。 主要措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù)。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)呼吸道梗阻 分類：以

40、聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻： 臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征） 最常見原因：舌后墜、咽喉部積存分泌物 處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、 最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙攣 處理：除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧 緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。 下呼吸道梗阻： 臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難 原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣 處理：吸凈分泌物、解痙第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)口咽通氣道舌后墜第三節(jié)U

41、serFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)通氣量不足（hypoventilation） 主要是呼吸抑制 主要表現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。第三節(jié)中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制機(jī) 制呼吸中樞抑制或損傷呼吸肌和（或）相應(yīng)運(yùn)動神經(jīng)功能抑制或受損常見致病藥物鴉片類或苯二氮卓類肌肉松馳藥拮抗藥物納洛酮或氟嗎澤尼新斯的明治療原則輔助或控制呼吸解除病因輔助或控制呼吸解除病因第六節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)低氧血癥 吸空氣時(shí)，SpO290%，PaO260mmHg或吸純氧時(shí)PaO290mmHg即可診斷為低氧血癥。 常見原因： 麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸

42、入氧濃度過低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。 彌散性缺氧 肺不張 誤吸 肺水腫第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)低血壓(hypotension) 麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。 臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。 最常見原因：麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射。 其他：過敏反應(yīng)、心肌收縮功能障礙。 處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。 必要時(shí)使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)高血壓(hypertension) 舒張壓高于100

43、mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。 常見原因： 最常見原因：麻醉過淺、通氣不足（早期） 其他：原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥 與并存疾病有關(guān)； 與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)； 通氣不足引起CO2蓄積； 藥物所致血壓升高，如氯胺酮。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)心律失常(arrhythmia) 心動過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧 心動過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射 偶發(fā)房性早搏、室性早搏對血流動力學(xué)影響不明顯，無需特殊處理。 室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專

44、升本麻醉教學(xué)高熱(hyperthemia) 、抽搐和驚厥 機(jī)體中心體溫高于38。 最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。 處理：吸氧、物理降溫（重點(diǎn)頭部）。 警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1)，可超過42，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國家的發(fā)病率稍高，而國人極其罕見。第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)低 溫(hypothemia) 機(jī)體中心體溫高于36 。臨床常見。 原因：體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。 影響： 凝血功能障礙、藥物

45、代謝緩慢、蘇醒延遲。 麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷。 低于32常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。 低于28 極易發(fā)生心室纖顫。 預(yù)防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)麻醉蘇醒延遲： 定義：全身麻醉后超過2小時(shí)意識仍不恢復(fù)，排除昏迷。 常見原因：麻醉藥物過量、低溫、肝腎功能障礙、低氧血癥、 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。 處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對癥處理?；杳裕?定義：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。 處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等待

46、恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡： 定義：各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡。 基本臨床表現(xiàn)：意識、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第六節(jié)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)全身麻醉的主要優(yōu)缺點(diǎn)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)意識消失無記憶避免造成病人不適和心理傷害病人喪失表述和交流能力鎮(zhèn)痛可同時(shí)實(shí)施多部位、各種復(fù)雜困難手術(shù)病人喪失逃避反射肌肉松弛便于實(shí)施機(jī)械呼吸，降低全身耗氧量，為手術(shù)區(qū)域提供滿意的肌肉松弛，病人可耐受人工氣道自主呼吸抑制或消失，易發(fā)生反流誤吸等第七節(jié)第三節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專

47、升本麻醉教學(xué)定義： 用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。（廣義與狹義）特點(diǎn)： 局麻是一種簡便易行、安全有行、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。第四節(jié)局部麻醉(local ansthesia , regional anesthesia)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 一、局麻藥的藥理 化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類： 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類： 酯 類：普魯卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因） 酰胺類：利多卡因（賽羅卡因）、布比卡因、羅派卡因 按作用時(shí)效分類： 長效：布比

48、卡因、羅哌卡因、丁卡因、依替卡因 中效：利多卡因、丙胺卡因 短效：普魯卡類、氯普魯卡因第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 一、局麻藥的藥理 理化性質(zhì)與麻醉特性 離解常數(shù)(pKa)： 起效時(shí)間：pKa愈大，離子部分愈多，它不易透過神經(jīng)鞘和膜。 彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。 脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng) 蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間：游離狀態(tài)的起麻醉作用。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長。第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 一、局麻藥的藥理 吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 吸收：藥物劑量: 血藥峰值濃度(Cmax) 一次

49、用藥的限量。作用部位（血供）；局麻藥的性能；血管擴(kuò)張,蛋白結(jié)合；血管收縮藥。 分布：首先分布于血液灌注良好的器官。 生物轉(zhuǎn)化及排泄： 酯類：假性膽堿酯酶，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠 酰胺類：肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)局麻藥的毒性反應(yīng) 定義：當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。 常見原因 局麻藥過量；誤注入血管；血液供應(yīng)豐富部位注射而又未加用縮血管藥物；病人體質(zhì)狀態(tài)。如高熱、惡病質(zhì)、休克、老年 臨床表現(xiàn)：輕度、中度、重度 處理：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、氣管插管、人工呼吸 心臟毒性：劑量為中

50、樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的3倍以上。 布比卡因?qū)е滦呐K毒性而引起的心臟心律失常復(fù)蘇困難。 預(yù)防：限定局麻藥安全劑量；根據(jù)情況適宜減量；注藥前必須抽吸；加入適量腎上腺素；麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)局麻藥的過敏反應(yīng) 定義：只占其不良反應(yīng)的2%. 臨床常將腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。 酯類略多，酰胺類罕見。第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)常用局麻藥 酯類 普魯卡因(procaine,novocaine,plancocaine)： 脂溶性低，穿透力和彌散力較差。 常用于局部浸潤麻醉。 不能用于表面麻醉，很少用于較

51、粗大神經(jīng)如臂叢的阻滯。 一次限量1g。 丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)： 麻醉效能是普魯卡因的10倍，毒性也較大。 不用于局部浸潤麻醉。 一次限量40mg。第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)常用局麻藥 酰胺類 利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)： 起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用。 是臨床應(yīng)用最廣泛的局麻藥。 一次限量400mg。 布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（marcaine)： 強(qiáng)而長效。透過

52、胎盤量少，對產(chǎn)婦和新生兒影響小。 一次限量150mg。不用于表面麻醉，極少用于局部浸潤麻醉。 羅哌卡因(ropivacaine)： 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。 低濃度時(shí)：運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯相分離明顯。 對心臟毒性比布比卡因小。 一次限量200mg。第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)常用局麻醉藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì) pKa8.98.57.88.18.1 脂溶性低高中等高高 血漿蛋白結(jié)合率（%） 5.876649594麻醉性能 效能 弱弱中等強(qiáng)強(qiáng) 彌散性能弱弱強(qiáng)中等中等 毒性弱強(qiáng)中等中等中等起效時(shí)間 表面麻醉慢中等

53、 局部浸潤快快快快 神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時(shí)間（小時(shí) ）0.75123125646一次限量*（mg）100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15015080（神經(jīng)阻滯）400（神經(jīng)阻滯）*此系列成人劑量，使用時(shí)還應(yīng)根據(jù)具體病人、具體部位決定第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)常用五種局麻藥的主要性能比較普魯卡因普魯卡因利多卡因利多卡因丁卡因丁卡因布比卡因布比卡因羅哌卡因羅哌卡因毒毒 性性1 14 4121210106 6？麻醉強(qiáng)度麻醉強(qiáng)度1 14 4101016168?8?表面麻醉表面麻醉局部麻醉局部麻醉最大限量最大限量1 10.40.40.040.040.

54、150.150.20.2第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)二、局麻方法 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia) 注意事項(xiàng)：注意抽吸；每次不超過限量；粗大神經(jīng)加大劑量和濃度；防止針干彎曲或折斷；實(shí)質(zhì)性臟器和腦髓無痛覺不必注藥；感染或腫瘤部位不宜使用。 區(qū)域阻滯 優(yōu)點(diǎn)避免直接穿刺病理組織或腫瘤；小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)。 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升

55、本麻醉教學(xué)表面麻醉第四節(jié)粘膜神經(jīng)末梢局麻藥UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)局部浸潤麻醉第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)區(qū)域阻滯第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)神經(jīng)叢阻滯 頸叢: C1-4淺叢、深叢 易發(fā)生并發(fā)癥： 高位硬膜外阻滯或全脊麻；毒性反應(yīng)；膈神經(jīng)阻滯；喉返神經(jīng)阻滯；霍納綜合征；椎動

56、脈刺傷出血 臂叢：C58，T1 鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸 肌間溝徑路：優(yōu)點(diǎn)：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸 缺點(diǎn)和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下 腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征 腋窩徑路 優(yōu)點(diǎn)：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯 肋間神經(jīng) 并發(fā)癥：氣胸、毒性反應(yīng)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國

57、才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第四節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué) 定義： 蛛網(wǎng)膜下阻滯（spinal anesthesia） 硬膜外阻滯（epidural block,anesthesia） 脊麻硬膜外聯(lián)合（combined spinal-epidural,CSE）第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉(intrathecal anesthesia)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)一、椎管內(nèi)解剖與生理 椎管內(nèi)解剖 脊柱的構(gòu)成及生理

58、彎曲、脊椎的結(jié)構(gòu)、韌帶、脊髓、脊膜與腔隙、骶管(sacral canal) 椎管內(nèi)生理 蛛網(wǎng)膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的壓力、脊神經(jīng)根及體表標(biāo)志第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理 腦脊液 藥物作用部位 麻醉平面與阻滯作用 椎管內(nèi)麻醉對生理的影響第五節(jié)UserFiles

59、File教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)腦脊液 容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)藥物作用部位 蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面； 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯： 蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根； 椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)； 直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面； 麻醉平面：皮膚痛覺消失的范圍；體表解剖標(biāo)志。 第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)麻醉平

60、面與阻滯作用 麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。 交感神經(jīng)感覺神經(jīng)交感神經(jīng) 脊神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)冷覺溫覺（消失）溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺消失運(yùn)動神經(jīng)（肌松）壓力（減弱）本體感覺消失第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)椎管內(nèi)麻醉對生理的影響 對呼吸的影響 對循環(huán)的影響 對其他系統(tǒng)的影響第五節(jié)UserFilesFile教案陶國才級臨床醫(yī)學(xué)專升本麻醉教學(xué)三、蛛網(wǎng)膜