白內(nèi)障手術(shù)一般要求

1、白內(nèi)障手術(shù)一般要求白內(nèi)障手術(shù)一般要求l一. 手術(shù)顯微鏡的基本構(gòu)造 無論何種形式的手術(shù)顯微鏡，均包括有光學(xué)顯微鏡系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、安裝系統(tǒng)和調(diào)節(jié)系統(tǒng)四部分。 （一）光學(xué)顯微鏡系統(tǒng) 由目鏡、變倍放大系統(tǒng)和物鏡組成。 l1目鏡及雙目三棱鏡 目鏡一般為雙目鏡筒，呈45角傾斜，鏡筒的上端放置目鏡 片，放大倍率為10或12.5。鏡筒的下端裝有三棱鏡，旋轉(zhuǎn)此三棱鏡可調(diào)整兩個(gè)目鏡筒間的距離，以符合術(shù)者的瞳孔距離。三棱鏡的下方與鏡身連接，鏡身內(nèi)裝有變倍放大系統(tǒng)。雙目鏡筒上端還配有一組5D的球鏡片的調(diào)節(jié)套筒，可根據(jù)手術(shù)者眼的屈光度進(jìn)行調(diào)整，予以矯正術(shù)者的中、低度屈光不正。 l2物鏡 裝在顯微鏡身的末端，為單片鏡。一

2、般物鏡與手術(shù)野間的工作距離以150 200mm為宜。根據(jù)需要可更換不同焦距的物鏡以改變工作距離。助手鏡通過分光鏡與主鏡相連。此外，通過分光鏡還可引出顯微照像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)和示教鏡。 l3變倍放大系統(tǒng) 位于目鏡與物鏡之間，屬快速變倍放大裝置。其倍率轉(zhuǎn)換通過改變倍率轉(zhuǎn)換器來完成。有些顯微鏡的倍率轉(zhuǎn)換為無級(jí)調(diào)控，有些則為4級(jí)或5級(jí)調(diào)控。放大倍率與視野大小成反比。手術(shù)顯微鏡的放大倍率及其可見的視野范圍和景深，由目鏡與物鏡的聯(lián)合鏡力所決定?？赏ㄟ^增加目鏡的鏡力或減少目鏡與物鏡的距離，以增加放大倍率、縮小視野及縮短景深。l4助手鏡 通常固定在4倍，也可安裝變倍裝置，調(diào)節(jié)不同的放大倍率。助手鏡應(yīng)能圍繞手術(shù)顯

3、微鏡的鏡身轉(zhuǎn)動(dòng)，以配合術(shù)者的手術(shù)位置。新型手術(shù)顯微鏡的助手鏡是通過分光鏡安裝的，這可保證與術(shù)者鏡同一光源，使術(shù)者和助手保持在同一術(shù)野，且在同一放大倍率下工作。 l5分光鏡 位于雙目棱鏡與變倍器之間，通過不同的接筒連接攝像或錄像裝置及助手鏡或示教鏡。如果在手術(shù)顯微鏡上安裝了分光鏡，必然會(huì)加大目鏡與手術(shù)野間的工作距離，此時(shí)可選用較短的目鏡筒及較短焦距的物鏡，予以代償。此外，分光鏡還將減低手術(shù)野的照明度，故裝有分光器的手術(shù)顯微鏡，應(yīng)有提高照明度的裝置。 l（二）照明系統(tǒng) l光源以前大多用鎢絲燈（tungsten），現(xiàn)改成鹵素?zé)簦╤alogen），為冷光源，其光學(xué)質(zhì)量大大提高。對(duì)于高質(zhì)量的手術(shù)顯微鏡，

4、同軸光照明和傾斜光照明系統(tǒng)都是必要的。斜照光為眼前段手術(shù)常用的照明，現(xiàn)代新型手術(shù)顯微鏡，多采用同軸光源照明，宜于開展白內(nèi)障顯微囊外摘除術(shù)、人工晶體植入術(shù)及玻璃體手術(shù)等，因?yàn)橥S光可形成眼底反射，即后照明效果，利于術(shù)中對(duì)瞳孔膜、玻璃體、后囊膜等透明組織的觀察。新式顯微鏡還配有不同類型的濾色鏡片，以備特殊情況下使用。 l（三）安裝系統(tǒng) l手術(shù)顯微鏡可以是立式或天花板懸吊式。前者可自由移動(dòng)，適于非固定性手術(shù)室應(yīng)用；后者不占手術(shù)室地面，適于與其它科合用。但不論是何種安裝系統(tǒng)，最重要的是穩(wěn)而固定，使其在手術(shù)中不致使顯微鏡震動(dòng)或移動(dòng)。因此，以天花斑式最為理想。我國目前生產(chǎn)的手術(shù)顯微鏡均為落地式，應(yīng)注意在手

5、術(shù)前調(diào)整好顯微鏡位置后將落地鎖鎖死，以免手術(shù)中鏡身的移動(dòng)。 l（四）調(diào)節(jié)系統(tǒng)l1同軸旋轉(zhuǎn)系統(tǒng) 手術(shù)顯微鏡的鏡身懸吊固定在旋轉(zhuǎn)支持臂上，通過旋轉(zhuǎn)支持臂，使鏡身達(dá)到手術(shù)野的中心上方，并旋轉(zhuǎn)鏡身使雙目鏡正好對(duì)準(zhǔn)手術(shù)者的雙眼。l2縱橫移動(dòng)系統(tǒng)（X-Y運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)）一般通過腳踏開關(guān)控制，使顯微鏡作前后或左右移動(dòng)，保持顯微鏡鏡身在手術(shù)野的中心。 3. 腳踏開關(guān) 有能控制鏡身上下移動(dòng)的粗調(diào)和細(xì)調(diào)控制器兩個(gè)（焦距調(diào)節(jié)）；快速變倍放大控制器一個(gè)及上述的X-Y運(yùn)動(dòng)裝置一個(gè)。以便于手術(shù)者在術(shù)中能任意地對(duì)顯微鏡下的目標(biāo)清晰度及放大倍率進(jìn)行調(diào)節(jié)。 l二. 眼科手術(shù)顯微鏡的基本要求l1具有適度的操作距離（150mm200mm

6、，常用175mm）；l2容易變換的放大倍率（240）；l3具有符合手術(shù)者需要的可調(diào)屈光度的目鏡；l4具有可供術(shù)者任意改變視角的裝置；l5具有使整個(gè)顯微鏡完全固定不動(dòng)的裝置；l6助手用的雙目顯微鏡亦有移動(dòng)裝置，且與術(shù)者的顯微鏡齊焦，亦可變倍（210倍）；l7具有高速調(diào)整聚焦與高速調(diào)節(jié)X-Y運(yùn)動(dòng)裝置；l8亮度適宜并可隨意可調(diào)，同時(shí)有斜照光和同軸照明。為避免強(qiáng)光照射所致的視網(wǎng)膜損傷及對(duì)術(shù)者引起的耀眼，在同軸光源中需附有一個(gè)波長為470nm的濾光片，以阻斷紫外線及其他短波長光線進(jìn)入眼內(nèi)。 l9容易安裝其它附件；l三. 眼科手術(shù)顯微鏡的使用及注意事項(xiàng)l1預(yù)先按放手術(shù)顯微鏡 l2調(diào)節(jié)目鏡的屈光度 l3調(diào)節(jié)

7、兩目鏡筒距離 l4選定手術(shù)顯微鏡的放大倍率 l5調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡的焦距 l 基本要求是：l器械不宜過長，手柄長度一般不超過90mm，總長度不超過120mm， l握持部應(yīng)有一個(gè)粗糙的防滑接觸面， l器械的頭部功能部分要精細(xì)牢固，對(duì)合良好， l雙炳器械的彈簧要輕快、有力；l器械在顯微鏡下應(yīng)無反光；l某些器械的設(shè)計(jì)應(yīng)有一定的角度，使之不遮擋視野。l常用眼科顯微手術(shù)器械及使用方法l1絲狀開瞼器 2.顯微持針器 3.顯微鑷子 結(jié)扎鑷 齒狀鑷 拆線鑷 結(jié)膜鑷 角膜鑷 l4. 眼顯微手術(shù)剪 l結(jié)膜剪 l角鞏膜剪 l虹膜剪 l肌腱剪 l線剪 囊膜剪（Vannas剪） l5刀柄和刀片 有筆式及剃須刀柄，以滿足各種

8、手術(shù)切口的需要。手術(shù)中常用普通持針器代替刀柄夾持刀片。刀片多使用普通剃須刀片，可根據(jù)手術(shù)切口的要求，自行制作不同形狀、大小及寬窄的手術(shù)刀片。 金剛石刀用于切割具有較強(qiáng)硬度的眼組織如角膜，最小的引起組織損傷及變形。此種手術(shù)刀價(jià)格昂貴，必須更精心的使用和保管。 l6晶體調(diào)位鉤 旋轉(zhuǎn)并調(diào)整人工晶體位置。l7恢復(fù)器 恢復(fù)虹膜等組織。l8截囊針 有22號(hào)針頭彎曲磨制而成，尖端必須十分銳利，彎成一定角度。用國產(chǎn)1ml一次性注射器針頭可自制。在手術(shù)顯微鏡下，用持針器搬彎針尖，長約1mm，太長或太短都應(yīng)重作，然后在尾部1/4長度和中段彎兩個(gè)弧度。也可根據(jù)需要制成不同形狀，針尖可朝向不同方向。l9. 各類注吸、

9、沖洗套管 應(yīng)根據(jù)用途選擇不同規(guī)格、式樣進(jìn)行使用。 l一縫針l眼科用顯微縫針的基本構(gòu)造包括：針長、針體直徑、針彎曲度、針彎曲半徑及弦長等。根據(jù)針尖與針體部橫剖面形狀的不同分有四種類型的縫針：圓針；除針尖鋒利外，針體光滑圓潤，可避免軟組織纖維在縫合時(shí)被割裂，主要用于眼瞼緣、結(jié)膜、淚小管、眼外肌等的縫合；三角針：其邊緣銳利，主要用于較堅(jiān)韌組織的縫合，但易于使組織割裂；反三角針：針尖斷面呈反三角形，其邊緣鋒利，減少了縫合時(shí)對(duì)組織的切割作用；鏟針：頭部尖扁而兩邊鋒利，既利于穿過角鞏膜組織又不致造成組織割裂或損傷深部的葡萄膜。l二縫線l現(xiàn)代眼顯微手術(shù)縫合的目的是達(dá)到創(chuàng)口的密閉式縫合，同時(shí)不產(chǎn)生副損傷，減少

10、瘢痕形成，達(dá)到最佳的復(fù)位效果。理想的縫線應(yīng)該是：抗張力強(qiáng)度高，有柔韌性，不易拉斷；組織適應(yīng)性好，無抗原性，不會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；容易通過被縫合組織，易被術(shù)者辨認(rèn)；容易打結(jié)，線結(jié)牢靠；一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收；與適合的縫針相匹配。 l常用的縫線有不吸收縫線和可吸收縫線，前者包括絲線、尼龍線、多聚脂縫線，不銹鋼絲等；后者包括有腸線、膠原線、聚乙二醇酸（polyglycolic acid）縫線和Polyglactin 910縫線等。 l縫線的粗細(xì)通常以“0”表示，“0”前的數(shù)字越大，線徑越細(xì)，如10-0一般為0.02mm，6-0則為0.1mm。線徑雖細(xì)，但對(duì)強(qiáng)度張力仍有一定要求，以10-0單

11、絲尼龍線為例，其張力強(qiáng)度應(yīng)在30gm左右，低于這一標(biāo)準(zhǔn)就難以達(dá)到牢固縫合的目的了。 l縫線有編織狀，如絲線、聚酯線；單絲狀，如尼龍線等人工合成縫線等。目前國內(nèi)生產(chǎn)的9-0和10-0的單絲尼龍線，已可滿足眼前段顯微手術(shù)縫合的需要，但縫針的種類和鋒利度還有待改進(jìn)。尼龍線細(xì)滑容易穿過組織，不會(huì)使組織遭受過度損傷，且無抗原性，反應(yīng)輕。但在使用尼龍線縫合時(shí)切口不可拉得過緊，否則當(dāng)組織發(fā)生水腫時(shí)容易受到切割。并造成過多的術(shù)后散光。尼龍線較滑打結(jié)時(shí)應(yīng)特別注意，不使其松散滑脫。在第一輪纏繞時(shí)，最好不少于2圈，第二個(gè)結(jié)恰恰使第一輪纏繞的縫線不致松脫即可，第三個(gè)結(jié)要打緊，這樣就不易散開。剪線時(shí)線頭要短，一般要求齊

12、結(jié)剪平，并將線結(jié)埋入角鞏膜任一側(cè)的針道中，以免線頭外露引起刺激。 l一手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：以往認(rèn)為成熟期為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)認(rèn)為視力減退影響工作和生活即可考慮手術(shù)。對(duì)有迫切需要而技術(shù)條件又具備者，可更早手術(shù)。 l二術(shù)前檢查：（1）全身檢查：1）血壓控制在正常范圍，注意長期高血壓者，不宜降得太低。2）空腹血糖在6.7mmoL以下，對(duì)有長期糖尿病，難以控制者，可在8.3mmol；3）胸部X線片、心電圖檢查、血常規(guī)、出凝血時(shí)及肝功能檢查，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。（2）眼部檢查：1）視力，包括光感、光定位及色覺；2）裂隙燈常規(guī)檢查，注意晶狀體混濁情況，角膜內(nèi)皮狀況，有無虹膜炎癥；3）測(cè)量眼壓；（3）測(cè)量角膜曲率及眼

13、軸長度，以計(jì)算人工晶體度數(shù)；（4）有條件者進(jìn)行角膜內(nèi)皮鏡檢查。 l三手術(shù)方法選擇：l1）囊內(nèi)摘出術(shù)：手術(shù)簡單，但并發(fā)癥多，現(xiàn)已不常做。l2）囊外摘出術(shù)： l3）囊外摘出+后房型人工晶體植入，為最佳首選術(shù)式，術(shù)后視力可迅速恢復(fù)。l4）超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)：切口小，恢復(fù)快，角膜散光小，已日益增多。 5）小切口手術(shù)：通過6mm角鞏膜小切口，用切核刀將硬核切成2片，用注水晶狀體圈套器將核娩出，術(shù)后可明顯減少角膜散光。 l四常用的白內(nèi)障手術(shù)l1白內(nèi)障囊外摘出術(shù)l（1）適應(yīng)癥：初晶體脫位外，所有白內(nèi)障均可做此手術(shù)。 2. 手術(shù)方法：1）以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣；2）角鞏膜緣切口 ，3）前囊切開，用銳利的4號(hào)

14、或5號(hào)針頭制作的截囊針， 4）擴(kuò)大角鞏膜緣切口， 5）挽出晶體核， 6）沖洗皮質(zhì)， ECCEl2小切口無縫線非超乳人工晶體植入術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)近年來的發(fā)展趨勢(shì)是超聲乳化的進(jìn)一步普及，但由于設(shè)備和醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間較長，以及初學(xué)階段手術(shù)并發(fā)癥較多等問題。一種簡單易行新式的小切口無縫線手術(shù)，術(shù)后散光小，可與超聲乳化手術(shù)想媲美。 1）術(shù)前準(zhǔn)備： 2）麻醉： 1 3）切口： 4）前囊切開和水分離： 1 5）擴(kuò)大切口： 6）晶體核娩出： 1 7）注吸： 8）人工晶體植入： 鞏膜切口角膜穿刺口非超乳小切口ICEl4. 眼顯微手術(shù)剪 l結(jié)膜剪 l角鞏膜剪 l虹膜剪 l肌腱剪 l線剪 囊膜剪（Vannas剪） l6晶

15、體調(diào)位鉤 旋轉(zhuǎn)并調(diào)整人工晶體位置。l7恢復(fù)器 恢復(fù)虹膜等組織。l8截囊針 有22號(hào)針頭彎曲磨制而成，尖端必須十分銳利，彎成一定角度。用國產(chǎn)1ml一次性注射器針頭可自制。在手術(shù)顯微鏡下，用持針器搬彎針尖，長約1mm，太長或太短都應(yīng)重作，然后在尾部1/4長度和中段彎兩個(gè)弧度。也可根據(jù)需要制成不同形狀，針尖可朝向不同方向。l9. 各類注吸、沖洗套管 應(yīng)根據(jù)用途選擇不同規(guī)格、式樣進(jìn)行使用。 l二縫線l現(xiàn)代眼顯微手術(shù)縫合的目的是達(dá)到創(chuàng)口的密閉式縫合，同時(shí)不產(chǎn)生副損傷，減少瘢痕形成，達(dá)到最佳的復(fù)位效果。理想的縫線應(yīng)該是：抗張力強(qiáng)度高，有柔韌性，不易拉斷；組織適應(yīng)性好，無抗原性，不會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；容易通過被縫合組織，易被術(shù)者辨認(rèn)；容易打結(jié)，線結(jié)牢靠；一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收；與適合的縫針相匹配。 l二縫線l現(xiàn)代眼顯微手術(shù)縫合的目的是達(dá)到創(chuàng)口的密閉式縫合，同