傷口評(píng)估ppt課件

1、 是指皮膚上的傷口。常伴有皮膚完好性的破壞以及一定量正常組織的喪失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。按傷口性質(zhì)分類按傷口性質(zhì)分類 按系統(tǒng)性分類按系統(tǒng)性分類 按手術(shù)的不同性質(zhì)分類按手術(shù)的不同性質(zhì)分類 1、以愈合時(shí)間的長(zhǎng)短分類：急性傷口、慢性傷口2、以受傷的緣由分類：物理性緣由、電源損傷的傷口、幅射線引起的傷口、化學(xué)物品引起的傷口、溫度引起的傷口、血官性疾病引起的傷口3、以皮膚的生理構(gòu)造分類：部分皮層損失的傷口、全部皮層損失的傷口、4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類： 1紅色傷口：傷口內(nèi)有安康的肉芽組織；常見(jiàn)于干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口處于愈合過(guò)程中 2黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染傷口暫無(wú)愈合的預(yù)備 3黑色

2、傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬結(jié)痂傷口無(wú)愈合傾向 4混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來(lái)描畫(huà)各顏色組織所占的比例。 壓瘡分期 糖尿病足潰瘍分級(jí)法 靜脈性潰瘍分級(jí)法 清潔傷口 清潔污染傷口 污染傷口 感染傷口傷口評(píng)價(jià)的目的：供醫(yī)護(hù)人員制定治療和護(hù)理方案評(píng)價(jià)治療和護(hù)理效果促進(jìn)溝通及延續(xù)性護(hù)理預(yù)知能夠破費(fèi)的治療時(shí)間和金錢(qián)提供教學(xué)和科研資料判別傷口的類型：以傷口受傷的緣由傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀基底傷口周?chē)つw情況疼痛傷口有無(wú)感染一、判別傷口的類型： 評(píng)價(jià)傷口發(fā)生的緣由：如電擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等二、傷口的位置：記錄傷口

3、在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評(píng)價(jià)傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位三、傷口的大小及深度干干 潮濕潮濕 潮濕潮濕 飽和飽和 漏出漏出沒(méi)有可見(jiàn)沒(méi)有可見(jiàn) 可見(jiàn)少量可見(jiàn)少量 可見(jiàn)少量可見(jiàn)少量 第一層敷料第一層敷料 全層敷料全層敷料的潮濕的潮濕 滲液滲液 滲液滲液 潮濕及穿透潮濕及穿透 已浸透及已浸透及 至外敷料至外敷料 滲液溢出滲液溢出第一層敷料第一層敷料 第一層敷料第一層敷料 第一層敷料第一層敷料沒(méi)有浸液沒(méi)有浸液 有微量浸液有微量浸液 有大量浸液有大量浸液 滲液處置的目的滲液處置的目的 滲出液量的評(píng)價(jià)：無(wú)滲出：24小時(shí)改換的

4、紗布不潮濕、是枯燥的少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天改換紗布不超越1塊中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每天至少需求1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量超越10毫升，每天需求3塊或更多的紗布。傷口中有中-大量的滲液，應(yīng)思索皮膚維護(hù) 滲液的顏色：廓清：通常被以為是正常，留意葡萄球菌感染或來(lái)自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反響或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色：運(yùn)用銀離子敷料有關(guān)滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì) 有壞死組織 腸外瘺 某些敷料的剩余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低 泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管滲液氣味：無(wú)味、臭味腐爛氣味傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。 安康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流缺乏：淡紅色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：皮膚周?chē)t、腫、熱、痛解剖構(gòu)造暴露：骨