酮癥酸中毒護(hù)理查房

1、糖尿病酮癥酸中毒病人4B了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護(hù)理查房目的： 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應(yīng)用不當(dāng) 、創(chuàng)傷 、手術(shù)、 妊娠、和分娩等誘發(fā). 酮癥酸中毒定義：酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的

2、能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時，血的PH值就會下降（7.35），這時機(jī)體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。 1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血

3、等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。 急性胰腺炎：半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時其升高幅度較大。對起病時有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，26周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島B細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時間有關(guān)，如胰島B細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。 1、血糖明顯升高。2、血象升高。3、血PH值下降。4、尿糖強(qiáng)陽性。尿酮體陽性。

4、5、電解質(zhì)紊亂。6、血酮體定性強(qiáng)陽性。1、大量補(bǔ)液。2、小劑量（速效）胰島素。3、適度補(bǔ)堿（PH7.1）4、高度重視電解質(zhì)紊亂。5、積極防治感染。6、注重誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理。1、基本資料： 4B59床，邵文偉，男，44歲，職業(yè)公務(wù)員， 已婚。入院時間2014年06月10日17點(diǎn)三十分?；颊咭颉案雇此奶?，加重伴惡心嘔吐”入院?；颊咚奶烨斑M(jìn)食后無明顯誘因出現(xiàn)上腹隱痛，間斷伴惡心嘔吐及腹瀉，大便黃色，排便后腹痛緩解不明顯，昨患者感腹痛不適較前加重，呈持續(xù)隱痛伴陣發(fā)性加重，惡心明顯，伴嘔吐為胃內(nèi)容物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗炎、抑酸、解痙對癥治療后效果不明顯，至我院就診，急診擬“腹痛待查”收入我科。 現(xiàn)病史既

5、往史患者既往有糖尿病病史七年，未正規(guī)治療及檢測血糖，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)感言、肺結(jié)核等傳染性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，有飲酒史，量不定。否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。l體溫：37.2l脈搏：72次/分l呼吸：16次/分l血壓：150/90mmHg患者腹平，腹軟，中上腹輕壓痛，無明顯反跳痛，肌衛(wèi)不明顯，肝脾未及，Murphys征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。2014-06-09本院檢查血常規(guī)：WBC15.510E9/L，N88.5%， RBC5.3110E12/L,Hb155g/L， PLT26810E9/L淀粉酶：血淀粉酶212U/L末梢血糖12.4mmol/L電解質(zhì)：正常急

6、診腹盆CT：未見明顯異常，癥狀持續(xù)建議進(jìn)一步檢查。急性胰腺炎？十二指腸球部潰瘍后壁穿孔？糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病 入院后的治療遵醫(yī)囑予禁食、抗炎、抑酸、能量支持等對癥治療。2014-06-10 急診尿常規(guī)： 尿糖+ 尿酮體+ 尿蛋白+ 血淀粉酶，尿淀粉酶正?；颊呷栽V腹痛不適，間斷感惡心、嘔吐。增強(qiáng)CT：未見明顯異常。尿常規(guī)：尿糖56mmol/L，酮體15mmol/L空腹血糖12.22mmol/L，果糖胺411ummol/L，糖化血紅蛋白10.2%。腎功能：羥基丁酸5518umol/L， 重碳酸氫鹽14.8mmol/L。聯(lián)系內(nèi)分泌科會診，考慮酮癥酸中毒引起的惡心嘔吐及腹部癥狀，因內(nèi)分泌科暫無空床

7、無法?？?。予開放飲食，囑其由流質(zhì)逐步添加，皮下注射諾和銳30降糖對癥，丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)?；颊吒雇醇皭盒膰I吐明顯緩解，營養(yǎng)科會診后指導(dǎo)糖尿病飲食。血?dú)夥治觯?無呼吸影響的酸堿度 7.325 PCO2 33.1MMHG，實際碳酸氫鹽18.9mmmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽20.1mmol/L， 緩沖堿42.5mmol/L，堿剩余-5.3mmol/L，葡萄糖14.8mmol/L。 電解質(zhì)：正常?；颊哐劭茣\示雙眼DR 期，予雙眼視網(wǎng)膜次全光凝治療。血常規(guī)：WBC14.410E9/L，N78.7%， RBC5.5810E12/L,Hb166g/L， PLT27610E9/L尿常規(guī)：尿糖56mmol/

8、L，酮體15mmol/L腎功能：羥基丁酸3143umol/L， 重碳酸氫鹽23.7mmol/L。糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)期型期型視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn)：（有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn)：（+）較少，易數(shù)；（）較少，易數(shù)；（+）較多不易數(shù)；熒光造影時血點(diǎn)不顯影）較多不易數(shù)；熒光造影時血點(diǎn)不顯影單單純純型型有黃白色有黃白色“硬性滲出硬性滲出”或并有出血瘀斑：（或并有出血瘀斑：（+）較少）較少，易數(shù)；（，易數(shù)；（+）較多，不易數(shù)；）較多，不易數(shù)；有白色有白色“軟性滲出軟性滲出”或并有出血瘀斑：（或并有出血瘀斑：（+）較少，）較少，易數(shù)；（易數(shù)；（+）較多

9、，不易數(shù)；）較多，不易數(shù)；增增殖殖型型眼底有新生血管或并有玻璃體出血眼底有新生血管或并有玻璃體出血眼底有新生血管或纖維增殖眼底有新生血管或纖維增殖(后者更易于發(fā)生于高血壓后者更易于發(fā)生于高血壓病人病人)眼底有新生血管或纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離眼底有新生血管或纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離在早期采用合理及時的視網(wǎng)膜激光光凝治療，可以有效控制DR的發(fā)展，降低晚期DR發(fā)生的可能，從而減少嚴(yán)重視力損傷的危險。患者腹痛較前明顯緩解，未在惡心嘔吐，無頭暈乏力，無畏寒發(fā)熱。血常規(guī)：WBC10.910E9/L，N72.5%， RBC5.310E12/L,Hb159g/L， PLT28510E9/L尿常規(guī)：尿糖17m

10、mol/L，酮體0.5mmol/L患者無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無反酸噯氣。查體：腹軟，無壓痛反跳痛。血常規(guī)：WBC7.210E9/L，N65.6%， RBC4.5210E12/L,Hb134g/L， PLT18210E9/L。患者出院，囑消化內(nèi)科及內(nèi)分泌科門診隨訪。護(hù)理問題及護(hù)理措施1、疼痛：與血淀粉酶升高，高滲透壓和低灌流對胰腺的 損害有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失。護(hù)理措施： （1）指導(dǎo)患者臥床休息，禁食。 （2）觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及患者所能忍受的范圍，及時匯報醫(yī)生。 （3）遵醫(yī)囑予藥物止痛治療（曲馬多）。 （4）指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法：疼痛時盡量深呼吸，取舒適體位，局

11、部輕輕按摩，保持情緒穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移注意力。 （5）保持環(huán)境安靜舒適，給予心理護(hù)理。l效果評價：06-13患者疼痛較前緩解。06-19患者無腹痛不適。 護(hù)理目標(biāo)：患者惡心、嘔吐減輕，舒適度增加。護(hù)理措施：（1）囑患者嘔吐時頭偏向一側(cè)防誤吸，吐畢予 漱口。 （2）觀察惡心、嘔吐的性質(zhì)和程度，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺肌注對癥治療。 （3）及時更換污染的床單元，開窗通風(fēng)。 （4）給予心理護(hù)理。效果評價：06-11患者惡心、嘔吐較前減輕，舒適度增加。06-13患者無明顯的惡心、嘔吐不適，感覺舒適。護(hù)理目標(biāo)：液體攝入充足，無脫水征，保持循環(huán)穩(wěn)定。護(hù)理措施： （1）嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，尿量，積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持

12、有效循環(huán)血量。 （2）遵醫(yī)囑使用藥物，減少胰腺的分泌和減輕 嘔吐。 （3）觀察病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性 差、眼眶下陷等脫水征。l 效果評價：06-11患者出入量基本平衡，無明顯的脫水征。 護(hù)理目標(biāo)：住院治療期間患者未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。護(hù)理措施： （1）觀察患者的生命體征，嘔吐的量，尿量。 （2）及時查看化驗指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充足夠的 液體和電解質(zhì)。效果評價：06-13患者電解質(zhì)指標(biāo)正常。護(hù)理目標(biāo)：臥床期間能滿足生活所需。護(hù)理措施： （1）評估患者自理能力等級，及時提供全面、細(xì)致的護(hù)理，滿足病人的需求。 （2）加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵病人積極參加力所能及的自我護(hù)理。 （3）觀察病人自理能力的

13、恢復(fù)情況，及時給予指導(dǎo)和幫助。效果評價：06-13患者臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病有關(guān)知識。護(hù)理措施： （1）向患者講解疾病的相關(guān)知識，如病因，臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等。 （2）向患者講解糖尿病的相關(guān)知識及檢測血糖的重要性。l效果評價：06-11患者能掌握疾病的相關(guān)知識。1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用有關(guān)l護(hù)理目標(biāo)：患者體重保持穩(wěn)定，血糖控制良好。l護(hù)理措施： （1）根據(jù)患者的理想體重及活動量與營養(yǎng)師共同計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。 （2）講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑病員按時、按量進(jìn)餐。 （3）囑病

14、人遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增加或減量。l效果評價：06-19患者血糖血糖控制良好。體重?zé)o明顯變化。護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病的相關(guān)知識。護(hù)理措施： （1）解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。 （2）示范正確胰島素的注射方法，鼓勵病人進(jìn)行血糖監(jiān)測和胰島素注射。 （3）指導(dǎo)患者識別低血糖和高血糖癥狀及處理方法。 （4）提供有關(guān)糖尿病的書面資料。 （5）討論糖尿病酮癥酸中毒的誘因，臨床表現(xiàn)。l效果評價：06-13患者及家屬掌握疾病的相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：（1）患者血糖控制穩(wěn)定，沒有低血糖發(fā)生。（2）能描述低血糖發(fā)生的緊急處理。護(hù)理措施： （1）護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改和增

15、加降糖藥物及劑量，告知用藥的注意事項。 （2）囑患者進(jìn)食定時定量，正確注射胰島素。 （3）告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和應(yīng)對措施。 （4）加強(qiáng)巡視，檢測血糖，及時詢問病人的主訴，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)速服糖水或進(jìn)食糖果，必要時注射50%葡萄糖。l效果評價：06-19患者住院期間未發(fā)生低血糖，能描述低血糖的注意事項。護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握預(yù)防感染加重的措施，血象恢復(fù)正常。護(hù)理措施： （1）遵醫(yī)囑予抗生素治療。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 （3）保持良好的環(huán)境，定時通風(fēng)。 （4）指導(dǎo)患者皮膚及足部保健的相關(guān)知識，保持口腔衛(wèi)生。l效果評價：06-14患者掌握預(yù)防感染的措施，白細(xì)胞較前下降。06-19患者血象正常。 l有意外損傷的可能：與患者雙眼DR期有關(guān)。l護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生意外損傷。l護(hù)理措施： （1）向患者介紹糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知