糖尿病并發(fā)癥篩查與防治-涂良珍

1、醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病并發(fā)癥篩查與防治糖尿病并發(fā)癥篩查與防治醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 （Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis，DKADKA） 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷 （ NonketoticNonketotic HyperosmolarHyperosmolar Diabetic Coma Diabetic Coma，NHDCNHDC） 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic ac

2、idosis,DLADiabetic Lactic acidosis,DLA）醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目胰島素缺乏絕對(duì)或相胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)，拮抗激素增加對(duì)，拮抗激素增加蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解氨基酸氨基酸氮丟失氮丟失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸葡萄糖攝取葡萄糖攝取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖異生糖異生酮體生成酮體生成電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失脫水脫水酸中毒酸中毒酮血癥酮血癥酮尿癥酮尿癥滲透性利尿滲透性利尿水分丟失水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理糖尿病酮癥酸中毒的病理生理醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病酮癥酸中毒的誘因糖尿病酮癥酸中毒的誘因l 各種急性感染

3、：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見(jiàn)最常見(jiàn)l 不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物繼發(fā)性失效等藥物劑量不足、藥物繼發(fā)性失效等l 飲食失調(diào)飲食失調(diào)l 應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩、精神刺激應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩、精神刺激等等l 并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒按其程度可分為糖尿病酮癥酸中毒按其程度可分為

4、: : 輕度：?jiǎn)渭兺Y輕度：?jiǎn)渭兺Y( (尿酮、血酮尿酮、血酮) )，并無(wú)酸中毒，并無(wú)酸中毒中度：有輕、中度酸中毒中度：有輕、中度酸中毒重度：重度：DKADKA伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于力低于10mmol/L10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.P1380醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：l 糖尿病癥狀加重：多尿、多飲糖尿病癥狀加重：多尿、多飲l 胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛胃腸道癥狀

5、：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛l 呼吸改變：呼吸深快呼吸改變：呼吸深快（PHPH7.27.2），呼氣中有爛蘋(píng)果味，呼氣中有爛蘋(píng)果味l 脫水與休克癥狀：如尿量減少、眼球下陷、脫水與休克癥狀：如尿量減少、眼球下陷、脈搏細(xì)弱、脈搏細(xì)弱、低血壓低血壓l 神志改變：個(gè)體差異較大，可表現(xiàn)為神志改變：個(gè)體差異較大，可表現(xiàn)為反射遲鈍反射遲鈍 / / 消失、消失、昏迷昏迷l 誘發(fā)疾病表現(xiàn)誘發(fā)疾病表現(xiàn)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.P13801381醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 糖尿病的類(lèi)型，如糖尿病的類(lèi)型，如T1DMT1DM發(fā)病急驟者；發(fā)病急驟者；T2DMT2DM合并合并急性感染或處于應(yīng)激狀態(tài)者急

6、性感染或處于應(yīng)激狀態(tài)者l 有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者l 血糖中度升高血糖中度升高（16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L） ，血滲透壓，血滲透壓正?；蛏愿哒；蛏愿遧 尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高l 酸中毒（血酸中毒（血pH pH 7.357.35） 劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目?jī)H有酮體陽(yáng)性，而無(wú)酸中毒，稱(chēng)為糖尿病酮癥僅有酮體陽(yáng)性，而無(wú)酸中毒，稱(chēng)為糖尿病酮癥糖尿病酮癥：臨床表現(xiàn)較酮癥酸中毒輕，血糖糖尿病酮癥：臨床表現(xiàn)較酮癥酸中毒輕，血糖中度升高，血

7、滲透壓正?；蛏愿?，尿酮體陽(yáng)性中度升高，血滲透壓正?；蛏愿?，尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，實(shí)驗(yàn)室檢查血或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，實(shí)驗(yàn)室檢查血PHPH值正值正常常糖尿病酮癥或酮癥酸中毒有時(shí)可無(wú)明顯誘因糖尿病酮癥或酮癥酸中毒有時(shí)可無(wú)明顯誘因醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目進(jìn)行血糖、尿酮體或血酮體檢查進(jìn)行血糖、尿酮體或血酮體檢查有糖尿病酮癥酸中毒癥狀有糖尿病酮癥酸中毒癥狀 建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診尿酮體陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性有有/ /無(wú)誘因無(wú)誘因無(wú)法查尿酮體，高度懷疑本癥無(wú)法查尿酮體，高度懷疑本癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目治療原則治療原則1.大量補(bǔ)液，是搶救糖尿病酮癥酸中毒的重要措施2.用胰島素控

8、制血糖，70年代以后，國(guó)內(nèi)外都開(kāi)展了小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴糾正糖尿病酮癥酸中毒的療法。小劑量胰島素治療要較以前的大劑量胰島素治療降血糖更穩(wěn)定，更安全。3.糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂4.對(duì)癥處理。以及處理誘發(fā)因素5.監(jiān)測(cè)注意：酮癥酸中毒的救治通常在上級(jí)醫(yī)院完成社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通道醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 提高對(duì)糖尿病患者的教育提高對(duì)糖尿病患者的教育l 不能隨意停、減胰島素治療不能隨意停、減胰島素治療l 糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重島素用量、生命體征及體重l 積極控制感染積極控制感染l 應(yīng)激情況下

9、及時(shí)調(diào)整降糖治療應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療DKADKA預(yù)防預(yù)防Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷（ NonketoticNonketotic HyperosmolarHyperosmolar Diabetic Coma Diabetic Coma，NHDCNHDC） 本癥特征為：本癥特征為： 嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重高血糖 脫水和血

10、漿滲透壓增高脫水和血漿滲透壓增高 無(wú)明顯的酮癥酸中毒無(wú)明顯的酮癥酸中毒 患者常有意識(shí)障礙或昏迷患者常有意識(shí)障礙或昏迷 多見(jiàn)于老年人多見(jiàn)于老年人 NHDCNHDC意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染主要是應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見(jiàn)上呼吸道和泌尿道感染最常見(jiàn)l 攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動(dòng)攝水不能主動(dòng)攝水l 失水過(guò)多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面

11、積燒失水過(guò)多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療傷，透析治療l 高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液物，診斷不明或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液l 藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等l 其他：急、慢性腎功衰竭其他：急、慢性腎功衰竭劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足高血糖高血糖滲透性利尿，脫水滲透性利尿，脫水重度失水伴失鈉失鉀重度失水伴失鈉失鉀血漿滲透壓升高血漿滲透壓升高神經(jīng)系統(tǒng)

12、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)激應(yīng)激水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足水丟失增加水丟失增加糖負(fù)荷糖負(fù)荷藥物藥物史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社，P1385醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 常持續(xù)數(shù)天常持續(xù)數(shù)天l 老年人肥胖的老年人肥胖的T2DMT2DM患者多見(jiàn)患者多見(jiàn)l 煩渴、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴(yán)重）、煩渴、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴(yán)重）、疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力l 心動(dòng)過(guò)速，低血壓心動(dòng)過(guò)速，低血壓l 精神混亂、嗜睡、昏迷（更多見(jiàn)）精神混亂、嗜睡、昏迷（更多見(jiàn)）醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無(wú)明顯中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無(wú)明顯Kus

13、smaulKussmaul呼吸呼吸l 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征l 血糖及血漿滲透壓明顯升高（血糖常在血糖及血漿滲透壓明顯升高（血糖常在33.3 mmol33.3 mmol/L/L以上，以上，血漿滲透壓血漿滲透壓 330330460mOsm/kg460mOsm/kgH H2 2O,O,一般在一般在350mOsm/kg350mOsm/kgH H2 2OO以上）以上）l 無(wú)酸中毒無(wú)酸中毒l 尿糖尿糖強(qiáng)強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體弱陽(yáng)性或陰性陽(yáng)性，尿酮體弱陽(yáng)性或陰性劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 補(bǔ)液：是首要的極其關(guān)鍵的措施補(bǔ)液

14、：是首要的極其關(guān)鍵的措施l 胰島素治療胰島素治療l 糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀等糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀等l NHDC一般無(wú)嚴(yán)重的酸中毒，輕度酸中毒隨著補(bǔ)液可一般無(wú)嚴(yán)重的酸中毒，輕度酸中毒隨著補(bǔ)液可以得到糾正，無(wú)需補(bǔ)堿以得到糾正，無(wú)需補(bǔ)堿l 去除誘因去除誘因l 其它：防治并發(fā)癥、護(hù)理其它：防治并發(fā)癥、護(hù)理注意：注意： 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷的救治通常在上級(jí)醫(yī)院完成的救治通常在上級(jí)醫(yī)院完成 社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通道社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通道醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目進(jìn)行血糖、血滲透壓等檢查進(jìn)行血糖、血滲透壓等檢查中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)

15、障礙和嚴(yán)重脫水礙和嚴(yán)重脫水 建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診血滲透壓升高血滲透壓升高有有/ /無(wú)糖尿病史無(wú)糖尿病史無(wú)法查血滲透壓，高度懷疑本無(wú)法查血滲透壓，高度懷疑本癥癥或血糖大于或血糖大于33.3mmol/L醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 提高對(duì)糖尿病患者的教育提高對(duì)糖尿病患者的教育l 不能隨意停、減胰島素治療不能隨意停、減胰島素治療l 糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重島素用量、生命體征及體重l 老年人保證足夠飲水老年人保證足夠飲水l 不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物、不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高

16、的藥物、治療治療l 積極控制感染積極控制感染l 應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 糖尿病患者一般血乳酸糖尿病患者一般血乳酸5mmol/L5mmol/L、血、血pH7.35pH7.35，稱(chēng)為糖，稱(chēng)為糖尿病乳酸酸中毒。該并發(fā)癥較少見(jiàn)，但死亡率高尿病乳酸酸中毒。該并發(fā)癥較少見(jiàn)，但死亡率高l 起病較急，有原因不明的深大

17、呼吸、缺氧伴有紫紺，和起病較急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫紺，和/ /或有應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物史，肝、腎、心、肺功能不全者易發(fā)或有應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物史，肝、腎、心、肺功能不全者易發(fā)l 時(shí)伴惡心、腹痛，偶有腹瀉、血壓低及脫水等表現(xiàn)時(shí)伴惡心、腹痛，偶有腹瀉、血壓低及脫水等表現(xiàn)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 不適當(dāng)?shù)氖褂貌贿m當(dāng)?shù)氖褂媒堤撬幬?，尤其是降糖藥物，尤其是降糖靈降糖靈（苯乙（苯乙雙胍）雙胍）l 糖尿病的病情控制不良糖尿病的病情控制不良l 其他其他糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥l 其他重其他重要臟器的疾病要臟器的疾病l 其他其他：如

18、酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類(lèi)、兒茶酚如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類(lèi)、兒茶酚胺、乳糖過(guò)量等胺、乳糖過(guò)量等劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 糖代謝障礙糖代謝障礙l 糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒發(fā)酸中毒l 糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加可引起乳酸生成增加; ; 此外，肝腎功能障礙又可此外，肝腎功能障礙又可影響乳影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)

19、致乳酸性酸中毒劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒(méi)有顯著的酮癥酸中毒糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒(méi)有顯著的酮癥酸中毒l 酸中毒的證據(jù)酸中毒的證據(jù)pHpH7.357.35HCOHCO3 3- - 20mmol/L20mmol/L陰離子間隙陰離子間隙18mmol/L18mmol/Ll 血乳酸水平顯著升高，多血乳酸水平顯著升高，多5mmol/L5mmol/L劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 輸液擴(kuò)容輸液擴(kuò)容l 補(bǔ)堿糾酸補(bǔ)堿糾酸l 胰島素治療胰島素治療l

20、透析治療透析治療l 其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血PHPH、乳酸和電解質(zhì)等、乳酸和電解質(zhì)等l 去除誘因：控制感染、給氧、糾正休克、停用可去除誘因：控制感染、給氧、糾正休克、停用可能引起乳酸中毒的藥物能引起乳酸中毒的藥物劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411-12醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目進(jìn)行血乳酸、進(jìn)行血乳酸、PH值等檢查值等檢查原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫紺，原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫紺，和（或）有應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物史和（或）有應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物史 立即轉(zhuǎn)診立即轉(zhuǎn)診確診確診無(wú)條件檢查，高度懷疑本癥無(wú)條件檢查，高度懷疑本癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目1

21、 1、嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，原則上不用苯乙雙胍、嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，原則上不用苯乙雙胍2 2、對(duì)有嚴(yán)重肝功能、腎功能損害的患者，心功能、肺功、對(duì)有嚴(yán)重肝功能、腎功能損害的患者，心功能、肺功能不全的患者，忌用雙胍類(lèi)藥物；能不全的患者，忌用雙胍類(lèi)藥物；3 3、積極治療各種可誘發(fā)乳酸酸中毒的疾病、積極治療各種可誘發(fā)乳酸酸中毒的疾病4 4、糖尿病患者應(yīng)戒酒、糖尿病患者應(yīng)戒酒胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版）,人民軍醫(yī)出版社.P250醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目 DKA DKA NHDCNHDC DLA DLADMDM病史病史 有有/ /無(wú)無(wú) 有有/ /無(wú)無(wú) 有有起病起病 慢慢(2(23

22、 3日日) ) 慢慢( (數(shù)日數(shù)日) ) 較急較急癥狀癥狀 體征體征 呼吸呼吸 深大深大( (有酮味有酮味) ) 正常正常 深大深大 皮膚皮膚 干燥干燥 干燥干燥 可失水可失水 反射反射 遲鈍遲鈍 亢進(jìn)或消失亢進(jìn)或消失 遲鈍遲鈍劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395惡心、嘔吐、口惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡癥狀、昏睡神志障礙、神志障礙、躁動(dòng)、抽搐、躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、昏迷癱瘓、昏迷惡心、氣短、惡心、氣短、乏力、昏睡、乏力、昏睡、眩暈眩暈醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 DKA NHDC DLADKA NHDC DLA 尿糖尿糖

23、+ + + -+ -+ + 尿酮尿酮 + + -+ -+ -+ -+ + 血糖血糖 升高升高 升高升高 正?；蛏哒；蛏?血血NaNa+ + 降低或正常降低或正常 正常或升高正?；蛏?降低或正常降低或正常 血血pH pH 降低降低 正常或降低正?；蚪档?降低降低 滲透壓滲透壓 正?；蛏愿哒；蛏愿?升高升高 正常正常 乳酸乳酸 稍高稍高 正常正常 升高升高劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目鑒別鑒別要點(diǎn)要點(diǎn) 低血糖癥低血糖癥 DKA DKANHDCNHDCDLADLA發(fā)病發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)急驟，數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)天數(shù)天數(shù)天至數(shù)周數(shù)天至數(shù)周

24、24h 24h內(nèi)內(nèi)主要誘主要誘因因胰島素胰島素、磺脲、磺脲類(lèi)類(lèi)藥物過(guò)量，進(jìn)食藥物過(guò)量，進(jìn)食少，運(yùn)動(dòng)過(guò)度少，運(yùn)動(dòng)過(guò)度胰島素停用胰島素停用或用量不足，或用量不足，感染或其他感染或其他應(yīng)激應(yīng)激感染等應(yīng)激，糖感染等應(yīng)激，糖攝入過(guò)多攝入過(guò)多，應(yīng)用，應(yīng)用了利尿劑了利尿劑、糖皮、糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素雙胍類(lèi)藥，肝腎雙胍類(lèi)藥，肝腎功能不全，休克、功能不全，休克、缺氧，酗酒缺氧，酗酒癥狀癥狀昏迷前昏迷前饑餓、軟弱、心饑餓、軟弱、心悸、出汗、行為悸、出汗、行為異常異常多飲、多尿多飲、多尿加重，惡心、加重，惡心、嘔吐、腹痛嘔吐、腹痛多飲、多尿、煩多飲、多尿、煩躁、抽搐、意識(shí)躁、抽搐、意識(shí)障礙障礙呼吸加深，嗜睡，呼吸加深，

25、嗜睡，木僵，惡心、嘔木僵，惡心、嘔吐吐胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目鑒別要鑒別要點(diǎn)點(diǎn)低血糖癥低血糖癥 DKADKANHDCNHDCDLADLA體征體征呼吸平穩(wěn)呼吸平穩(wěn)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速汗溢汗溢瞳孔散大瞳孔散大血壓偏高血壓偏高呼吸深快有呼吸深快有酮酮味味中度脫水中度脫水腹部壓痛腹部壓痛低血壓低血壓重重度脫水度脫水低血壓低血壓偏癱偏癱病理病理反射陽(yáng)性反射陽(yáng)性呼吸深快無(wú)呼吸深快無(wú)酮酮味味血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張皮膚溫暖皮膚溫暖血壓血壓正?；蛳抡；蛳陆到祵?shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查血糖血糖2.8 2.8 mmolmmol/L/L血尿酮體陰血尿酮體陰性性血血PHPH正常正常

26、血糖、血酮高血糖、血酮高尿尿酮強(qiáng)陽(yáng)性酮強(qiáng)陽(yáng)性血血PHPH低低滲透壓滲透壓輕度高輕度高血糖很高血糖很高33.9 mmol33.9 mmol/L/L酮體酮體、PHPH變化變化不大不大滲透壓滲透壓明顯增明顯增高高血糖正常或偏血糖正?；蚱吒哐桓哐桓逷H 7.35PH 7.35滲透壓基本正滲透壓基本正常常血乳酸高血乳酸高 5mmol/L5mmol/L胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 非糖尿病患者的低血糖是指多種原因所致血糖低于非糖尿病患者的低血糖是指多種原因所致血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L。l 糖尿病患者低血糖是以血糖低于糖尿病患者

27、低血糖是以血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L。中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版，P28醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目臨床表現(xiàn)與血糖水平及血糖下降的速度有關(guān)臨床表現(xiàn)與血糖水平及血糖下降的速度有關(guān)l 交感神經(jīng)興奮癥狀：如心悸、出汗、饑餓感等交感神經(jīng)興奮癥狀：如心悸、出汗、饑餓感等l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志改變、行為異常、昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志改變、行為異常、昏迷等等注意：注意：醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 多見(jiàn)于多見(jiàn)于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期， 細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖后又進(jìn)一步刺激鈍，引起高血糖后又進(jìn)一步刺激B B細(xì)胞，引起高胰島細(xì)

28、胞，引起高胰島素血癥，多在進(jìn)食素血癥，多在進(jìn)食4 45 5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖癥狀小時(shí)后出現(xiàn)低血糖癥狀l 患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖l 治療上限制熱量、減輕體重治療上限制熱量、減輕體重實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十版 P867醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目如懷疑低血糖，應(yīng)立即測(cè)定血糖以明確診斷如懷疑低血糖，應(yīng)立即測(cè)定血糖以明確診斷注意：注意：1 1、如果無(wú)血糖檢測(cè)條件時(shí)，所有懷疑為低血糖昏迷患者應(yīng)、如果無(wú)血糖檢測(cè)條件時(shí)，所有懷疑為低血糖昏迷患者應(yīng)先按低血糖處理先按低血糖處理2 2、應(yīng)用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物（如格列苯脲）或長(zhǎng)效胰島素引起、應(yīng)用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物（如格列苯脲）或長(zhǎng)效胰島素引起的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（須

29、至少監(jiān)測(cè)的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（須至少監(jiān)測(cè)24244848小時(shí)），小時(shí)），應(yīng)給予緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診應(yīng)給予緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目口服口服15-20g15-20g糖類(lèi)食品（葡萄糖最佳）糖類(lèi)食品（葡萄糖最佳）意識(shí)清楚者意識(shí)清楚者給予給予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml靜推或胰高血糖素靜推或胰高血糖素0.5mg-1mg0.5mg-1mg肌注肌注意識(shí)障礙者意識(shí)障礙者每每1515分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次靜脈注射靜脈注射5%或者或者10%的葡萄的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素糖，或加用糖皮質(zhì)激素血糖未恢復(fù)血糖未恢復(fù)l了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥，可使用動(dòng)態(tài)血糖了

30、解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥，可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)注意低血糖誘發(fā)的心。腦血管疾病，監(jiān)測(cè)生命體征注意低血糖誘發(fā)的心。腦血管疾病，監(jiān)測(cè)生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生發(fā)生對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖恢復(fù)低血糖恢復(fù)血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L再給予再給予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距以上，但距下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以下一次就餐

31、時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.0mmol/L繼續(xù)繼續(xù)給予給予50%50%葡萄糖液葡萄糖液60ml60ml中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版，P28醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 教育患者正確應(yīng)用口服降糖藥尤其是胰島素促泌劑和教育患者正確應(yīng)用口服降糖藥尤其是胰島素促泌劑和胰島素，不要自行加量胰島素，不要自行加量l 教育患者熟悉低血糖的臨床表現(xiàn)及自我處理方法，外教育患者熟悉低血糖的臨床表現(xiàn)及自我處理方法，外出時(shí)攜帶含糖食品和求助卡出時(shí)攜帶含糖食品和求助卡l 開(kāi)始降糖治療時(shí)，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加。開(kāi)始降糖治療時(shí)，從小劑量開(kāi)

32、始，逐漸增加。l 降糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)個(gè)體化。降糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)個(gè)體化。醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病慢性并發(fā)癥及篩查糖尿病慢性并發(fā)癥及篩查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 大血管病變心血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病缺血性腦血管病下肢動(dòng)脈閉塞癥下肢動(dòng)脈閉塞癥l 微血管病變糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目 2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃( National Cholesterol Education Program , NCEP )專(zhuān)家組關(guān)于成人高膽固醇血癥第三次報(bào)告( Adult Treat-mentPanel,ATP)中指

33、出2型糖尿病 冠心病=上海醫(yī)藥，2006；27（6）：253醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 冠心?。ü谛牟。–HD）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因病患者死亡的主要原因l 糖尿病并發(fā)糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)者高達(dá)72.3，約，約50的的2型糖尿病患者在型糖尿病患者在診斷時(shí)已患有診斷時(shí)已患有CHDl 冠心病人群中糖代謝異常患病率為冠心病人群中糖代謝異?；疾÷蕿?0%，且負(fù)荷后高血糖的，且負(fù)荷后高血糖的比例更高，單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診比例更高，單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的的IGT和糖尿病和糖尿病l 約約80的糖尿病患者死于心血管并

34、發(fā)癥，其中的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75死于死于CHD，為非糖尿病患者的為非糖尿病患者的24倍倍*楊璽主編，專(zhuān)家解答糖尿病并發(fā)癥，2005：57中國(guó)2型糖尿病防治指南2007*中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2001年組織對(duì)京、津、滬、渝年組織對(duì)京、津、滬、渝4城市城市10家醫(yī)院住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查家醫(yī)院住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目 無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在 無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)24244242，患者可僅有疲乏、惡心、，患者可僅有疲乏、惡心、嘔吐或心律不齊等癥狀，易漏診與誤診嘔

35、吐或心律不齊等癥狀，易漏診與誤診l 心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高 心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖尿病患者，心律心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖尿病患者，心律失常也更多見(jiàn)，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞失常也更多見(jiàn)，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞 死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加蔡永敏主編，糖尿病臨床診療學(xué)，2006：254 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 糖尿病心率變異性改變糖尿病心率變異性改變病史較長(zhǎng)的糖尿病患者有病史較長(zhǎng)的糖尿病患者有40%40%6060心率變異性降低心率變異性降低表現(xiàn)為靜息時(shí)心率增

36、快，活動(dòng)時(shí)變化不大，深呼吸時(shí)心率表現(xiàn)為靜息時(shí)心率增快，活動(dòng)時(shí)變化不大，深呼吸時(shí)心率變異減少，從臥位快速起立時(shí)心率的加速反射減弱變異減少，從臥位快速起立時(shí)心率的加速反射減弱l 冠狀動(dòng)脈造影提示彌漫性多支病變，近心端、冠狀動(dòng)脈造影提示彌漫性多支病變，近心端、遠(yuǎn)心端均受累遠(yuǎn)心端均受累胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：189 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 心電圖檢查心電圖檢查 在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心電圖形；房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也很常見(jiàn) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷會(huì)有一定幫助l 心率變異性檢查心率變異性檢查 心率變異性降低是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂

37、的表現(xiàn)l 超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查 并發(fā)冠心病時(shí)表現(xiàn)為室間隔和（或）左室后壁增厚，左心房擴(kuò)大，左室舒張功能減弱l 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 可發(fā)現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度，是最精確的診斷冠心病的手段胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：190 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 預(yù)防和治療的原則預(yù)防和治療的原則生活干預(yù)、擴(kuò)冠、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂等生活干預(yù)、擴(kuò)冠、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂等嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。目的為預(yù)防心肌梗死及猝死；減輕癥狀性心肌缺血目的為預(yù)防心肌

38、梗死及猝死；減輕癥狀性心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。發(fā)作，提高生活質(zhì)量。血糖要使用各種方法控制在理想水平。血糖要使用各種方法控制在理想水平。l 什么情況下要轉(zhuǎn)診什么情況下要轉(zhuǎn)診一旦發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性腦血管病，需一旦發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性腦血管病，需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院處理。立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院處理。l 轉(zhuǎn)診前的初步處理轉(zhuǎn)診前的初步處理給予對(duì)癥治療、查心電圖、如有條件可查心肌酶等給予對(duì)癥治療、查心電圖、如有條件可查心肌酶等醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目王姮, 楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：356 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 腦出血性疾患腦出血性疾患

39、 多發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。多發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。 發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周?chē)窠?jīng)損傷癥狀，意識(shí)障礙的發(fā)生發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周?chē)窠?jīng)損傷癥狀，意識(shí)障礙的發(fā)生率較高。率較高。 發(fā)病后發(fā)病后2 23 3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。l 缺血性腦血管疾患缺血性腦血管疾患 多發(fā)生于上午多發(fā)生于上午4:004:00時(shí)時(shí)9:009:00時(shí)之間時(shí)之間 初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。 首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，

40、自主活動(dòng)受限，肌力下降，可能在較短的時(shí)首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，自主活動(dòng)受限，肌力下降，可能在較短的時(shí)間內(nèi)有明顯緩解。由于顱內(nèi)壓多無(wú)明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。間內(nèi)有明顯緩解。由于顱內(nèi)壓多無(wú)明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。 發(fā)病多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間安靜少動(dòng)，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年糖尿病患者，起病突然。發(fā)病多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間安靜少動(dòng)，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年糖尿病患者，起病突然。胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高2 24 4倍倍l 多為缺血性腦血

41、管病，腔隙性梗死尤為多見(jiàn)，很少發(fā)生多為缺血性腦血管病，腔隙性梗死尤為多見(jiàn)，很少發(fā)生腦出血腦出血l 腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)l 糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展l 反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進(jìn)展性腦卒中，常合并假反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進(jìn)展性腦卒中，常合并假性球麻痹、癡呆、帕金森病性球麻痹、癡呆、帕金森病胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 經(jīng)顱彩色多普勒超聲經(jīng)顱彩色多普勒超聲 可檢測(cè)顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)情況l CTCT和和MRIMRI 可以確定病灶部位

42、、大小、性質(zhì)l 介入放射學(xué)介入放射學(xué) 數(shù)字減影血管造影可以發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)情況l 其他胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：316 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 糖尿病確診后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性糖尿病確診后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性l 評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估內(nèi)容： 當(dāng)前或以前心血管病病史當(dāng)前或以前心血管病病史 年齡年齡 腹型肥胖腹型肥胖 常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史） 血脂譜和腎臟損害（低血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高、高T

43、G和尿白蛋白排泄率增高）和尿白蛋白排泄率增高）l 對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸煙、高對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況血壓和血脂異常），應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 大血管病變大血管病變心血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病缺血性腦血管病下肢動(dòng)脈硬化下肢動(dòng)脈硬化l 微血管病變糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病腎病糖尿病腎病l 糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見(jiàn)的糖尿病糖尿病腎病是

44、微血管病變中的一種，是常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一并發(fā)癥之一l 腎病的發(fā)展階段：腎小球?yàn)V過(guò)率增加微量白蛋白腎病的發(fā)展階段：腎小球?yàn)V過(guò)率增加微量白蛋白尿臨床蛋白尿腎功能減退、高血壓、血尿素尿臨床蛋白尿腎功能減退、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等腎功能衰竭氮和肌酐升高等腎功能衰竭l 合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他問(wèn)題合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他問(wèn)題醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 1 1型和型和2 2型糖尿病的型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一主要微血管并發(fā)癥之一l 起病的起病的20202525年內(nèi)，年內(nèi)，25%25%40%40%的的1 1型糖尿病或型糖尿病或2 2型糖尿病型糖尿病發(fā)生

45、糖尿病腎病發(fā)生糖尿病腎病l 20%20%40%40%的糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)糖尿病腎病的糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)糖尿病腎病l 終末期腎病終末期腎病(ESRD)(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一是糖尿病患者致死原因之一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic & Immune Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92 許曼音，糖尿病學(xué)許曼音，糖尿病學(xué) :246醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 全球研究發(fā)現(xiàn)：全球研究發(fā)現(xiàn)： 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約5050l 國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)

46、出現(xiàn)20.70%新診斷2型糖尿病13.10%糖耐量低減合并空腹血糖受損11.70%單純糖耐量低減微量蛋白尿患病率微量蛋白尿患病率組別組別H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病腎病糖尿病腎病l 分為五期：I期：期： 腎小球?yàn)V過(guò)率增加腎小球?yàn)V過(guò)率增加II期：期： 運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)微量白蛋白尿運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期期：微量白蛋白尿期 IV期：臨床蛋白尿期期：臨床蛋白尿期 V期：期： 終末期腎病終末期腎病醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l臨床診斷臨床診

47、斷 微量白蛋白尿微量白蛋白尿目前優(yōu)選的早期診斷指標(biāo)目前優(yōu)選的早期診斷指標(biāo) 出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均病程已超過(guò)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均病程已超過(guò)5 5年年 若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定 能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白尿、腎功能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白尿、腎功能不全，就要考慮糖尿病腎病。能不全，就要考慮糖尿病腎病。l病理診斷病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化l其他：其他：GFRGFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測(cè)、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常、高（低）分子血漿蛋白尿檢測(cè)、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異

48、常檢測(cè)、細(xì)胞因子測(cè)定、腎小管蛋白尿檢測(cè)、糖尿病腎病易感性檢測(cè)檢測(cè)、細(xì)胞因子測(cè)定、腎小管蛋白尿檢測(cè)、糖尿病腎病易感性檢測(cè)等等許曼音，糖尿病學(xué):425-427醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目 尿白蛋白/肌酐 mg/g 男 女微量白蛋白尿 22-220 31220大量白蛋白尿 220 220ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 病程大于病程大于5年的年的1型糖尿病患者型糖尿病患者l 所有的所有的2型糖尿病患者型糖尿病患者 每年測(cè)一次微量白蛋白尿每年測(cè)一次微量白蛋白尿l 所有的糖尿

49、病患者每年至少測(cè)一次血肌酐所有的糖尿病患者每年至少測(cè)一次血肌酐 衡量衡量GFR及及CKD的水平分期的水平分期ADA 糖尿病防治指南，糖尿病防治指南，2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目測(cè)定尿微量白蛋白尿微量白蛋白陽(yáng)性是否存在影響因素是影響因素消除后，重復(fù)測(cè)試尿微量白蛋白陽(yáng)性是否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)兩次測(cè)定微量白蛋白尿3次中有兩次陽(yáng)性？一年內(nèi)重新篩查是否否否微量白蛋白尿，開(kāi)始治療ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 早期診斷，早期控制早期診斷，早期控制DNl 系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)

50、測(cè)、系統(tǒng)治療糖尿病系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)治療糖尿病l 持久而良好的控制血糖達(dá)標(biāo)持久而良好的控制血糖達(dá)標(biāo)l 定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿l 控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓l 透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少DN早逝早逝和延續(xù)生命和延續(xù)生命實(shí)用糖尿病學(xué) 第二版 P344醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異常脂異常l 控制血壓控制血壓目標(biāo)目標(biāo)130/80mmHg130/80mmHg以下，大量蛋白尿者應(yīng)控制

51、在以下，大量蛋白尿者應(yīng)控制在125/75mmHg125/75mmHg以下以下ACEIACEI或或ARBARB，即使血壓正常也應(yīng)該使用，使用前，即使血壓正常也應(yīng)該使用，使用前1-21-2周監(jiān)測(cè)肌酐周監(jiān)測(cè)肌酐和血鉀濃度和血鉀濃度多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目1）促胰島素分泌劑）促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)磺脲類(lèi) 禁用長(zhǎng)效類(lèi)，引起嚴(yán)重持續(xù)性低血糖 GFR 30ml/min，禁用磺脲類(lèi)； 腎功能不全（GFR 30ml/min時(shí)，可慎用格列喹酮，該藥95是不經(jīng)過(guò)腎臟排出的； GFR 60ml/min；口服格列喹酮是安全的非磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)瑞格列奈為

52、新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，基本不經(jīng)腎臟排泄。輕至中度腎功能不全時(shí)可慎用。胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)SFDA產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目2 2）雙胍類(lèi)）雙胍類(lèi) 腎功能正常時(shí)，推薦使用腎功能正常時(shí)，推薦使用 輕度腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用輕度腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用 該類(lèi)藥可引起乳酸性酸中毒該類(lèi)藥可引起乳酸性酸中毒3）糖酐酶抑制劑糖酐酶抑制劑 DN腎功能正常和輕度腎功能不全時(shí)可應(yīng)用阿卡波糖腎功能正常和輕度腎功能不全時(shí)可應(yīng)用阿卡波糖 明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀4）胰島素增敏劑）胰島素增敏劑噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD）輕中度腎功能不全可

53、應(yīng)用輕中度腎功能不全可應(yīng)用胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)口服降糖藥口服降糖藥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，盡早使用胰島素盡早使用胰島素。l 腎衰時(shí)胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少腎衰時(shí)胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少 腎小管對(duì)胰島素的降解明顯減少 血漿胰島素半衰期延長(zhǎng)l 原則原則: 首選短效首選短效 其次為中效其次為中效 禁止使用長(zhǎng)效禁止使用長(zhǎng)效胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)易產(chǎn)生蓄積作用易產(chǎn)生蓄積作用發(fā)生低血糖發(fā)生低血糖醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目腎功能不全的糖尿病患者的降壓治療腎功能不全的糖尿病患者的降壓

54、治療血壓超過(guò)目標(biāo)值15/10mmHg血清肌酐1.8mg/dl血壓超過(guò)目標(biāo)值15/10mmHg血清肌酐1.8mg/dlACE抑制劑/噻嗪類(lèi)利尿劑ACE抑制劑+袢利尿劑加長(zhǎng)效鈣阻滯劑（調(diào)整至中等劑量）基礎(chǔ)脈率84基礎(chǔ)脈率84加小劑量阻滯劑或/阻滯劑加其他的CCB未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)換為固定劑量的聯(lián)合藥物治療（ACE抑制劑/CCB或ACE抑制劑/利尿劑達(dá)標(biāo)可以夜間加用長(zhǎng)效阻滯劑或轉(zhuǎn)診給心血管科未達(dá)標(biāo)Joslin 糖尿病學(xué)，第糖尿病學(xué)，第14版版:966醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l透析：透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。時(shí)機(jī)的選擇在終末期糖尿病腎病患者需要更早開(kāi)始，血透一般每周2-3次，每次46小時(shí)

55、l腎或胰腎聯(lián)合移植：腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他糖尿病并發(fā)癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植l終末期糖尿病腎病患者不宜在社區(qū)醫(yī)療中心治療，應(yīng)該在 有腎病專(zhuān)科的綜合性醫(yī)院治療許曼音，糖尿病學(xué):433 joslin糖尿病學(xué)，第14版:979醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變l 按眼底改變可分為六期：u期：有微動(dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)期：有微動(dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)u期：有硬性滲出或并有出血斑期：有硬性滲出或并有出血斑u期：有軟性滲出或并有出血斑期：有軟性滲出或并有出血斑醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目癥狀癥狀：l糖尿病視網(wǎng)膜病變的

56、早期可以沒(méi)有癥狀糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒(méi)有癥狀l隨病變逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為視力減退或閃光感隨病變逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為視力減退或閃光感l(wèi)當(dāng)視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血管出血時(shí)，當(dāng)視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血管出血時(shí)，可能出現(xiàn)失明可能出現(xiàn)失明陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.1033 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：最常見(jiàn)類(lèi)型 眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜和黃斑水腫等。l 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變： 視網(wǎng)膜有新生血管形成l 黃斑病變黃斑病變： 黃斑水腫、滲出、缺血等 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.

57、 1033 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目眼底鏡檢查裂隙燈檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目視野視野視盤(pán)視盤(pán)血管血管眼底檢查眼底檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤片狀出血片狀出血硬性滲出硬性滲出眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目片狀出血片狀出血火焰狀出血火焰狀出血棉絮狀斑棉絮狀斑眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目視盤(pán)視盤(pán)眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目眼底表現(xiàn)

58、眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目硬性滲出及硬性滲出及黃斑水腫黃斑水腫眼球內(nèi)激眼球內(nèi)激素注射以素注射以減輕水腫減輕水腫眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l積極控制高血糖、高血壓和血脂異?？煞e極控制高血糖、高血壓和血脂異?？梢苑乐够驕p慢視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，如果以防止或減慢視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由專(zhuān)科出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由專(zhuān)科醫(yī)師處理：醫(yī)師處理： 增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承突蛟鲋城捌谝暰W(wǎng)膜病變 黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個(gè)視盤(pán)直徑出黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個(gè)視盤(pán)直徑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變現(xiàn)視網(wǎng)膜病變 無(wú)法

59、看清視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）無(wú)法看清視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，并戒煙預(yù)防發(fā)生、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，并戒煙預(yù)防發(fā)生DR2、在、在DR早期采用合理及時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝治療，可以早期采用合理及時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝治療，可以有效控制有效控制DR的發(fā)展，降低晚期的發(fā)展，降低晚期DR發(fā)生的可能，從而減發(fā)生的可能，從而減少?lài)?yán)重視力損傷的危險(xiǎn)。少?lài)?yán)重視力損傷的危險(xiǎn)。 3、DR防盲工作的關(guān)鍵就在于早期就進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩防盲工作的關(guān)鍵就在于早期就進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查以及定期隨訪(fǎng)查以及定期隨訪(fǎng)廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,156162

60、.醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評(píng)估l如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，應(yīng)增加檢查頻率（如輕度每6-12月檢查一次，重度每3-6月檢查一次）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目l 根據(jù)累及的神經(jīng)系統(tǒng)分為根據(jù)累及的神經(jīng)系統(tǒng)分為： 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變 糖尿病性脊髓病糖尿病性脊髓病 糖尿病性腦病糖尿病性腦病 患病率高患病率高: 5%-10%: 5%-10% 患病率呈上升趨勢(shì)患病率呈上升趨勢(shì)：初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率：初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率1