第十五章-第三節(jié)-急性闌尾炎病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)第十五章胃腸疾病病人的的護(hù)理v主講：吳平主講：吳平第三節(jié)急性闌尾炎病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握： 急性闌尾炎的身體狀況及治療要點(diǎn) 急性闌尾炎病人手術(shù)前后的護(hù)理熟悉： 急性闌尾炎的病因病理了解： 闌尾的生理解剖 【解剖生理】v形態(tài)：管狀器官，管腔較狹窄，遠(yuǎn)端為盲端，呈蚯蚓狀，長510cm，直徑0.50.7cm。開口于盲腸左后側(cè)，回盲瓣下方23cm處。v位置：位于右下腹腔或右髂窩。體表投影：臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）闌尾手術(shù)切口標(biāo)記點(diǎn)。絕大多數(shù)闌尾一般位于右下腹，但其位置常隨盲腸位置而變動，也可高到肝下、低至盆腔、越過中線至左側(cè)。v1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸

2、后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側(cè)位 6.回腸后位以基底部為中心，尖端可在3600指向任何位置，決定著病人的臨床癥狀和壓痛部位。 闌尾是一個(gè)淋巴器官，可能起免疫監(jiān)督作用（B淋巴細(xì)胞），出生后2周出現(xiàn)，1220歲達(dá)到高峰，以后逐見減少，60歲完全消失。因此成人切除后無損免疫功能。 黏膜下淋巴組織增生可使管腔狹窄。v生理功能：免疫功能：參與B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和成熟 ；抑制外來致病細(xì)菌。蠕動功能分泌功能v為什么闌尾炎的發(fā)病率那么高？v闌尾炎是如何發(fā)生的呢？v當(dāng)闌尾炎發(fā)生時(shí)，會出現(xiàn)什么樣的身體狀況？我們應(yīng)該如何進(jìn)行護(hù)理？【急性闌尾炎概述】v急性闌尾炎，是闌尾的急性化膿性感染，是外科最常見疾病，也是最多見的急

3、腹癥。v多見于青少年，男多于女。死亡率0.1%左右。v病因：v 闌尾管腔阻塞 v 細(xì)菌入侵闌尾1.胃腸道疾病影響v 闌尾腔阻塞：解剖因素闌尾管腔細(xì)，開口小，系膜短使闌尾蜷曲闌尾腔易于阻塞。病理因素淋巴組織增生最常見（多見于年輕人），其他為糞石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等。 管腔阻塞腔內(nèi)壓力 血運(yùn)障礙闌尾壞死和穿孔。v 細(xì)菌入侵：管腔阻塞,腔內(nèi)壓力增高黏膜受損腔內(nèi)致病菌侵入壁內(nèi)闌尾細(xì)菌感染。致病菌：厭氧菌、G-桿菌。v 胃腸道疾病影響胃腸炎、炎性腸病、血吸蟲病等闌尾壁肌肉和血管反射性痙攣，使闌尾腔梗阻和血運(yùn)障礙，易合并細(xì)菌感染。v臨床病理分型：v 急性單純性闌尾炎 v 急性化膿性闌尾

4、炎 v 壞疽性及穿孔性闌尾炎1.闌尾周圍膿腫 v急性單純性闌尾炎輕型闌尾炎或病變早期（發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)），病變限于黏膜和黏膜下層。外觀腫脹充血，失去光澤，表面附少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)少量滲液。v 急性化膿性闌尾炎（急性蜂窩織炎性闌尾炎）常由單純性發(fā)展而來（發(fā)病12小時(shí)后）。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿。v 急性壞疽及穿孔性闌尾炎重型闌尾炎（發(fā)病24小時(shí)后）。闌尾管壁壞死發(fā)黑，穿孔（多在根部和尖端） 感染擴(kuò)散急性彌漫性腹膜炎。 v 闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性包塊以限制其感染擴(kuò)散，即闌尾周圍膿腫。

5、v闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：v 炎癥消退： 單純性炎癥消退不留解剖學(xué)改變； 化膿性炎癥消退瘢痕性愈合管腔狹窄、管壁增厚、周圍粘連復(fù)發(fā)性或慢性闌尾炎。v 炎癥局限： 闌尾化膿、壞疽或穿孔大網(wǎng)膜包裹粘連炎癥局限闌尾周圍膿腫。v 炎癥擴(kuò)散：1.闌尾炎癥重、發(fā)展快壞疽穿孔彌漫慢性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克等?！咀o(hù)理評估】（一）健康史v了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等；v了解既往有無類似發(fā)作史；v了解年齡，成年女性病人應(yīng)了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等。（二）身體狀況v 腹痛： 疼痛特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70%-80%）初始臍周和上腹部疼痛（黏膜、黏膜下層內(nèi)臟神

6、經(jīng)反射引起）；數(shù)小時(shí)后（68小時(shí)）固定右下腹疼痛（漿膜層、壁腹膜刺激軀體神經(jīng)引起）。 疼痛性質(zhì)：單純性輕度隱痛；化膿性陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性持續(xù)性劇烈疼痛；穿孔時(shí)疼痛暫時(shí)緩解，后又持續(xù)加劇。v 消化道癥狀：早期反射性惡心、嘔吐、厭食；腸功能紊亂可出現(xiàn)便秘、腹瀉；炎癥刺激直腸和膀胱（盆腔位）便次增多、里急后重、尿痛；彌漫性腹膜炎（穿孔）麻痹性腸梗阻腹脹、排便排氣減少。v 全身癥狀： 早期低熱、乏力； 炎癥加重發(fā)熱或高燒、脈速等全身中毒癥狀； 穿孔彌漫性腹膜炎，心、肺、腎功能不全表現(xiàn)； 化膿性門靜脈炎寒戰(zhàn)、高熱，輕度黃疸。v 體征: 右下腹壓痛：右下腹固定性壓痛重要依據(jù)（最常見和最重要體征）。特

7、點(diǎn)：早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹，右下腹可有固定壓痛；炎癥擴(kuò)散壓痛范圍擴(kuò)大，最痛點(diǎn)仍在右下腹。壓痛部位：可隨盲腸位置和闌尾尖端指向的不同而改變，通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。 盲腸后位側(cè)腰部，較深； 肝下區(qū)右上腹； 盆腔位恥骨上區(qū)； 左下腹左下腹部。不管位于何處，始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。左下腹闌尾肝下闌尾盆腔位闌尾腹膜刺激征象： 肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失（提示炎癥加重，有化膿、壞疽或穿孔等）。 特殊病人可不明顯，如老人、肥胖、虛弱、孕婦及盲腸后位闌尾等。右下腹包塊（闌尾周圍膿腫）：附 闌尾化膿、壞疽或穿孔大網(wǎng)膜包裹粘連時(shí)，右下腹可捫及固定、界限欠清、明顯壓痛的包塊。特殊體征： 結(jié)腸充氣試驗(yàn)先用一手

8、壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性。 腰大肌試驗(yàn)患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌 。 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖屈曲90并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)5、特殊類型闌尾炎（1）小兒急性闌尾炎：以5歲以上的兒童多見。病理特點(diǎn)闌尾壁薄，管腔小，梗阻后易發(fā)生血運(yùn)障礙，導(dǎo)致壞疽和穿孔。癥狀特點(diǎn)腹肌薄弱，右下腹體征不明顯、不典型；大網(wǎng)膜發(fā)育不全，易致炎癥擴(kuò)散，并發(fā)癥和病死率較高，應(yīng)早期手術(shù)治療。（2）老年人急性闌尾炎指60歲以上

9、的老年人癥狀特點(diǎn)： 痛覺遲鈍，防御功能減退，致腹痛不明顯，體征不典型； 體溫和白細(xì)胞升高不明顯，臨床表現(xiàn)輕，而病理改變中，容易延誤診斷和治療。（3）妊娠期急性闌尾炎癥狀特點(diǎn)： 盲腸被增大的子宮推向外上方，壓痛點(diǎn)上移； 大網(wǎng)膜被子宮推向一側(cè)，使炎癥不易局限； 炎癥刺激易誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)，甚至威脅生命安全。（四）輔助檢查v 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、核左移；血清C-反應(yīng)蛋白急性感染；盲腸后位闌尾炎尿中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。v 影像學(xué)及其他檢查：用于臨床表現(xiàn)不典型者超聲檢查。腹部X線平片CT檢查腹腔鏡檢B超超急性闌尾炎（CT）闌尾周圍膿腫（CT）（五）處理原則v急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)。但對單

10、純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。v對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術(shù)，采用抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消失后3個(gè)月，再行手術(shù)切除闌尾。附：處理原則（一）非手術(shù)治療v 適應(yīng)癥： 不同意手術(shù)的單純性闌尾炎； 接受手術(shù)治療的前后； 急性闌尾炎診斷尚未確定； 發(fā)病72小時(shí)及已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌證者。v 方法：1.抗生素（抑制厭氧菌及需氧菌）+ 補(bǔ)液。（二）手術(shù)治療v 手術(shù)方法 單純性闌尾炎：闌尾切除，切口一期縫合。 化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除，吸出和蘸凈膿液。 穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清除膿液和沖洗腹腔，腹腔引流。1.闌尾周圍膿腫：抗炎、中藥、穿刺抽膿，好

11、轉(zhuǎn)后間隔6周3月再行闌尾切除術(shù)。若膿腫無局限則膿腫切開引流，盡力切除闌尾。v 手術(shù)方式開腹闌尾切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：便于探查和處理復(fù)雜情況。 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，切口感染、腹腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥常見。腹腔鏡闌尾切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口感染、腹腔粘連和腸梗阻少。缺點(diǎn)：操作致器官穿孔，電凝損傷，CO2氣腹并發(fā)癥，復(fù)雜情況操作困難。【護(hù)理診斷及合作性問題】v急性疼痛與炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)v體溫過高與化膿性感染有關(guān)v潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等?！咀o(hù)理措施】（一）非手術(shù)療法的護(hù)理v 一般護(hù)理（1）臥位病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液酌情禁

12、食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護(hù)理。v 病情觀察全身狀況若T P WBC并出現(xiàn)腹膜刺激征病情加重；若出現(xiàn)腹痛突然減輕可能是好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，也有可能為壞疽穿孔。1.觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。v治療配合（1）抗感染遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。（2）對癥護(hù)理有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑 。（二）手術(shù)前后護(hù)理v手術(shù)前護(hù)理：v 心理護(hù)理v 病情觀察v 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食（胃腸減壓一般可不用） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素1.其他準(zhǔn)備（備皮、簽字、妊娠者用保胎藥）v術(shù)后護(hù)理：v 一般護(hù)理： 臥位病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改

13、為半臥位。 飲食術(shù)后12日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后46天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時(shí)1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。 1.早期活動輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。 v配合治療：遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護(hù)理。v術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：v腹腔內(nèi)出血 系膜結(jié)扎線松脫導(dǎo)致系膜血管出血。常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。表現(xiàn)：面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出。處理：立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報(bào)告醫(yī)生并做好術(shù)前

14、準(zhǔn)備。v切口感染表現(xiàn)：術(shù)后35天體溫，切口疼痛、紅腫、壓痛或波動感。處理：給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流 。v腹腔膿腫表現(xiàn)：術(shù)后57天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等。處理：及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。v粘連性腸梗阻原因：局部炎癥、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后長期臥床等。表現(xiàn)：腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便。處理：重者須手術(shù)。v糞瘺：少見原因：闌尾殘端結(jié)扎線脫落；盲腸組織水腫脆弱縫合損傷；盲腸原為結(jié)核或腫瘤。表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫。處理：一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時(shí)考慮手術(shù)。非結(jié)核和腫瘤非手術(shù)治療可治愈。（四）健康指導(dǎo)v 保持良好的飲食、衛(wèi)生

15、及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動。v 及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。v 術(shù)后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。v 闌尾周圍膿腫者，告知病人3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。1.自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適時(shí)及時(shí)就診。v 病人，男，病人，男，56歲，歲，1天前右下腹有轉(zhuǎn)移性腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固天前右下腹有轉(zhuǎn)移性腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定的壓痛，現(xiàn)腹痛突然加重，范圍擴(kuò)大，下腹部有肌緊張定的壓痛，現(xiàn)腹痛突然加重，范圍擴(kuò)大，下腹部有肌緊張，應(yīng)考慮是，應(yīng)考慮是（ ）A、單純性闌尾炎 B、化膿性闌尾炎C、壞疽性闌尾炎 D、闌尾周圍膿腫E、闌尾穿孔v 急性闌尾炎的主要癥狀急性闌尾炎的主要癥狀（ ）A、轉(zhuǎn)移性右下腹痛 B、畏寒、發(fā)熱C、惡心、嘔吐 D、食欲下降 E.腹瀉或便秘EAv 患者，男性，患者，男性，42歲。急性闌尾炎發(fā)病已歲。急性闌尾炎發(fā)病已5天，腹痛稍減輕天，腹痛稍減輕但仍發(fā)熱，右下腹可觸及壓痛的