神經(jīng)外科健康評估

1、 神經(jīng)外科健康評估及監(jiān)護(hù)神經(jīng)外科健康評估及監(jiān)護(hù)海南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科案例n患者，男，15歲，上學(xué)途中被摩托車撞倒，右側(cè)頭部著水泥地，當(dāng)時不省人事20分鐘，醒后輕微頭痛，四肢活動自如。次日感頭痛加劇，惡心嘔吐數(shù)次，嗜睡。如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估？如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估？n監(jiān)測生命體征n評估有無神經(jīng)功能受損n評估全身各器官功能n了解起病情況n詢問病人一般情況n評估輔助檢查評估內(nèi)容評估內(nèi)容了解起病情況n詳細(xì)了解起病形式n外傷病人了解受傷經(jīng)過及傷后情況，有無嘔吐及次數(shù)、量、嘔吐物性狀，意識障礙及持續(xù)時間和程度，有無大小便失禁n病情急、重，了解是否有頭痛、嘔吐，是否視力、視野障礙n有無呼吸困難、吞咽困難、咳

2、嗽、飲水嗆咳n肢體麻木、乏力、偏癱監(jiān)測生命體征n意識（GCS評分）有無意識障礙及其程度n瞳孔瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)n生命體征是否正常nSpo2評估有無神經(jīng)功能受損n是否有視力、視野障礙及下丘腦損害表現(xiàn)視力減退，視野障礙，尿崩，體溫失調(diào)n是否有咳嗽、吞咽功能障礙進(jìn)食飲水嗆咳n是否失語、失讀、失寫癥不同類型失語評估有無神經(jīng)功能受損n是否有肌力、肌張力 肌力下降、偏癱n是否失語、失讀、失寫癥 不同類型失語意識的主觀判斷n分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷n評分系統(tǒng)昏迷評分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動評分對MCS的評分卒中評分意識狀態(tài)的評價深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)

3、淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識意識大部分喪失，無自主運(yùn)動大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失完全喪失外界刺外界刺激激對周圍事物及聲光刺激均對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，肌肉松弛，深淺反深淺反射射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失深淺反射均消失生命體生命體征征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能循環(huán)的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或

4、潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow Coma Scalen1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經(jīng)科學(xué)研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立n包括對睜眼、語言和運(yùn)動的評價Glasgow Coma ScalenGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)（覺醒水平）、語言行為反應(yīng)（意識內(nèi)容）及運(yùn)動反應(yīng)（病損平面）三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來判斷病人昏迷和意識障礙的程度。n以其總分判斷病情的嚴(yán)重性，以上三項(xiàng)檢查共計15分，凡積分低于8分者，預(yù)后不良，57分預(yù)后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差，而意識狀態(tài)正常后應(yīng)為滿分。睜眼評估言語反應(yīng)n患者

5、能理解的語言n定向正常：指時間、地點(diǎn)、人物、定向都完好n應(yīng)答錯誤：回答與所問相關(guān)，只是錯誤n言語錯亂：回答與所問不相關(guān)，有可能重復(fù)或反復(fù)n言語難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說內(nèi)容運(yùn)動反應(yīng)格拉斯哥昏迷計分法（格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計分計分言語反應(yīng)言語反應(yīng)計分計分運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng) 計分計分自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動遵囑活動6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯誤回答錯誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺

6、痛肢伸2 2不能活動不能活動1 1瞳孔瞳孔n瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。病情變化的一個重要指征。n應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。對稱性。正常瞳孔正常瞳孔n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圓形呈圓形n邊緣整齊邊緣整齊n兩側(cè)對稱、相等，兩側(cè)對稱、相等，n對光反應(yīng)靈敏對光反應(yīng)靈敏n在自然光線下直徑約為在自然光線下直徑約為 2.5mm -4mm2.5mm -4mm。雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大n瞳孔直徑瞳孔直徑 5mm5mm，稱，稱瞳孔散大瞳孔散大n顱內(nèi)壓增高、常見顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄于顱腦損

7、傷、顛茄類藥物中毒及瀕死類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。狀態(tài)。 雙側(cè)瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮小n瞳孔直徑瞳孔直徑 2mm 骨骨導(dǎo)導(dǎo)氣導(dǎo)氣導(dǎo) 骨導(dǎo)骨導(dǎo)骨導(dǎo)骨導(dǎo) 氣氣導(dǎo)導(dǎo)WeberWeber試試驗(yàn)驗(yàn)正中正中偏健側(cè)偏健側(cè)偏患側(cè)偏患側(cè)前庭神經(jīng)功能檢查 A A自發(fā)性眼球震顫自發(fā)性眼球震顫 B B閉目直立試驗(yàn)：受閉目直立試驗(yàn)：受檢者直立，兩腳并攏，雙檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維上肢下垂，閉目直立，維持持3030秒，觀察受檢者有無秒，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。站立不穩(wěn)或傾倒。 7、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) （1）運(yùn)動：）運(yùn)動：聲音嘶啞？聲音嘶??？張口張口懸雍垂居中？雙側(cè)軟腭對稱？懸雍垂居中

8、？雙側(cè)軟腭對稱？說說“啊啊”懸雍垂偏斜？兩側(cè)軟腭懸雍垂偏斜？兩側(cè)軟腭的提舉一致？的提舉一致？（2）感覺：輕觸軟腭和咽后壁。）感覺：輕觸軟腭和咽后壁。（3）味覺（舌后）味覺（舌后13部）：檢查法部）：檢查法同面神經(jīng)。同面神經(jīng)。 （4）反射）反射 咽反射（咽反射（gag reflex）：）：壓舌板壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁，出現(xiàn)咽肌收縮和舌輕觸兩側(cè)咽后壁，出現(xiàn)咽肌收縮和舌后縮。后縮。 眼心反射：中指與食指壓眼球眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s，脈搏減少脈搏減少10-12次次/分。分。 頸動脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸動脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸總動脈分叉處引起心率減慢。頸總動脈分叉處引起心率減慢

9、。 8、副神經(jīng) 觀察有無斜方肌和胸鎖乳突肌肌萎縮、斜頸、垂肩。抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力聳肩抵抗阻力聳肩 檢查胸鎖乳突肌肌力檢查胸鎖乳突肌肌力檢查斜方肌肌力檢查斜方肌肌力視診：視診：舌尖有無偏斜舌尖有無偏斜舌肌有無萎縮、震顫舌肌有無萎縮、震顫9、舌下神經(jīng)、舌下神經(jīng)二、運(yùn)動功能檢查（一）肌力 （二）肌張力1 1、肌力、肌力 主動運(yùn)動時肌肉的收縮力主動運(yùn)動時肌肉的收縮力檢查法：檢查法： 觀察肢體作主動伸展動作時的肌肉收縮力量、觀察肢體作主動伸展動作時的肌肉收縮力量、活動幅度和速度，及對檢查者相反方向阻力的活動幅度和速度，及對檢查者相反方向阻力的拮抗力量。拮抗力量。 注意兩側(cè)肢體的對比注意兩側(cè)

10、肢體的對比肌力肌力 肌力分級肌力分級： 0 0級：完全癱瘓級：完全癱瘓 級：僅見肌肉收縮，無運(yùn)動幅度級：僅見肌肉收縮，無運(yùn)動幅度 級：肢體可在桌面水平移動，但不能抬起級：肢體可在桌面水平移動，但不能抬起 級：肢體能抬離桌面，但不能拮抗阻力級：肢體能抬離桌面，但不能拮抗阻力 級：能作拮抗阻力運(yùn)動，但肌力有不同程度的減弱級：能作拮抗阻力運(yùn)動，但肌力有不同程度的減弱 級：正常級：正常 2 2、隨意運(yùn)動功能的喪失癱瘓、隨意運(yùn)動功能的喪失癱瘓 單癱單癱單一肢體隨意運(yùn)動障礙單一肢體隨意運(yùn)動障礙，多見于脊多見于脊髓灰質(zhì)炎髓灰質(zhì)炎 偏癱偏癱一側(cè)肢體癱瘓，伴同側(cè)中樞性面癱、一側(cè)肢體癱瘓，伴同側(cè)中樞性面癱、舌癱，

11、舌癱，見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞等見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞等 截癱截癱雙下肢或更高平面以下隨意運(yùn)動喪雙下肢或更高平面以下隨意運(yùn)動喪失。失。見于脊髓外傷、脊髓炎見于脊髓外傷、脊髓炎 交叉癱交叉癱一側(cè)腦神經(jīng)損害所致一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。 肌張力肌張力 靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度 肌張力增強(qiáng)：肌肉堅(jiān)實(shí)，肌張力增強(qiáng)：肌肉堅(jiān)實(shí)，被動運(yùn)動被動運(yùn)動時阻時阻力力增加增加。見于錐體束的損傷等見于錐體束的損傷等。 肌張力減弱：肌肉松軟，被動運(yùn)動時阻肌張力減弱：肌肉松軟，被動運(yùn)動時阻力力減弱或

12、消失減弱或消失，關(guān)節(jié)過伸。，關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。腦病變等。 共濟(jì)運(yùn)動共濟(jì)運(yùn)動 反映小腦、前庭神經(jīng)、深感覺、錐體外系功能 指鼻試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)對指試驗(yàn)對指試驗(yàn)輪替運(yùn)動輪替運(yùn)動跟跟膝膝脛試驗(yàn)脛試驗(yàn)龍貝格征（閉目難立征，龍貝格征（閉目難立征，Romberg signRomberg sign） 感覺功能檢查 檢查時患者閉目，先患側(cè)后健側(cè)。 ( (粗粗) )觸覺觸覺 痛覺痛覺 溫度覺溫度覺運(yùn)動覺運(yùn)動覺 位置覺位置覺震動覺震動覺皮膚定位覺皮膚定位覺 兩點(diǎn)辨別覺兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體辨別覺實(shí)體辨別覺 體表圖形覺體表圖形覺 復(fù)合感覺復(fù)合感覺（精細(xì)觸覺）（精細(xì)觸覺）淺感淺感覺覺深感深感覺

13、覺（1）淺感覺 （粗）觸覺（粗）觸覺：用棉簽、衛(wèi)生紙條或毛筆：用棉簽、衛(wèi)生紙條或毛筆輕觸患者皮膚或粘膜。輕觸患者皮膚或粘膜。 痛覺痛覺：用針尖以均勻的力量輕刺患者皮膚。：用針尖以均勻的力量輕刺患者皮膚。 溫度覺溫度覺：用盛有熱水（：用盛有熱水（40405050）和冷）和冷水（水（0 01010）的試管交替接觸患者皮膚，讓患）的試管交替接觸患者皮膚，讓患者辨別。者辨別。 運(yùn)動覺運(yùn)動覺：以拇指和示指輕持患者手指或足：以拇指和示指輕持患者手指或足趾，作被動屈、伸運(yùn)動趾，作被動屈、伸運(yùn)動5 5左右，讓患者辨別運(yùn)左右，讓患者辨別運(yùn)動方向。動方向。 位置覺位置覺：將患者肢體放置于某一位置上，：將患者肢體放

14、置于某一位置上，讓患者說出肢體所在位置，或用對側(cè)肢體模仿。讓患者說出肢體所在位置，或用對側(cè)肢體模仿。 震動覺震動覺：用震動的音叉置于患者肢體的骨：用震動的音叉置于患者肢體的骨突起處，詢問患者有無共鳴性震動感。突起處，詢問患者有無共鳴性震動感。 （2）深感覺深感覺 皮膚定位覺皮膚定位覺：用手指輕觸患者皮膚：用手指輕觸患者皮膚某處，囑被檢查者用手指指出被觸部位。某處，囑被檢查者用手指指出被觸部位。 兩點(diǎn)辨別覺：兩點(diǎn)辨別覺：用兩腳分開的圓規(guī)同用兩腳分開的圓規(guī)同時輕刺兩點(diǎn)皮膚，若患者有兩點(diǎn)的感覺，時輕刺兩點(diǎn)皮膚，若患者有兩點(diǎn)的感覺，再將圓規(guī)兩腳距離縮短，直至患者感覺為再將圓規(guī)兩腳距離縮短，直至患者感覺

15、為一點(diǎn)時止。一點(diǎn)時止。 （3）復(fù)合感覺（精細(xì)觸覺） 實(shí)體辨別覺實(shí)體辨別覺：將鉛筆、橡皮等：將鉛筆、橡皮等物體放在患者手中，經(jīng)撫摸后，要求物體放在患者手中，經(jīng)撫摸后，要求患者說出物體的名稱。患者說出物體的名稱。 體表圖形覺體表圖形覺：在患者皮膚上畫方：在患者皮膚上畫方形、圓形或?qū)懽郑蠡颊哒f出圖或形、圓形或?qū)懽郑蠡颊哒f出圖或字。字。 角膜反射角膜反射：囑患者眼睛注視內(nèi)上方，檢囑患者眼睛注視內(nèi)上方，檢查者以棉簽毛絮輕觸患者一側(cè)角膜外緣。查者以棉簽毛絮輕觸患者一側(cè)角膜外緣。神經(jīng)反射檢查 -淺反射 被刺激側(cè)眼瞼被刺激側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直迅速閉合，稱為直接角膜反射；接角膜反射； 對側(cè)眼瞼也同對側(cè)

16、眼瞼也同時閉合，稱間接角時閉合，稱間接角膜反射。膜反射。提睪反射提睪反射（L L1-21-2）腹壁反射（腹壁反射（T T7-127-12） 跖反射跖反射（S S1-21-2）：用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)）：用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常時足趾跖屈。劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常時足趾跖屈。 肱二頭肌反射（肱二頭肌反射（C5-6） 肱三頭肌反射（肱三頭肌反射（C7-8） 橈骨骨膜反射（橈骨骨膜反射（C5-6） 膝反射（膝反射（L2-4） 跟腱反射（踝反射，跟腱反射（踝反射，S1-2） （2）深反射（腱反射）深反射（腱反射） 肱二頭肌反射肱二頭肌反射（C5-6C5-6） 肱三頭肌反射

17、肱三頭肌反射 （C7-8C7-8）橈骨骨膜反射橈骨骨膜反射（C5-6C5-6）膝反射膝反射（L2-4L2-4） 跟腱反射跟腱反射（踝反射，（踝反射，S1-2S1-2） 腓腸肌收縮，足跖屈腓腸肌收縮，足跖屈 【臨床意義臨床意義】 深反射減弱或消失深反射減弱或消失見于反射弧受損，如脊髓見于反射弧受損，如脊髓灰質(zhì)炎、脊髓休克、周圍神經(jīng)炎、重癥肌無力，灰質(zhì)炎、脊髓休克、周圍神經(jīng)炎、重癥肌無力，也可見于深度昏迷，或骨關(guān)節(jié)疾病、肌營養(yǎng)不良也可見于深度昏迷，或骨關(guān)節(jié)疾病、肌營養(yǎng)不良等。等。 【臨床意義臨床意義】 深反射亢進(jìn)深反射亢進(jìn)見于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。見于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。 錐體束病損，失去了對腦干和脊髓

18、錐體束病損，失去了對腦干和脊髓的抑制作用，出現(xiàn)踝和趾背伸的異的抑制作用，出現(xiàn)踝和趾背伸的異常反射。常反射。病理反射病理反射 巴賓斯基征（巴賓斯基征（Babinski sign） 奧本海姆征（奧本海姆征（Oppenheim sign） 戈登征（戈登征（Gordon sign） 查多克征（查多克征（Chaddock sign） 貢達(dá)征（貢達(dá)征（Gonda sign） 霍夫曼征（霍夫曼征（Hoffmann sign） 踝陣攣踝陣攣 （ankle clonus）病理反射 巴賓斯基征 巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、貢達(dá)征的陽性反應(yīng)征、貢達(dá)征的陽性反應(yīng)拇趾緩慢背伸，其余拇趾緩慢背伸