婦產(chǎn)科-多胎妊娠雙胎

1、雙卵雙胎1,兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠，稱為雙卵雙胎；約占雙胎妊娠的70%;與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。2,兩個卵子分別形成兩個受精卵，各自的遺傳基因不完全相同3.胎盤多為兩個，也可融合成一個，但血液系統(tǒng)各自獨立。胎盤胎兒面有兩個羊膜腔，中間隔有兩層羊膜、兩層絨毛膜單卵雙胎一飛由一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠，稱為單卵雙胎；單卵雙胎占雙胎妊娠的30%;形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次的影響?一個受精卵分裂形成兩個胎兒，具有相同的遺傳基因雙絨毛雙羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑棋期（早期胚泡），相當于受精后3日內(nèi)，形成兩個獨立的胚胎、兩個羊膜囊。兩個羊膜囊之間隔有兩層

2、絨毛膜、兩層羊膜，胎盤為兩個或一個。此種類型約占單卵雙胎的30%單絨毛雙羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精后第4-8日內(nèi)，胚胎發(fā)育處于胚泡期，即已分化出滋養(yǎng)細胞，羊膜囊尚未形成。胎盤為一個，兩個羊膜囊之間僅隔有有兩層羊膜，此種類型約占單卵雙胎的68%單絨毛單羊膜囊單卵雙胎：受精卵在受精后第9-13日分裂，此時羊膜囊已形成，兩個胎兒共存于一個羊膜腔內(nèi)，共有一個胎盤。此種類型約占單卵雙胎的1-2%。聯(lián)體雙胎：受精卵在受精后第13日后分裂，此時原始胚盤已形成，機體不能完全分裂成兩個，形成不同形式的聯(lián)體兒，極罕見。此種類型約占單卵雙胎的1/1500.診斷1.病史及臨床表現(xiàn)1）部分雙卵雙胎有家族史，或妊娠前

3、曾用促排卵藥或體外受精行多個胚胎移植（體外受精-胚胎移植未必為雙卵雙胎）2）通常雙胎妊娠早孕反應(yīng)較重，中期后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早且明顯，孕晚期常有呼吸困難，活動不便2 .產(chǎn)科檢查1）子宮大于停經(jīng)周數(shù)，妊娠中晚期腹部可觸及多個小肢體或3個以上胎極；胎頭較小，與子宮大小不成比例；不同部位可聽到兩個胎心，其間隔有無音區(qū)，或同時聽診1分鐘，兩個胎心率相差10次以上。2）雙胎妊娠時胎位多為縱產(chǎn)式，以兩個頭位或一頭一臀最常見3 .超聲檢查：對診斷及監(jiān)護雙胎有較大幫助！絨毛膜性判斷：?在妊娠6-10周之間，可通過宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目進行絨毛膜性判斷。若宮腔內(nèi)有兩個孕囊，為

4、雙絨毛膜雙胎；若僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性大?在妊娠10-14周之間，可以通過胎膜與胎盤插入點判斷，“入征”為雙絨毛膜性雙胎，“T”字征為單絨毛膜性雙胎VT4BT-11TIEt初網(wǎng)丁是ft的船見間訃明小陽扭。跳皆刻卻解l倩也七譏坍/)不加加*tt的希兒*.口川代，外嚙羊忸*A萬M)/心f系也脫H,聞而處.小并寧心前期露訕人祉，h陽用，物nrn新國筑工阻件不單臂EKq簾卓發(fā)好丸的仃用給年?妊娠早期之后，絨毛膜性的檢查難度增加，此時可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立做綜合判斷4 .雙胎產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷：?妊娠11-13+6周超聲篩查可以通過檢測胎兒頸項透明層(NT)厚度評

5、估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴重的胎兒畸形?外周血胎兒DNA作為一種無創(chuàng)的手段也可用于雙胎妊娠的非整倍體篩查?雙胎的產(chǎn)前診斷指征基本與單胎相似。對于雙絨毛膜性雙胎，應(yīng)對兩個胎兒大小進行取樣。對于單絨毛膜性雙胎，通常只需對任一胎兒取樣；但若出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴重不一致，則應(yīng)對兩個胎兒分別取樣母胎并發(fā)癥(1)妊娠期高血壓(2)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(3)貧血：鐵與葉酸缺乏(4)羊水過多：發(fā)生率約12%,單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生急性羊水過多，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)(5)胎膜早破：宮腔內(nèi)壓力增高(6)宮縮乏力：子宮肌纖維伸展過多(7)胎盤早剝：與妊娠期高血壓有關(guān)；一胎

6、娩出后，宮腔壓力驟減也可導(dǎo)致(8)產(chǎn)后出血(9)流產(chǎn)及早產(chǎn)：約50%雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)，32周前早產(chǎn)發(fā)生率高達10%和5%(10)臍帶異常：單絨毛膜雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn)；臍帶脫垂也是常見并發(fā)癥(11)胎頭交鎖及胎頭碰撞(12)胎兒畸形：聯(lián)體雙胎、無心畸形單絨毛膜性雙胎特有并發(fā)癥1雙胎輸血綜合征TTTS2選擇性胎兒生長受限sIUGR3一胎無心畸形TRAPS4貧血多血質(zhì)序列征TAPS5單絨毛膜單羊膜囊雙胎雙胎輸血綜合征TTTS?單絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎的嚴重并發(fā)癥。?通過胎盤間的動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒?供血兒貧血、血容量減少，致使

7、腎灌注不足、羊水過少，甚至因營養(yǎng)不良而死亡?受血兒血容量增多，可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多TTTS雙船輸血岸臺樁umipro分用期屆大羊水我學(xué)：知血八*現(xiàn)m”受血8cmIIffi件此L峙境不足不肝可觸肝軾將血相消無建原向；PV建庚向;陰肝都腓用胃證（SJ胡一指線雙號中郡V期一棺聯(lián)亞哨近亡選擇性胎兒生長受限sIUGR?單絨毛膜性雙胎的嚴重并發(fā)癥。?發(fā)病原因主要為胎盤分布不均，sIUGR胎兒通常存在臍帶邊緣附著或帆狀插入。?診斷依據(jù)：sIUGR胎兒體重估測位于該孕周第10百分位以下，兩胎兒體重相差25%以上一胎無心畸形（TRAPS，或動脈反向灌注序列征?雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能。

8、最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎通過一根胎盤表面動脈-動脈吻合向寄生的無心胎供血?發(fā)生率為單絨毛膜妊娠的1%?如不治療，正常胎兒可發(fā)生心力衰竭而死亡貧血多血質(zhì)序列征（TAPS?單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的一種慢性的胎-胎輸血，兩胎兒出現(xiàn)嚴重的血紅蛋白差異但并不存在TOPS（羊水過多-過少序列征）?TAPS可為原發(fā)，或是為TTTS行胎兒鏡激光術(shù)后的胎盤上小的動靜脈血管殘留所致?TAPS產(chǎn)前的診斷標準為受血兒大腦中動脈PSW1.0中位數(shù)倍數(shù)(MoM),供血兒大腦中動脈PSV大于1.5MoM單絨毛膜單羊膜囊雙胎為極高危的雙胎妊娠，由于兩胎兒共用一個羊膜腔，兩胎兒之間無胎膜分隔,因臍帶纏繞和打結(jié)而發(fā)生宮內(nèi)意外

9、可能性較大(3景聯(lián)在羊巳期成處理1.妊娠期處理及監(jiān)護補充足夠營養(yǎng)：高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，補充鐵、葉酸、鈣防治早產(chǎn) 及時防治妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓、ICP等 監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化：對雙絨毛膜性雙胎，應(yīng)每4周1次超聲監(jiān)測胎兒生長情況；對單絨毛膜性雙胎，應(yīng)每2周1次超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育從而早期發(fā)現(xiàn)單絨雙胎特殊并發(fā)癥 如有條件，單絨毛膜性雙胎應(yīng)由胎兒醫(yī)學(xué)專家進行隨訪，包括胎兒生長發(fā)育情況、體重估測相差、羊水情況、彩色多普勒超聲血流2.分娩時機?無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛性雙胎可期待至孕38周分娩，最晚不超過39周?無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛雙羊膜囊雙胎可在嚴密監(jiān)測下妊娠至35-37周?單絨毛

10、膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32-34周?復(fù)雜性雙胎如TTTSsIUGR及TAPS需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案3 .分娩期處理第一胎兒為頭先露的雙胎妊娠可經(jīng)陰道分娩：第一胎兒為頭先露，第二胎兒為非頭位，第一胎兒陰道分娩后，第二胎兒需要陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的風(fēng)險較大。第一胎兒為臀先露，當發(fā)生胎膜破裂時，易發(fā)生臍帶脫垂；而如果第二胎兒為頭先露，有發(fā)生兩胎兒胎頭絞鎖的可能。4 .分娩期處理：產(chǎn)程注意事項?孕婦應(yīng)有良好體力，保證足夠攝入量及睡眠?產(chǎn)程嚴密觀察胎心變化?胎頭已銜接者，可在產(chǎn)程早期行人，破膜加速產(chǎn)程；宮縮乏力可在嚴密監(jiān)護卜予低濃度縮宮素靜脈滴注?第一產(chǎn)程必要時行會陰后-側(cè)切開，減輕胎頭受壓。第一胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須夾緊，以防第二胎兒失血，助手應(yīng)在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式,及時陰道檢查了解胎位及排除臍帶脫垂，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況5 .單絨毛膜雙胎及其特有并發(fā)癥的處理雙胎的預(yù)后取決于絨毛膜性，而不是合子性（卵性），單