急性扁桃體炎病歷模板

1、時間：二O二一年七月二十九日姓名:*之馬矢奏春創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日性另IJ：男年齡:6歲平易近族：漢族住址:*婚姻：未婚出誕辰期：2012-07證件號碼：*義務單位：暫無職業(yè)：學生具體地址：*聯(lián)系德律風：-聯(lián)系人:*關系：子女入院日期：2017-8-27病歷完成日期：2017-8-27病史申說者:患兒家長代訴靠得住程度：靠得住過敏史（T入院記錄主述：咽痛，乏力2天.現(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開始消掉咽痛，吞咽時苦楚愉快加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科.患

2、者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常.即往史：平素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結核”等傳染性病史，否認有食物、藥物過敏史.無手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行.集團史：母孕期健康，足月安產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳.出生時無堵塞、缺氧史，無病理性黃疸，混淆喂養(yǎng)，按時添加輔食，成長發(fā)育正常，智力正常，按時家族史：父母均體健，否認家族中有傳染性及遺傳性疾病史.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日體格檢查T38CW23Kg神志清，精神欠佳.營養(yǎng)誤差，發(fā)育正常，查體合作.全身皮膚黏膜無黃染及出血點.周身淺表淋湊趣未觸及腫大.頭顱無畸形，眼瞼無浮

3、腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙測瞳孔等大等圓約3.0mm,對光反射靈敏.耳廓無畸形，外耳道無膿性滲出物，乳突無壓痛.鼻腔通氣優(yōu)勝，無膿涕，各副鼻竇區(qū)無壓痛.視嗅聽覺正常，唇發(fā)絹,牙列整潔，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無腐臭面.頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中.胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼吸動度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音.心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋左鎖骨中線內(nèi)側0.5cm處，觸無震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛

4、，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，聽診腸鳴音3次/分.肛門及外生殖器未檢查.脊柱四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫.心理反射消掉，病理反射未引出.專科檢查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無腐臭面.胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音.心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整潔，心臟聽診區(qū)時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日未聞及明顯雜音，腸鳴音可輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,H

5、b:126g/L,PLT:198*109/L;CRP:16.63mg/L.初步診斷：急性扁桃體炎醫(yī)師：2017-8-2711:00初次病程記錄患兒*,男,6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院.患者于2天前受涼后開始消掉咽痛，吞咽時苦楚愉快加劇，全身乏力，頭昏,無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常.入院查：T38CW23Kg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，神情自然，自動體位，查體合作.全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋湊趣.頭顱五

6、官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏.耳廓無畸形，外耳道無膿血性滲出物，乳突無壓痛.鼻外不雅無畸形，鼻通行，鼻中隔無偏曲，鼻腔無平凡滲出物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛.口腔粘膜紅潤,無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無腐臭面.頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大.胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診左下肺呼吸音粗，可聞時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日及明顯干性羅音.心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整潔，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音.腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波.未

7、觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常.二陰未查.脊柱四肢無畸形，活動自如，心理反射消掉，病理反射未引出.關心檢查：血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT:198*109/L;CRP:16.63mg/L.初步診斷：急性扁桃體炎.診斷按照：1.主訴及現(xiàn)病史；2.咽部充血，扁桃體III度腫大等癥狀；3.血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT:198*109/L;CRP:16.63mg/L.診療籌劃：患兒入院后積極完善各項相關檢查；治療上賜與抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法；中成藥

8、清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療.醫(yī)師：2017-8-288:00今日查房：患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改進，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀.查體：T:37C,神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常.今日治療暫無更改.醫(yī)師：2017-8-299:00今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消掉落，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀.查體：神志清，精神尚可，T:36.8C,右下肺聽診時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常.患兒咳嗽、咳痰癥狀較昨

9、天明顯改進，余治療暫無更改.醫(yī)師：2017-8-3008:50今日查房，患兒偶有咽痛，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀.查體：神志清，精神可，T:36.6C,腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常.余無明顯平凡.現(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改進，患兒今日出院，準其出院，告訴出院留心事項，已賜與籌劃.醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-8-27性別：男出院日期：2017-8-30年事：6歲住院天數(shù)：3天入院情況：患兒*,男,6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院.患者于2天前受涼后開始消掉咽痛，吞咽時苦楚愉快加劇，全身乏力，頭昏,，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起病來神志清，精神可,飲食佳，睡眠安，大便小便正常.關心檢查：血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT:198*109/L;時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日CRP:16.63mg/L.入院診斷：急性扁桃體炎診療情況：患兒入院后積極完善各