第九章眼表疾病

1、 第九章第九章 眼表疾病眼表疾病 （ocular surface diseases）第一節(jié)第一節(jié)概概述述 眼表(ocular surface)是角膜上皮、結(jié)膜上皮、副淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)連接組成的淚腺功能單位，共同參與淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控，維持眼表極其下基質(zhì)微環(huán)境的健康。 然而，清晰的視覺功能獲得不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼表表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜還是角膜、結(jié)膜營養(yǎng)和供氧的重要來源。 概概 念念 廣義的眼表不僅包括角膜上皮和結(jié)膜上皮，還包括參與維持眼球表面健康的防護(hù)體系中所有的外眼附屬器，包括眼瞼、淚器及淚道。臨床上炎癥、外傷及免疫等因素導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮表型改

2、變，出現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化都會損害患者的視功能。v主動性（保護(hù)性）閉瞼：保護(hù)結(jié)膜、角膜主動性（保護(hù)性）閉瞼：保護(hù)結(jié)膜、角膜v是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一，正常人一般每5s10s發(fā)生一次。視神經(jīng)視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入?。┞犐窠?jīng)（傳入弧）面神經(jīng)（傳出?。┟嫔窠?jīng)（傳出?。?022-4-305非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜 510s 1次次 三叉神經(jīng)的眼支（傳入?。┤嫔窠?jīng)的眼支（傳入?。┟嫔窠?jīng)（傳出弧）面神經(jīng)（傳出?。?眼瞼的保護(hù)性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必眼瞼的保護(hù)性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建。須先行眼

3、瞼重建。1、淚液一般性狀、淚液一般性狀v 淚液為弱堿性透明液體淚液為弱堿性透明液體v 水占水占98.2v 除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白疫球蛋白A(IgA)，補體系統(tǒng)，補體系統(tǒng)，溶素和乳鐵蛋白溶素和乳鐵蛋白v 正常情況下為正常情況下為等滲性等滲性2022-4-3072. 2. 淚膜的組成：淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分淚膜由外向內(nèi)分3層層 脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)促使瞼板腺釋放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會引起淚膜不穩(wěn)定。可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會引起淚膜不穩(wěn)定。

4、水液層：由主、副淚腺分泌水液層：由主、副淚腺分泌, ,含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分泌。和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分泌。2. 2. 淚膜的組成：淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分淚膜由外向內(nèi)分3層層v粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細(xì)胞分粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌泌, ,研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分泌泌3 3種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，維持眼表濕潤。維持眼表濕潤。3.3.淚膜功能：淚膜功能： v 濕潤及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮；濕潤及保護(hù)角膜和結(jié)膜上

5、皮；v 填補上皮間的不規(guī)則界面，保證填補上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜角膜 的的光滑；光滑；v 通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用用抑制微生物抑制微生物生長；生長； v 為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。v 含有大量的蛋白和細(xì)胞因子，含有大量的蛋白和細(xì)胞因子， 調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細(xì)胞功能。調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細(xì)胞功能。2022-4-30122022-4-3013干細(xì)胞干細(xì)胞存在于所有自行更新的組存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強大細(xì)胞分織中。是一些壽命長、具有強大細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)

6、胞和組織的更新?？椀母?。2022-4-3015二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用 眼表是一個“整體”概念，參與維持眼表正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細(xì)胞的更新和淚膜的代謝。調(diào)節(jié)淚腺、瞼板腺和眼表細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子；淚液濕潤和保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮。當(dāng)調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)癥狀和體征。 第二節(jié)第二節(jié) 眼表疾病眼表疾病 納爾遜（Nelson） 1980年提出眼表疾?。╫cular surface disease，OSD）的概念，泛指損害角、結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。炎癥、外

7、傷、免疫等各種損傷因素均可導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化，損害患者視功能。v臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞功能障礙，這是眼表疾表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。病致盲的主要原因。v先天性：先天性無虹膜先天性：先天性無虹膜最常見最常見2022-4-3018后天性：后天性： 眼表面外傷（化學(xué)傷、熱燒傷、輻射傷）眼表面外傷（化學(xué)傷、熱燒傷、輻射傷） 慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等）慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等） 免疫性炎癥（免疫性炎癥（ Stevens-Johnson綜合征、類天皰綜合征

8、、類天皰瘡瘡 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等） 醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物）醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物） 角膜接觸鏡角膜接觸鏡 眼表腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）眼表腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）堿燒傷角膜炎Stevens-Johnson綜合征佩戴角膜接觸鏡后的角膜沉積物眼瞼鱗狀細(xì)胞癌v1、眼表鱗狀上皮化生、眼表鱗狀上皮化生v 表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。v 病因明確，包括化學(xué)傷、病因明確，包括化學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合癥、綜合癥、眼類天皰瘡等眼類天皰瘡等v

9、主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。狀細(xì)胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。2022-4-3025v2、角膜上皮結(jié)膜化、角膜上皮結(jié)膜化v 表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。v 臨床上分臨床上分2種：種：病因明確，損傷造成的角膜緣干細(xì)胞病因明確，損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏；病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的缺乏；病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角角膜緣干細(xì)胞缺

10、乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。膜炎、翼狀胬肉等。2022-4-3026v角膜上皮結(jié)膜化角膜上皮結(jié)膜化v角膜表面或深層新生血管角膜表面或深層新生血管v角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍v眼表面干燥眼表面干燥v假性翼狀胬肉形成假性翼狀胬肉形成v常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等2022-4-3027四、眼表疾病的治療原則四、眼表疾病的治療原則v1 1 提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和 基底膜及有活力的上皮干細(xì)胞來源基底膜及有活力的上皮干細(xì)胞來源v 2 2 應(yīng)用藥物減輕炎癥

11、和抑制排斥反應(yīng)應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)v 3 3 改善干眼癥狀改善干眼癥狀2022-4-3028通過對角膜緣緣干細(xì)胞的認(rèn)識，目前根據(jù)手術(shù)目的可將眼表重建手術(shù)分為：結(jié)膜眼表重建、角膜眼表重建、淚膜重建和眼瞼重建4大類。2022-4-3030干眼干眼(dryeye)概念概念v角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動力學(xué)的異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定的淚液質(zhì)和量或動力學(xué)的異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。變特征的多種疾病的總稱。2022-4-3031v病因與分類

12、：病因與分類：1995年美國干眼研究小組年美國干眼研究小組2007年國際干眼病研究會年國際干眼病研究會v 淚液生成不足型淚液生成不足型水樣液缺乏性干眼癥（水樣液缺乏性干眼癥（ATD）v Sjgren綜合征所致干眼癥（綜合征所致干眼癥（SS-ATD)v 不伴不伴sjgren綜合征的干眼癥（非綜合征的干眼癥（非SS-ATD）蒸發(fā)過強型干眼癥蒸發(fā)過強型干眼癥（MGD）v 瞼板功能障礙瞼板功能障礙v 暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥2022-4-3032v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v癥狀：癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、難以名狀眼紅、視

13、物模糊、視力波動、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等2022-4-3033v 臨床檢查臨床檢查v1. 1. 淚液分泌實驗淚液分泌實驗( (Schirmer test)Schirmer test)v2. 2. 淚膜破裂時間淚膜破裂時間v ( (break-up time,BUT)break-up time,BUT)v3. 3. 角膜熒光素染色角膜熒光素染色v4. 4. 角、結(jié)膜虎紅染色角、結(jié)膜虎紅染色2022-4-3034v1.淚液分泌實驗淚液分泌實驗(Schirmertest)v用用5mm35mm濾紙條，一端濾紙條，一端5mm處折處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下

14、眼瞼內(nèi)或疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中外中1/3處。測定處。測定5min時，淚液濕潤的長時，淚液濕潤的長度，度，10mm/5min為低分泌為低分泌，5mm為為干眼癥。干眼癥。2022-4-3035淚液分泌試驗v2.淚膜破裂時間淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)v目的：目的：檢查粘檢查粘Pr分泌是否異常，正常為分泌是否異常，正常為1045秒，秒，312312moms/Lmoms/L可診可診v 斷干眼癥斷干眼癥v2. 2. 淚液乳鐵淚液乳鐵蛋白蛋白含量測定含量測定 v干眼癥時乳鐵蛋白干眼癥時乳鐵蛋白PrPr含量降低，含量降低，6969歲以歲以前前1.041.04mg/mlmg

15、/ml，7070歲以上歲以上0.850.85mg/mlmg/ml，可診斷干眼癥可診斷干眼癥2022-4-3043v3. 3. 淚液溶菌酸含量測定淚液溶菌酸含量測定v 干眼癥時含量下降，沒有特異性干眼癥時含量下降，沒有特異性v4. 4. 淚液羊齒狀物試驗淚液羊齒狀物試驗( (TFT)TFT)v 糖糖PrPr缺乏性干眼癥，不能形成良缺乏性干眼癥，不能形成良好的好的羊齒狀物羊齒狀物2022-4-3044v5.5.淚液清除率檢查淚液清除率檢查( (TCR)TCR)v 了解淚液清除有無延遲了解淚液清除有無延遲v6.6.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查v 杯狀細(xì)胞密度降低，核杯狀細(xì)胞密度降低，核/

16、 /漿比漿比v 上皮細(xì)胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化上皮細(xì)胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化2022-4-3045v診斷診斷v1.1.干眼癥的癥狀干眼癥的癥狀v2. 2. 淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢 查證據(jù)查證據(jù)v3. 3. 眼表面上皮細(xì)胞的損害眼表面上皮細(xì)胞的損害v4. 4. 淚液的滲透壓增高淚液的滲透壓增高2022-4-3046v治療治療v1.1.水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥v2.2.蒸發(fā)過強型蒸發(fā)過強型2022-4-3047v1.水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥v消除誘因，治療原發(fā)病消除誘因，治療原發(fā)病補充淚液：人工淚液補充淚液：人工淚液玻璃酸鈉、玻

17、璃酸鈉、1%甲基纖維素等甲基纖維素等2022-4-3048v減少淚液流失減少淚液流失v減少蒸發(fā)減少蒸發(fā)v戴硅膠眼罩戴硅膠眼罩濕房鏡濕房鏡潛水鏡潛水鏡v親水性角膜接觸鏡親水性角膜接觸鏡眼瞼縫合眼瞼縫合v2022-4-3049 減少淚液流失減少淚液流失 淚點封閉淚點封閉 a. 暫時性：淚點栓子或硅膠塞暫時性：淚點栓子或硅膠塞 b. 永久性：淚點封閉術(shù)永久性：淚點封閉術(shù) （燒灼、（燒灼、 手術(shù)切除手術(shù)切除v 促進(jìn)淚液分泌促進(jìn)淚液分泌v 用于淚腺組織尚有部分功能者用于淚腺組織尚有部分功能者v 新斯的明新斯的明1515mg tidmg tidv 手術(shù)治療手術(shù)治療v 淚膜重建（自體游離頜下腺移植）淚膜重建

18、（自體游離頜下腺移植）v 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等v sjsjgrengrens s 綜合征所致干眼癥綜合征所致干眼癥v 用用0.1%0.1%環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A(CsA)A(CsA)2022-4-3051v2. 2. 蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能障礙蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能障礙v 清洗眼瞼清洗眼瞼 先熱敷先熱敷510510分，順瞼板腺方向按摩、分，順瞼板腺方向按摩、 擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油 性泌物、菌落性泌物、菌落v 抗生素：四環(huán)素等抗生素：四環(huán)素等v 局部藥物治療局部藥物治療 抗生素、激素類及人工淚液抗生素、激素類及人工淚液2022-4-3052概念概念視頻終端綜合征（視頻終端綜合征（VDT） ：是指由于長時間在視頻終端前操作或從事計算機相關(guān)工作引起的一組無特征的癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢，記憶力減退，脫發(fā)等）、肩頸腕綜合征（麻木、感覺異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適）、眼部癥狀（視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部