醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例

1、案例一：1998年北京某醫(yī)院某眼科醫(yī)生為第二天的角膜移植手術(shù)做準備時, 發(fā)現(xiàn)儲存的角膜已壞死, 于是到太平間從一具女尸眼部取出眼球, 換上義眼。這位醫(yī)生用取出的角膜為一位被燒堿燙傷眼部的病人做了移植, 后又為一個老大娘做了移植, 使他們恢復(fù)了視力。但是家屬在給死者美容時發(fā)現(xiàn)眼睛受損, 報案索賠50萬元, 控告該醫(yī)生犯了刑法302條“盜竊.侮辱尸體罪”。問：從醫(yī)學(xué)倫理范疇看， 這位醫(yī)生錯在什么地方？在什么情況下, 醫(yī)生可以摘取死亡病人的角膜？ （1）這位醫(yī)生的動機是為了通過角膜移植使失明的病人復(fù)明。但個人的良善動機不一定是符合職業(yè)倫理與社會倫理的。（2）這位醫(yī)生錯在沒有做和做好對該死亡病人的家屬

2、的知情同意（沒有履行告知義務(wù)，侵犯了該死亡病人的家屬的知情同意權(quán)）（3）只有在什么完整正確的知情同意情況下,即充分告知該死亡病人的家屬以實情和征得其同意后，醫(yī)生才可以摘取死亡病人的角膜。P41案例二：患者張某，女，29歲。曾因患妄想型精神分裂癥入院治療，一年前出院回家。患者現(xiàn)已懷孕7周，其母親和丈夫擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對他的精神狀態(tài)有不良的影響，于是都勸她到醫(yī)院作流產(chǎn)手術(shù)，但她堅決要求繼續(xù)妊娠。作為醫(yī)護人員，你會給他們提供什么樣的咨詢？（1）建議檢查患者的精神健康狀況。如果患者的精神狀況良好，應(yīng)該尊重患者的自主權(quán)；如果患者的精神狀況不穩(wěn)定，應(yīng)該酌情考慮家屬的意見。（2）建議建議檢查患者及其胎兒

3、的生理健康狀況。如果懷孕對患者和胎兒的身體健康不利，根據(jù)不傷害原則，應(yīng)該做請考慮家屬的意見；反之，則應(yīng)該尊重患者的自主權(quán)。（3）建議做遺傳咨詢。如果患者的精神病史對胎兒有不良影響，根據(jù)不傷害原則，應(yīng)該酌情考慮家屬的意見；反之，則應(yīng)該尊重患者的自主權(quán)。P24案例三：4月25日，世界衛(wèi)生組織宣布，墨美兩國的豬流感疫情已構(gòu)成“國際關(guān)注的公共衛(wèi)生緊急事態(tài)”，所有國家應(yīng)加強監(jiān)控非正常爆發(fā)的流感類疾病和嚴重肺炎。29日將流感大流行警告級別提高到5級，各國要積極應(yīng)對，并及時通報甲型H1N1流感防控情況。5月5日，24小時內(nèi)全球確診的甲型H1N1流感病例一下增加逾四百例，為此，來自全球的一百五十多位科學(xué)家五日

4、在日內(nèi)瓦世界衛(wèi)生組織總部召開會議，討論甲型H1N1流感病毒的特征，尤其是這種病毒在人體內(nèi)的潛伏期及其危害性。在此次全球防控甲型流感中，中國是首個向遭受疫情折磨的墨西哥提供500萬美元援助的國家。5月6日世界衛(wèi)生組織將向墨西哥等72國提供抗流感藥達菲，并在其網(wǎng)站上最新公布了公眾防范甲型H1N1流感注意事項。目前，加拿大科學(xué)家已完成甲型H1N1流感病毒基因測序，各國開始研制疫苗。美國及加拿大方面提出為中國提供病毒毒株。據(jù)5月10日臺灣東森新聞報道，日本3名甲型H1N1流感病患在飛機上就發(fā)病，日本也早就掌握，但卻沒有在第一時間通知臨近國家和地區(qū)，包括臺灣地區(qū)，而只隔離3名病患的前后三排旅客，其余的就

5、放任轉(zhuǎn)機。對于防疫的漏洞，臺灣學(xué)者給予譴責(zé)，強調(diào)如果亞洲“淪陷”，日本將難辭其咎。問題：請就此案例作健康倫理分析。答：此次甲型H1N1流感疫情全球漫延不僅僅是“國際關(guān)注的公共衛(wèi)生緊急事態(tài)”，更涉及了健康倫理的相關(guān)議題?！?月25日，世界衛(wèi)生組織宣布所有國家應(yīng)加強監(jiān)控非正常爆發(fā)的流感類疾病和嚴重肺炎。29日將流感大流行警告級別提高到5級”表明公民健康越來越成為一個全球化和全人類問題，面對全人類面臨的如此嚴竣的健康威脅，人類只有聯(lián)合起來，共擔(dān)責(zé)任才能實現(xiàn)人類共同健康的目標(biāo)。人類的健康倫理責(zé)任有：（一）健全國際組織，制定國際規(guī)則（二）遵守合約、規(guī)則，共擔(dān)責(zé)任、義務(wù)。材料4則表明日本違背了這一責(zé)任。（

6、三）幫貧扶弱，濟難救危。如“中國是首個向遭受疫情折磨的墨西哥提供500萬美元援助的國家。5月6日世界衛(wèi)生組織將向墨西哥等72國提供抗流感藥達菲”。（四）交流互惠，共享成果。如“目前，加拿大科學(xué)家已完成甲型H1N1流感病毒基因測序，各國開始研制疫苗。美國及加拿大方面提出為中國提供病毒毒株?！卑咐模簱?jù)新華社北京5月2日電衛(wèi)生部2日零時許通報稱，香港1例來自墨西哥的甲型H1N1流感疑似病例已確診。該病例曾途經(jīng)上海，當(dāng)時衛(wèi)生檢疫未發(fā)現(xiàn)異常。衛(wèi)生部對此高度重視，立即組織召開會議研究部署防控措施。從4月30日起，上海等地衛(wèi)生部門即對該航班所有乘客進行追蹤，并已對絕大多數(shù)乘客實行了醫(yī)學(xué)觀察。衛(wèi)生部已要求上

7、海.北京.廣東等地衛(wèi)生行政部門立即對AM098航班上的所有乘客按照密切接觸者進行隔離和為期7天的醫(yī)學(xué)觀察。衛(wèi)生部還要求有關(guān)方面盡快查清該航班上已前往其他省份的乘客，通知相關(guān)省份核查并立即采取相應(yīng)防控措施。衛(wèi)生部呼吁，乘坐過以上兩航班的乘客或知情者請盡快聯(lián)系衛(wèi)生部門。為應(yīng)對可能發(fā)生的甲型H1N1流感疫情，我國衛(wèi)生部組織專家在人感染豬流感診療方案(2009版)（4月29日公布）的基礎(chǔ)上，5月9日結(jié)合世界衛(wèi)生組織和其他國家甲型H1N1流感最新診療經(jīng)驗和相關(guān)資料，研究制定了甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版) 。5月8日上午的衛(wèi)生部關(guān)于甲型H1N1流感防控溝通工作研討會上，衛(wèi)生部新聞發(fā)言

8、人毛群安表示，中國國內(nèi)流感防控取得階段性成果，全國未發(fā)生輸入性病例。同時，比較成功地處置了墨西哥航空公司中的病例，截止到昨天，所有密切接觸者已解除隔離。問題：請根據(jù)以上材料論述健康倫理的相關(guān)議題。答：國家擁有立法、執(zhí)法、政策制定、政策執(zhí)行等管理國家、社會的最大權(quán)力、擁有稅收、貨幣制造、財政分配等最大的資源，因此，國家對人民健康負有極大的倫理責(zé)任：（一）確立正確的健康價值觀；（二）確立有利于人民健康的執(zhí)政理念，制定有利于健康的政治、經(jīng)濟、文化制度；（三）制定促進人民健康的醫(yī)療衛(wèi)生制度，主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作；（四）履行國際承諾，參與全球合作；（五）向公民進行健康和健康倫理學(xué)知識的普及傳授。中國國內(nèi)流感

9、防控取得階段性成果，全國未發(fā)生輸入性病例。同時，比較成功地處置了墨西哥航空公司中的病例，截止到昨天，所有密切接觸者已解除隔離。社會成員也應(yīng)擔(dān)起健康倫理責(zé)任：（一）學(xué)習(xí)健康知識，樹立科學(xué)的健康觀念。如學(xué)習(xí)“WHO公布的公眾防范甲型H1N1流感注意事項”。（二）傳播健康知識，倡導(dǎo)健康行為，如“應(yīng)盡可能的減少不必要的出國旅行?！保ㄈ┯米约旱谋韭毠ぷ?，去維護和促進自己與他人的健康?！俺俗^以上兩航班的乘客或知情者請盡快聯(lián)系衛(wèi)生部門?！保ㄋ模┩：】档难孕凶鞫窢帲浦刮：】档氖录陌l(fā)生。案例五：2003年，宿遷（江蘇北部的一個城市）進行了一場以公立醫(yī)院民營化.也就是俗稱的“賣光”為主線的醫(yī)療衛(wèi)生體

10、制改革。全市135所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機構(gòu)，有134所完成了產(chǎn)權(quán)置換，改造成了股份制.混合所有制.個人獨資等多種類型的醫(yī)療機構(gòu)，實行民有民營。拍賣所得的近4億元的資金，進到了宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基金專戶上。2006年6月和12月，北京大學(xué)與清華大學(xué)的研究者先后拋出兩份不同的報告。5年來，群眾驚喜地發(fā)現(xiàn)，過去公立醫(yī)院沉積的看病貴.收紅包.拿回扣等弊端，在這場“私有化”的進程中得到了明顯根治。最近，宿遷市又在策劃更大面積的改革：計劃到2010年，使民營醫(yī)療資產(chǎn)占到全市資產(chǎn)總量的75%以上。問題：（1）宿遷衛(wèi)生改革給我們那些啟示？（2）你認為，這種改革方向是否可以解決長期以來困擾人們的“看病難.看

11、病貴”問題？或者說這種改革方式是否值得推廣？ （1）啟示：市場化能有效降低醫(yī)療費用；“市場失靈”的原因在于政府壟斷；政府不辦醫(yī)院，同樣能很好地履行公共衛(wèi)生職能。（2）宿遷改革的推廣依然存在困境：缺乏敢冒敢闖，勇于擔(dān)當(dāng)?shù)牡胤秸M織，尤其是缺乏具有創(chuàng)新魄力和人格魅力的改革領(lǐng)頭羊；缺乏自覺削權(quán).自我改革的醫(yī)療衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)；中國醫(yī)改究竟向何處去目前還缺乏深思熟慮。P71 案例六：在美國HIV/AIDS流行初期，關(guān)于政府是否應(yīng)該關(guān)閉男性同性戀的洗浴中心，贊成關(guān)閉的論證是：洗浴中心是男性同性戀尋找和進行多性伴侶行為的場所，是疾病傳播的培育基地。反對者論證道，關(guān)閉并不能改變行為，他們會繼續(xù)在更為私密的

12、場所進行多性伴之間的性行為，反而喪失了教育人們安全的性行為的機會。請問你同意何種觀點，為什么？答：我主張反對關(guān)閉公共洗浴中心。(1)從功利主義角度看，關(guān)閉并不能改變行為，他們會繼續(xù)在更為私密的場所進行多性伴之間的性行為，反而喪失了教育人們安全的性行為的機會。（2）從道義論角度看，同性在洗浴中心的不潔性行為只是艾滋病傳播的一種形式，它不構(gòu)成壓倒性的理由侵犯人們休閑娛樂的自由權(quán)利。P64案例七：小張是甲衛(wèi)生院的一位主治醫(yī)師，2006年6月15日因病到乙醫(yī)院住院，住院后由該院李醫(yī)師負責(zé)。6月25日，小張因覺得自己的病情不見好轉(zhuǎn)，就找李醫(yī)師了解病情及治療方案，在了解情況后，建議李醫(yī)師能否調(diào)整一下治療方

13、案。李醫(yī)師聽后十分不悅，認為這是對自己診治水平的懷疑和不信任，沒有考慮小張的建議。26日下午，小張要求出院到別處治療，李醫(yī)師更加生氣，但鑒于患者的要求還是不情愿為小張辦理了出院手續(xù)。問題：結(jié)合醫(yī)患關(guān)系模式以及案例醫(yī)患雙方特點，談?wù)勀銓Π咐欣钺t(yī)生做法的認識。（1）醫(yī)患關(guān)系模式中，影響比較大的是薩斯-荷倫德模式，它分為三種模型：主動被動型，指導(dǎo)合作型，共同參與型。（2）案例中醫(yī)患雙方比較特殊，在于患者本身也是一個具有一定醫(yī)學(xué)知識的衛(wèi)生院主治醫(yī)生。但是案例中李醫(yī)生運用的是主動被動型模型，對于患者提出的意見置之不理。患者提出意見被認為是不信任自己，最終導(dǎo)致患者要求出院，在辦理出院手續(xù)中李醫(yī)生也不情愿

14、。（3）根據(jù)患者情況，李醫(yī)生應(yīng)該采取共同參與型模型，也就是讓患者參與到治療過程中，對于患者提出的意見應(yīng)該適當(dāng)考慮。這樣有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。P94案例八：某患者，女，患腰椎骨結(jié)核到一家醫(yī)院外科住院。該院的一位副主任醫(yī)師對其進行手術(shù)，住院30天共用醫(yī)療費約3萬元。就在患者出院一個月后，女患者手術(shù)部位出現(xiàn)膿腫，十分疼痛?；颊咴诩胰伺阃抡业竭@位副主任醫(yī)師。當(dāng)時患者家人情緒十分激動，并且讓這位主刀醫(yī)師給個說法。這時這位醫(yī)師心平氣和地對討說法人說，先讓我給患者安排住院，馬上為她診治，患者第一，有什么問題等一等再說。安置完患者他請患者親朋到他辦公室，心平氣和地解釋說：腰椎骨結(jié)核術(shù)是比較復(fù)雜的手術(shù)，患

15、者也曾到一些醫(yī)院就診，有些醫(yī)院醫(yī)生不愿意收治，因為這種病手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。我是冒風(fēng)險為患者做的手術(shù)。不過你們盡管放心，我會盡快為患者進行二次手術(shù)，同時希望理解我們醫(yī)生，理解醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性和每個人體疾病的復(fù)雜性.差異性。這位醫(yī)生的一番話，使家屬頓時消除了對他的誤解，并且同意這位醫(yī)生為患者進行二次手術(shù)。術(shù)后半個月出院，患者及家屬都十分感動，并且二次手術(shù)住院費5000余元分文不少地交了。問題：在該案例中，由于患方對第一次手術(shù)效果不滿而十分激動，但經(jīng)主治醫(yī)生的耐心解釋使矛盾得以化解。這對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系有何啟示？答：案例中，醫(yī)生對于患者住院手術(shù)出現(xiàn)的問題給予了耐心的解釋，并安毋患者家屬，提出了新的治療

16、方式。并對目前醫(yī)院管理方式提供了心平氣和的解疑，得到了患者及家屬的理解，并最終幫助患者康復(fù)，患者及家屬均滿意。對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示：1.作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該要有高尚的醫(yī)德，以患者為中心，這是前提和基礎(chǔ)。2.醫(yī)生要有良好的溝通技能。對于患者的意見和疑慮，能耐心的解釋溝通。3.醫(yī)務(wù)人員當(dāng)然要有精湛的技術(shù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。案例九：2005年4月14日，南通市某兒童福利院的兩位智障女孩（均為化名）蘭蘭（14歲）和琳琳（13歲），分別在南通某醫(yī)院接受了子宮切除手術(shù)。兩人都是該福利院撿來的遺棄孤兒，由于智障他們不能生活自理，不知道如何處理經(jīng)期衛(wèi)生。據(jù)福利院工作人員說，在月經(jīng)期間由于痛經(jīng)，她們除了知道

17、疼，疼得滿地打滾外什么也不懂。在該福利院的工作人員看來，她們是癡呆女孩，不能結(jié)婚.生育，留著子宮也沒有意義，不如把子宮切了，這樣也省得以后出事（指受到性侵害后懷孕）。因此，后經(jīng)福利院領(lǐng)導(dǎo)研究，集體決定為二人切除了子宮，“以提高她們的生活質(zhì)量”。問題：試分析切除蘭蘭.琳琳的子宮是否符合最優(yōu)化原則？存在什么樣的倫理問題？痛經(jīng)不是不可以治，不是非要切除子宮。切除子宮并非是這兩個女孩的最大利益，不論她們是什么人，都有結(jié)婚生育的權(quán)利，基本的人身權(quán)利是應(yīng)當(dāng)受到保護的；兩個女孩雖然是智障，但是將來還有生育權(quán)，上述做法是不人道的；如果經(jīng)過專家論證，這樣做對孩子的收益確實大大超過傷害，就可以考慮。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)學(xué)

18、倫理委員會的論證并同意。案例十：2007年11月21日4點左右，在北京打工的肖某帶著已有9個多月身孕的妻子李某來到北京朝陽醫(yī)院京西分院，要求治療感冒。醫(yī)生經(jīng)過診斷，發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴重下降，必須馬上進行剖腹產(chǎn)。起先李某不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達。此時，肖某拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。并拒絕相告產(chǎn)婦其他親屬的聯(lián)系方式。在請示了主管部門后，醫(yī)生只能動用藥物急救，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點20分，22歲的孕婦因為嚴重的呼吸.心肺衰竭而不治身亡。問題：結(jié)合目前醫(yī)患關(guān)系狀況與上述材料，談?wù)勀銓Α安缓炞?，不手術(shù)”的看法。（1）上

19、述材料表面上看，是醫(yī)患關(guān)系緊張背景下發(fā)生的一個特殊的案例。表明目前的醫(yī)患關(guān)系雙方互不信任。（2）本質(zhì)內(nèi)容在于醫(yī)生在搶救患者的過程中，簽字與手術(shù)之間關(guān)系。一般而言，簽字是手術(shù)的一個必要程序，也是尊重患者及其家屬權(quán)利的體現(xiàn)，也是保護醫(yī)務(wù)人員權(quán)利的重要方式。也是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，因此，手術(shù)簽字的重要性不言而喻。（3）手術(shù)之前強調(diào)簽字并不是強調(diào)任何情況下的手術(shù)都必須簽字，對于某些特殊情況下如病人生命危險.找不到病人關(guān)系人或家屬，或家屬不簽字（案例中就是這樣）之時，按照我國醫(yī)院管理條例由主治醫(yī)生上報給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，由領(lǐng)導(dǎo)做決定。案例中，從醫(yī)生和醫(yī)院的做法來看，完全符合法律程序，但與醫(yī)生救死扶傷的職業(yè)道德和

20、責(zé)任是相違背的。因此，也說明目前我國的法律存在一定的缺陷，還需要完善。但更表明，作為醫(yī)務(wù)人員需要有為病人承當(dāng)風(fēng)險的道德情操和高尚精神。（4）總之，手術(shù)簽字正常情況下，是必要的，但并不是強調(diào)任何時候都將制度僵化。和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)任重而道遠。案例十一：某地區(qū)一家藥廠，生產(chǎn)銷售的黃連素片其含量僅為規(guī)定量的10%，其余成分均是摻假的番薯粉，根本達不到治療的目的，純屬騙錢害命。之所出現(xiàn)這種情況，是由于藥品監(jiān)督管理人員本位主義思想嚴重和對人民負責(zé)的道德意識淺薄造成，致使制售假藥長期得不到應(yīng)有的處理和懲罰，威脅人民的生命安全。請對此案例中的倫理問題進行分析。答：該案例主要涉及兩個方面的倫理問題：藥品監(jiān)督倫

21、理及藥品生產(chǎn)倫理。藥品是與人民生命健康有著密切關(guān)系的商品，在藥品的研制.生產(chǎn).銷售和使用的任何一個環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題，都將嚴重威脅人民的生命健康。作為國家權(quán)利的執(zhí)法者和人民利益的代表者的藥品監(jiān)督管理部門，藥品監(jiān)督管理部門在保證人民用藥安全有效方面的責(zé)任是不容推卸的。此案例中藥品監(jiān)督管理人員本位主義思想嚴重和對人民負責(zé)的道德意識淺薄造成，致使制售假藥長期得不到應(yīng)有的處理和懲罰，威脅人民的生命安全，違背了以下藥品監(jiān)管的道德要求。其一，違背藥政人員的道德要求：1.嚴格執(zhí)法，忠于職守；2.堅持原則，秉公無私；3.認真細致，嚴防疏漏。其二，違背藥品檢驗人員的道德要求：1.嚴格檢驗，切實保證藥品質(zhì)量；2.勤學(xué)

22、苦練，不斷提高技術(shù)水平；3.清正廉潔，堅決抵制不正之風(fēng)。藥品監(jiān)督管理部門要保證其執(zhí)法的效能，就必須在健全制度的基礎(chǔ)上，加強監(jiān)管工作人員的職業(yè)道德建設(shè)。保證藥品的安全有效，不僅是藥品監(jiān)督管理部門的使命，也是藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的職責(zé)。但當(dāng)前的情況是，不少藥企為了降低成本，追求利潤，不惜鋌而走險。偷工減料.以假亂真的事時有發(fā)生，導(dǎo)致藥品質(zhì)量無法保證，最終將釀成藥害事件。該案例中藥廠違背了以下藥品生產(chǎn)的道德要求：1.堅持質(zhì)量第一，保證藥品的安全有效；2.注重社會效益，將人民群眾的健康放在首位；3.加強行業(yè)自律，堅決抵制各種不良風(fēng)氣。P182案例十二：福州一名李姓患者因急性闌尾炎住入該省某三甲醫(yī)院，采用保

23、守療法，住院19天共花費醫(yī)療費用1.3萬元，其中抗生素費用就達8344元，占總醫(yī)療費用63%。省醫(yī)保中心在抽查該患者病例時發(fā)現(xiàn)，患者住院期間在血常規(guī)正常.體溫正常.腹部無壓痛.反跳痛的情況下，被連續(xù)使用抗生素藥“舒普深”達9天之久。北京一位青年某天由于突發(fā)高熱不退送進某人民醫(yī)院，醫(yī)院經(jīng)大力搶救仍不治身亡，經(jīng)尸解病理檢查發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)存在大量超級耐藥菌。經(jīng)了解，該青年由于經(jīng)常在單位食堂吃飯，恐不衛(wèi)生每天他堅持吃兩?？股?，結(jié)果產(chǎn)生了超級耐藥菌，正是造成其死亡的罪魁禍首。結(jié)合此案例談?wù)勊幤肥褂弥械膫惱碡?zé)任。答：這是一個涉及到不合理用藥和濫用藥物現(xiàn)象案例，該案例說明了不合理用藥和濫用藥物的后果十分嚴重，

24、而產(chǎn)生的原因也是多方面的。首先，患者的生命健康受到傷害。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國每年有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，其中因抗生素濫用造成的死亡占到40%。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬，占總體聾啞兒童的比例高達30%至40%。”其次，藥物尤其是抗生素的濫用導(dǎo)致了嚴重的生態(tài)問題。有專家指出：“濫用抗生素已在全世界范圍內(nèi)構(gòu)成一種致命的威脅，如果這種趨勢不加制止，我們不久就會面臨一代不死的病菌?！边@有專家指出：“濫用抗生素已在全世界范圍內(nèi)構(gòu)成一種致命的威脅，如果這種趨勢不加制止，我們不久就會面臨一代不死的病菌。不合理用藥和濫用藥物的原因主要有三方面：醫(yī)生原因.病人原因.社會原因

25、。因此，防止不合理用藥和濫用藥物，就應(yīng)當(dāng)從上述三方面入手，通過加強藥品的監(jiān)督管理，加強醫(yī)藥消費者的教育，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)素質(zhì)，尤其是加強其責(zé)任心，樹立正確的用藥價值觀，在臨床用藥上嚴格遵守用藥規(guī)范，才能避免或減少藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生。此外，案例中的醫(yī)療單位及相關(guān)醫(yī)藥人員違背了臨床用藥的道德要求：1.合理用藥，嚴防藥品亂開濫用；2.極端負責(zé)，確保用藥安全有效；3.從長計議，減少藥品不良反應(yīng)； 4.多方努力，提高藥品治療效果。P176案例十三：一位老教授非常愛干凈.講尊嚴，但她不幸到了癌癥晚期，她的兒子.兒媳對她照顧得無微不至，周圍鄰居也?？渌懈狻５怯幸惶?，她寫下遺囑突然自殺了，她在遺書中

26、寫道：“我感到兒女們對我太好了，他們已經(jīng)盡了孝道，但我深感自己已毫無希望，不愿再給家庭增加負擔(dān)，尤其不能忍受的是，兒媳每天給我沖洗會陰時的尷尬?！苯?jīng)搶救老教授脫離了危險，她被送進臨終關(guān)懷醫(yī)院，在那里她受到方方面面的更為周到的照顧，護理員給她沖洗會陰時她也不再感到尷尬，因為那是她們的工作，那是她所應(yīng)該得到的享受與照顧。問題：臨終關(guān)懷對人的生命進程的意義，服務(wù)模式和發(fā)展趨勢？案例說明：患晚期癌癥患者的女教授在進入臨終關(guān)懷醫(yī)院后，得到全方位的關(guān)懷和照顧，愉快走完人生最后旅程的經(jīng)歷。從這個案例中，說明了臨終關(guān)懷對于那些在生命晚期的患者而言，能幫助他們提高他們的生命價值，正確的認識生命的意義和如何正確對

27、待死亡。就服務(wù)模式來說，臨終關(guān)懷需要解決患者痛苦為中心，強調(diào)國家投入.社會投入和個人投入相結(jié)合，要求醫(yī)務(wù)人員人員具有強烈的社會責(zé)任感和道德感。隨著社會的不斷發(fā)展，尤其我國老年人越來越多，臨終關(guān)懷的需求也將越來越大，因此，加強臨終關(guān)懷學(xué)科建設(shè)，提供政策保障和制度建設(shè).社會提供支持力度尤其是財政支持將是一個必然的社會趨勢。P213案例十四：媒體報道,美國加州16歲少女亞拉剛剛過16歲生日,就被告知已患慢性血癌,唯一有效的方法是進行骨髓移植,為救女兒,孩子的父母聽從醫(yī)生的建議決定再生下一個孩子,希望在僅有25%可能性中能幸運生下一個與女兒骨髓同型相容的孩子.結(jié)果如愿以償生下了妹妹瑪麗莎,骨髓與姐姐完

28、全相同.當(dāng)14個月時,醫(yī)生用瑪麗莎的骨髓為亞拉實施了骨髓移植.一年后,亞拉完全恢復(fù)了健康.問題： 其一，生下瑪麗莎的目的是為了救姐姐的命，這對瑪麗莎是否公正？其二，父母或醫(yī)生是否能真正代表瑪麗莎的利益？答：1.在該案例中，亞拉父母生下瑪麗莎的目的是非常明確的，即救治亞拉。瑪麗莎被當(dāng)作了救治亞拉的手段，這明確違背道義者康德的絕對命令：“在任何行為中，必須永遠將人當(dāng)作目的，而非僅僅當(dāng)作手段來對待”。而且僅有25%可能性中能幸運生下一個與女兒骨髓同型相容的孩子，此案例中這對父母很幸運，瑪麗莎也很幸運，她能夠救治她的姐姐，但是如果瑪麗莎不幸不與其姐骨髓同型相容，她的命運會轉(zhuǎn)變么？她的父母還會向愛姐姐一

29、樣愛她嗎？因此，這不應(yīng)作為一種最佳的選擇，而是一種最壞的選擇。2.當(dāng)然我們在關(guān)注人的目的性價值的同時，還應(yīng)考慮到人的工具性價值，抽象的個人是不存在的，每個人都只有在為他人服務(wù)的過程中實現(xiàn)自己的目的性價值。該案例的瑪麗莎雖被當(dāng)作了救治亞拉的手段，但也正因此而實現(xiàn)了其自身價值。不過，在該案例中由于其父母是在瑪麗莎僅有14個月的時候?qū)ζ溥M行了骨髓移植，父母難以真正代表瑪麗莎的意志和利益。3.此外，在14個月的嬰兒身上抽骨髓是否有損孩子的健康，對此也應(yīng)進行嚴格的風(fēng)險/收益的論證分析。對此類倫理難題，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的倫理審查，經(jīng)過專家論證與分析（如運用胚胎植入前的檢測確保其與亞拉的骨髓同型相容，且

30、在14個月的嬰兒身上抽骨髓造成的傷害很?。?，在嚴格的程序才可以進行。而不是父母僅聽從“醫(yī)生的建議”就進行。 P220案例十五：1981年，馬里奧和埃爾莎?瑞爾斯（Mario and Elsa Rios），一對富有的美國夫婦去世了，沒有子女，那時他們使用試管受精產(chǎn)生的胚胎還處于冷凍狀態(tài)。他們的事情成為頭條新聞，因瑞爾斯夫婦和不孕癥治療診所都沒有預(yù)料到這種意外。于是倫理問題產(chǎn)生了。試分析：瑞爾斯夫婦的胚胎能被簡單地銷毀嗎？胚胎有無權(quán)利活下來獲得瑞爾斯夫婦的遺產(chǎn)嗎？答：1.上述問題直接涉及到提：胚胎是不是人？如果胚胎是人，則他們有權(quán)利活下來并繼承他們的財產(chǎn)，不能破壞他們。但是人是處于現(xiàn)實社會關(guān)系之中

31、扮演一定社會角色的具有自我意識的生物學(xué)實體，即：人具有自我意識.有理性，可以與他人發(fā)生現(xiàn)實的社會關(guān)系。而胚胎僅僅是一個生物學(xué)存在，并不具有自我決，也不能扮演社會角色，不具有人的社會屬性。盡管胚胎是生物意義上的人（Human being）, 但他并不滿足作為人之位格(Personhood )的某些標(biāo)準；因而他并不具有完全意義上的人的道德地位。2.胚胎是人的生物學(xué)生命，不能夠隨便簡單對待。輔助生殖技術(shù)中的胚胎在符合一定倫理規(guī)范下也可以用作其他用途，如胚胎捐贈其他不育夫妻.科學(xué)研究等。但是，必須經(jīng)過當(dāng)事人的知情同意，而具必須非商品化。在此案例中，由于當(dāng)事人已死亡，因此，最好的解決方法就是破壞處理。此

32、案例也突顯出輔助生殖技術(shù)在給不育夫婦帶來福音的同時，也將人類置于倫理與法律的尷尬處境之中。為了避免日后帶來復(fù)雜的倫理與法律糾紛，首先應(yīng)完備相關(guān)倫理法規(guī)，如確定胚胎冷凍的最長時限，避免同一批胚胎的兄弟姐妹之間相隔無數(shù)代后才出生。同時在進行ART前，對冷凍胚胎的處理簽署知情同意書，若出現(xiàn)超過保存期限時，可根據(jù)同意書內(nèi)容，將胚胎毀掉，或捐給其他人，或用于科學(xué)研究。P234案例十六：我國一醫(yī)科大學(xué)與美國疾病控制中心在中國神經(jīng)管缺陷高發(fā)的2個縣合作研究不同劑量的葉酸以及葉酸與多種維生素不同組合對預(yù)防神經(jīng)管缺陷的效果。業(yè)已有證據(jù)證明，葉酸是有效的，對孕婦或胎兒沒有已知的危害。受試者是已婚或懷孕的青年婦女。

33、她們及其丈夫大多數(shù)是初中畢業(yè)。研究人員給她們及其丈夫放一盤錄像帶，提供有關(guān)的信息，包括研究的目的.程序.可能的風(fēng)險和后果。在制作這盤錄像帶以前，在訪談中發(fā)現(xiàn)受試者對“實驗”和“研究”這些詞非常反感，所以在錄像帶中用的詞是“觀察藥物效果”。訪談中還發(fā)現(xiàn)對她們說，這項研究不僅有益于她們自身.她們的家庭和子孫，而且對社會和世界做出了貢獻。同時也指出對參加研究的受試者將提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)（這種服務(wù)已經(jīng)超出當(dāng)?shù)仄骄剑?。受試者可以自愿參加，也可以拒絕參加，可以隨時退出，也可以退出后重新參加，而保證不會受到歧視。錄像帶放完后，要求她們及其丈夫回家與家人商量，然后對鄉(xiāng)村醫(yī)生口頭表示同意。在兩個縣中只有

34、3名婦女拒絕參加研究。由于受試者不愿在知情同意書上簽字（即使她們愿意參加），所以由鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)代表簽字。有人認為這些就是發(fā)展中國家人體研究需要取得“家庭同意”.“社區(qū)同意”的實例。該項研究得到相當(dāng)好的結(jié)果，現(xiàn)正在推廣應(yīng)用之中。問題：（1）用錄像帶的辦法以及不提“實驗”“研究”只提“觀察藥物效果”是否滿足了知情同意中告知受試者有關(guān)信息.讓她們知情的倫理要求。（2）提供相關(guān)的然而超過當(dāng)?shù)厮降尼t(yī)療保健服務(wù)是否構(gòu)成對她們的“誘使”或“不正當(dāng)?shù)膲毫Α?？?）受試者僅表示口頭同意，而由鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字這種做法是否滿足了知情同意中同意的倫理要求？這種做法有沒有弊病？（4）你認為應(yīng)該將“家庭同意”. “社區(qū)

35、同意”放在什么位置？如果家庭同意和社區(qū)同意與個人同意發(fā)生沖突，該怎么辦？（5）有些科學(xué)家說，中國農(nóng)村文化落后，老百姓不懂你提供的信息，做不到知情同意，只要研究能夠得到積極成果就可以了。你認為這種說法對不對？受試者對參加研究應(yīng)該是完全知情，告知的方式可以是多種的，但是應(yīng)該讓受試者對他們參加的是什么樣的研究完全知情。而且，即使受試者同意參加研究，研究人員也有義務(wù)保護受試者免遭大于常規(guī)醫(yī)療的風(fēng)險和那些與研究可能的獲益相比不相稱的得不到倫理學(xué)辯護的風(fēng)險。是否構(gòu)成引誘或者不正當(dāng)?shù)膲毫?，關(guān)鍵的因素是受試者參加研究的風(fēng)險和可能受到的傷害。關(guān)于知情同意的獲得，最好是書面的同意，如果無法獲得書面的同意，應(yīng)該有證

36、明材料作為同意的證據(jù)。所謂社區(qū)的同意是能代表“允許”，不能代表受試者的個人同意。社會的利益和科學(xué)進步的利益不能超越受試者個人的福利。P253案例十七：福建省某縣中醫(yī)院實行“院.科兩級核算制”和“績效工資制”管理據(jù)CCTV“焦點訪談”節(jié)目報道，福建省某縣中醫(yī)院實行“院.科兩級核算制”和“績效工資制”管理，醫(yī)生每月工資的大部分是由他所開出的藥費和各種檢查費用的提成組成：其中西藥提成15%，中藥提成20%，化驗.放射.B超.心電.腦電等檢查項目合稱為“醫(yī)技”合計提成最多，比例為30%。2004年，在醫(yī)院實行該項制度的第一年，該中醫(yī)院的收入就開始有了大幅度的增長，醫(yī)院還購入了螺旋CT等大型醫(yī)療設(shè)備。但

37、該醫(yī)院的醫(yī)生對該項管理制度“意見很大”，認為這項制度逼迫醫(yī)生給病人開“大處方”，而且，院方制定的工作任務(wù)卻越來越難以完成。對于職工的意見，該院黃院長解釋道：“我覺得這很正常，因為在醫(yī)院管理當(dāng)中，當(dāng)院長難免要得罪人，這是一個方面。第二方面，有個別醫(yī)生工作吊兒郎當(dāng)，不大想在醫(yī)院上班，在外面搞副業(yè)，他的業(yè)務(wù)量就少，他有時候被醫(yī)院扣掉工資，所以他就會反對?！痹谠撝嗅t(yī)院采訪期間，院方表示不會停止實行這種處方提成的收入分配制度，院方的解釋是：由于醫(yī)院的生存面臨困境，實行這一辦法是沒有辦法的辦法。問題：1.通過“院.科兩級核算制”和“績效工資制”提高醫(yī)院收入，改善醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備條件，是否合理？2.醫(yī)生為什么“

38、抱怨”該項管理措施？（1）不合理，衛(wèi)生部2004年130號加強衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和人員“八不準”，其中第一條就規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)和科室不準實行藥品.儀器檢查，化驗檢查機器醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法”。醫(yī)院的規(guī)定違背了這條意見。（2）醫(yī)院抱怨的原因在于這樣的制度會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員片面追求經(jīng)濟效益，加重患者負擔(dān)，違背以患者為中心的原則，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也會加劇醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)的演化。也違背了功利醫(yī)院公益性和非營利性的改革方向。P273案例十八：“以病人為中心”的嘗試在醫(yī)患關(guān)系中，過去是“病人圍著醫(yī)院轉(zhuǎn)”，而現(xiàn)在應(yīng)該努力做到醫(yī)院急病人所急，想病人所想，圍者病人轉(zhuǎn)，上海的有關(guān)醫(yī)院進行了很多嘗

39、試。第一人民醫(yī)院新建的急診大樓，原先并沒有自動扶梯，該院院長柳秉乾從商場的自動扶梯想到了醫(yī)院的病人，花了幾十萬元改建自動扶梯，此舉受到了病家的齊聲稱贊。中心醫(yī)院在實施“滿意工程”中，看到病人，尤其是危重病人，檢查治療很困難，于是成立了一支醫(yī)院內(nèi)“病人用車隊”，凡是住院.急診病人需要，打一個電話，幾分鐘內(nèi)所需各種車馬上就能為病人提供服務(wù)，被病人譽為醫(yī)院內(nèi)的“巴士”。許多醫(yī)院為此提前掛號.午間不休息.上門服務(wù).雙休日不停診。上海華山醫(yī)院兩年前推出雙休日專家普通門診，不僅使雙休日職工能夠看到專家門診，而且通過媒介宣傳報道，提高了醫(yī)院聲譽，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。楊浦區(qū)婦幼保健院更是推出了大膽

40、的舉措，病人對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感到不滿意，免收醫(yī)療費用，盡管風(fēng)險很大，但此舉確實吸引了病人，對醫(yī)院既是壓力，又是動力，實施以來，幾乎沒有病人對該院的醫(yī)療服務(wù)感到不滿意。瑞金醫(yī)院.第一人民醫(yī)院設(shè)立導(dǎo)醫(yī).導(dǎo)藥.收費咨詢員的基礎(chǔ)上，在門診大廳設(shè)立了“大堂主管”，全面負責(zé)協(xié)調(diào)病人就診過程的難題，及時解決問題。問題：1.為什么會有“病人圍著醫(yī)院轉(zhuǎn)”到“醫(yī)院圍著病人轉(zhuǎn)”的轉(zhuǎn)變？2.“以病人為中心”為什么會同時提高經(jīng)濟效益和社會效益？3.楊浦區(qū)婦幼保健院“病人不滿意不收費”的舉措可行嗎？ （1）原來的醫(yī)院管理是以醫(yī)院為中心，以醫(yī)務(wù)人員為中心。這樣的管理容易忽視患者的需求，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)

41、模式的深入變化，醫(yī)院服務(wù)意識到增強，醫(yī)院從患者利益出發(fā)，將滿足患者合理的需求作為工作重心，這是社會進步的體現(xiàn)，更是醫(yī)院管理者認識提升的體現(xiàn)。（2）以病人為中心是指以病人的需求和健康為中心，這是醫(yī)院服務(wù)的宗旨。在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院管理必須要為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障廣大患者的健康利益，這是社會效益的體現(xiàn)，也是醫(yī)院的管理目標(biāo)。但是要實現(xiàn)這樣的目標(biāo)，離不開醫(yī)務(wù)人員和相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備，這些都需要經(jīng)濟效益的支撐。因此，兩個方面是一致的。（3）這種做法具有可行性。首先它是以病人為中心的真正落實，強調(diào)病人利益至上。其次，患者利益能帶來更好的社會效益和經(jīng)濟效益，從而推動醫(yī)院的發(fā)展。但是就目前來說，還不值得廣泛

42、推廣。我們也要預(yù)防少部分不道德患者以各種不正當(dāng)理由作為幌子而對醫(yī)療服務(wù)不滿意從而不交費用情況。P274案例十九：一位高中女生，女，18歲，患口腔頜面部惡性腫瘤，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認為需要做根治術(shù)。因手術(shù)后外觀和功能有一定損傷，家長拒絕做根治術(shù)，要求醫(yī)生選擇術(shù)式既達到根治的目的又不給孩子留下傷殘。醫(yī)生講：只能盡最大努力，不能擔(dān)保盡善盡美。家長同意簽字后實施手術(shù)，術(shù)后一切順利，家長致謝。半年后，腫瘤復(fù)發(fā)，需要第二次手術(shù)，且難度加大，家長認定是醫(yī)生第一次手術(shù)切除不徹底，要求追究醫(yī)生責(zé)任。那么，醫(yī)生是否負道德責(zé)任，請做倫理評價。1.醫(yī)療行為的評價依據(jù)是動機與效果.目的與手段的統(tǒng)一，具體講術(shù)式最佳.

43、療效最好.損害最小，體現(xiàn)最優(yōu)化原則，該醫(yī)生的做法符合這一原則。2.在醫(yī)療行為道德評價中，一般來講，從動機看效果，又從效果上看動機，將兩者有機統(tǒng)一起來。但在臨床實踐中，由于醫(yī)生動機再好也不可能十全十美，不能由此推斷醫(yī)生道德上負責(zé)任，此案例醫(yī)生不負責(zé)任。P291案例二十：病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容： 根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療.放療不敏感。放療.化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。 常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身

44、體外觀和功能都要受到一定損害。 改進型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻報道效果較好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。 根據(jù)以上情況，孫母提出采用改進型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進行了認真的手術(shù)準備，并請上級醫(yī)院的專家來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計劃進行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。請從醫(yī)德修養(yǎng)的角度分析醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為。醫(yī)務(wù)人員一開始確定手術(shù)時，主動征詢孫母意見，尊重患兒家長的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽取孫母對手術(shù)選擇的意見，符

45、合“自主”醫(yī)德準則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對患方“知情同意”權(quán)利的尊重。2.醫(yī)務(wù)人員采用改進型手術(shù)，符合人體實驗的醫(yī)德要求。改進型手術(shù)因療效不確定，屬臨床實驗性療法，對其加以運用具有人體實驗的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實驗?zāi)康募儩嵏呱小?；而且醫(yī)務(wù)人員術(shù)前認真準備，請專家指導(dǎo)，符合“保障安全講求科學(xué)”的醫(yī)德要求。3.醫(yī)務(wù)人員后來對孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人.受試者及其監(jiān)護人接受或拒絕手術(shù)或?qū)嶒?并隨時撤銷和退出手術(shù)及實驗的權(quán)利，不應(yīng)強迫施術(shù)。以上，第.體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員具有較高的醫(yī)德修養(yǎng)，能夠按照醫(yī)德要求對待臨床診療過程。但是，由于缺乏對醫(yī)患關(guān)系所具有的特殊契約性的正確認識，把它等同于一般的契約關(guān)系，而導(dǎo)致了以上事件的發(fā)生。這說明，尚應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員加強醫(yī)德理論和醫(yī)德規(guī)范教育，進一步提高其醫(yī)德認識水平，完善醫(yī)德修養(yǎng)。案例二十一：一對年輕的未婚夫婦女方因子宮出血過多住院，在經(jīng)治醫(yī)生問診過程中，她主訴子宮