糖尿病與骨質(zhì)疏松----修改20151208

1、糖尿病與骨質(zhì)疏松骨化三醇的應用趙忠濤趙忠濤羅氏羅氏-羅蓋全羅蓋全引入糖尿病糖尿病(DM)在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈增高趨勢，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈增高趨勢，其急慢性并發(fā)癥嚴重危害患者的健康。其急慢性并發(fā)癥嚴重危害患者的健康。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是糖尿病在骨骼系是糖尿病在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴重慢性并發(fā)癥，并成為長期嚴重疼痛和統(tǒng)出現(xiàn)的嚴重慢性并發(fā)癥，并成為長期嚴重疼痛和功能障礙的主要原因，也是致殘率最高的疾病。功能障礙的主要原因，也是致殘率最高的疾病。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進展引入-OP骨質(zhì)疏松是指骨組織內(nèi)單位體積中的骨量減少為特征，骨組織的微細結構破壞，骨強度降低的代謝

2、性骨改變，其礦物質(zhì)和骨基質(zhì)比例正常骨脆性增加引起骨骼疼痛、畸形或在輕微外傷甚至無外傷的情況下發(fā)生骨折等一組綜合癥。糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。DOP-流行病學（一）報道約有1/2至2/ 3的糖尿病病人伴有骨密度減低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松(OP)。幾乎所有的1型糖尿病患者都有骨量丟失，其丟失的程度與病程的長短呈正相關。大部分2型糖尿病患者骨量丟失，與胰島細胞功能有關，細胞功能減退者骨量丟失明顯，病程每增加15年，骨密度將減少10%。糖尿病性骨質(zhì)疏松糖尿病與骨質(zhì)疏松的關系DOP-流行病學（二）Pastor：1型糖尿病股骨頸,ward三角區(qū)

3、，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為72%。李鐘范、郭燕等：糖尿病患者其骨質(zhì)疏松病發(fā)病率分別是54. 8%和52.1%。糖尿病與骨質(zhì)疏松的關系DOP-流行病學（三）大規(guī)模人群的調(diào)查結果顯示：I型糖尿病相對于無糖尿病者骨折相對危險為6. 9-12.5倍；II型糖尿病患者骨折發(fā)生為無糖尿病患者的1.7-1.8倍。糖尿病性骨質(zhì)疏松DOP-防治意義骨質(zhì)疏松癥是一種需要治療的疾病，骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果是骨折，如不及時治療可能會致殘。發(fā)生髖骨骨質(zhì)疏松性骨折后的老年人約有15%20%在1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，存活者中仍有50%以上留有殘疾。糖尿病患者往往只重視糖尿病本身的治療，忽視了骨質(zhì)疏松癥的防治，而由骨折帶來的

4、嚴重后果甚至要超過糖尿病本身，使糖尿病患者的治療和康復更為困難。DOP-發(fā)病機制（一）I型糖尿病型糖尿病高血糖高血糖糖基化終末產(chǎn)物（糖基化終末產(chǎn)物（ACE）IL-1 IL-6破骨細胞破骨細胞骨膠原纖維不溶骨膠原纖維不溶成骨細胞成骨細胞滲透性利尿滲透性利尿骨鹽丟失骨鹽丟失PTH代謝紊亂代謝紊亂成骨細胞成骨細胞骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松胰島素缺乏胰島素缺乏腸腸Ca吸收吸收1羥化羥化骨代謝障礙骨代謝障礙DOP-發(fā)病機制（二）II型糖尿病肥胖和高胰島素血癥：胰島功能失代償，胰島素水平降低,0B活性減弱，骨吸收大于骨形成。性激素的影響：睪酮、雌激素瘦素對骨密度的影響:瘦素可促使成骨細胞分化，抑制破骨細胞和脂肪分化

5、，從而促進骨形成，2型糖尿病患者體內(nèi)瘦素濃度較高，表現(xiàn)為瘦素抵抗與肥胖有密切關系。DOP-發(fā)病機制（三）糖尿病慢性并發(fā)癥的影響:糖尿病腎病和糖尿病肝病時(脂肪肝)致使活性維生素D減少。糖尿病腎病，影響1,25-(OH) 2D3合成減少；糖尿病合并神經(jīng)-血管病變時，加重骨的營養(yǎng)障礙。血管病變，血粘度增高造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。DOP-發(fā)病機制（四）其他原因：磺脲類降糖藥物的使用，間接引起骨鈣鹽丟失。遺傳因素生理退變及廢用性骨折疏松腰背疼痛、腿抽筋、下肢無力腰背疼痛、腿抽筋、下肢無力身長縮短，駝背身長縮短，駝背骨折，微外力。其中以髖部骨折骨折，微外力。其中以髖部骨折最為嚴重最為嚴

6、重DOP-臨床表現(xiàn)DOP-骨密度測定糖尿病診斷符合2型糖尿病診斷標準骨質(zhì)疏松：低于正常人骨密度均值2.5個標準差(或者BMD低于1一2.5個標準差）老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化DOP-骨密度測定老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化A組為正常尿蛋白組(MA300mg/L或血Cr178 mol/L)CG正常老年人對照組Neck 左側股骨頸、Wards三角區(qū) Troch大轉子、 Shaft粗隆間、Total股骨總量DOP-骨代謝測定老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化A組為正常尿蛋白組(MA300mg/L或血Cr178 mol/L)CG正常老年人對照組FBG空腹血糖 2hBG餐后2h血

7、糖, HbAlc糖化血紅蛋白、 ALP血堿性磷酸酶、 PTH甲狀旁腺素、 BGP骨鈣素、 Cr血肌酐、 BUN尿素氮DOP-骨代謝測定BGP血清骨鈣素 Dpd脫氧吡啶啉 FBG空腹血糖 Ins 血胰島素 老年性2型糖尿病患者骨代謝指標分析臨床目標臨床目標緩解疼痛緩解疼痛增加骨密度增加骨密度降低骨折發(fā)生率和再次發(fā)生率降低骨折發(fā)生率和再次發(fā)生率根本目標根本目標根據(jù)骨折轉換狀態(tài)，調(diào)解骨代謝根據(jù)骨折轉換狀態(tài)，調(diào)解骨代謝使骨形成使骨形成 骨吸收骨吸收DOP-治療目標DOP-藥物治療胰島素治療胰島素治療 原發(fā)病治療，血糖控制越好，原發(fā)病治療，血糖控制越好，DOPDOP患病率越患病率越低低鈣劑活性維生素鈣劑

8、活性維生素D降鈣素降鈣素 鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素其他其他 雙膦酸鹽雙膦酸鹽 性激素等性激素等糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進展羅蓋全羅蓋全是治療骨質(zhì)疏松的首選是治療骨質(zhì)疏松的首選DOP-治療藥物分類羅蓋全羅蓋全 活性最高的維生素活性最高的維生素D D3 3制劑制劑普通維生素普通維生素2525羥化酶羥化酶1a羥化酶羥化酶活性維生素活性維生素2525羥化酶羥化酶活性維生素活性維生素活性維生素活性維生素阿法阿法D3羅蓋全羅蓋全羅蓋全的作用機理羅蓋全的作用機理促進腸鈣吸收促進腸鈣吸收促進骨形成和骨礦化促進骨形成和骨礦化抑制骨吸收抑制骨吸收增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性骨化三醇作

9、用機理骨化三醇作用機理刺激成骨細胞刺激成骨細胞促進腸鈣吸收促進腸鈣吸收促進骨基質(zhì)形成促進骨基質(zhì)形成促進骨礦化促進骨礦化反饋抑制反饋抑制甲狀旁腺甲狀旁腺抑制抑制甲狀旁腺甲狀旁腺神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增加協(xié)調(diào)性增加降低骨折率降低骨折率促進骨形成促進骨形成抑制骨吸收抑制骨吸收降低跌倒傾向降低跌倒傾向羅蓋全羅蓋全有效改善骨質(zhì)疏松，減少跌倒傾向，顯著預防骨折發(fā)生有效改善骨質(zhì)疏松，減少跌倒傾向，顯著預防骨折發(fā)生調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉鈣代謝鈣代謝直接作用于直接作用于甲狀旁腺表面的甲狀旁腺表面的維生素維生素D受體受體增加骨密度增加骨密度羅蓋全羅蓋全 適應癥適應癥1 1、骨質(zhì)疏松癥（原發(fā)、繼發(fā)）；骨質(zhì)疏松癥（

10、原發(fā)、繼發(fā)）；2 2、腎性骨營養(yǎng)不良癥；、腎性骨營養(yǎng)不良癥；3 3、術后、假性、術后、假性、特發(fā)性甲狀旁腺功能低下特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；4 4、維生素、維生素D D依賴性佝僂?。灰蕾囆载E??；5 5、低血磷性維生素、低血磷性維生素D D抵抗型佝僂??；抵抗型佝僂病；6 6、骨關節(jié)炎。、骨關節(jié)炎。DOP-骨化三醇治療效果鈣與骨化三醇對中老年骨量減少患者的預防作用研究兩組患者治療前后DXA的變化g/cm2DOP-骨化三醇治療效果對照組：鈣爾奇治療組：骨化三醇 鈣爾奇BPG：骨鈣蛋白 -CTX：I型膠原C端異構肽鈣與骨化三醇對中老年骨量減少患者的預防作用研究骨化三醇骨化三醇-減少骨折發(fā)生減少骨折發(fā)生

11、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)骨質(zhì)的發(fā)生率比較絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)骨質(zhì)的發(fā)生率比較%/Y骨化三醇或鈣劑治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨化三醇或鈣劑治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松-治療方案優(yōu)化（1）A組：單純鈣劑B組：鈣降鈣素C組：鈣骨化三醇D組：鈣降鈣素骨化三醇脊椎骨密度髖部骨密度骨質(zhì)疏松-治療方案優(yōu)化（2）羅蓋全羅蓋全 優(yōu)越的藥物動力學特性優(yōu)越的藥物動力學特性口服吸收快口服吸收快 羅蓋全羅蓋全口服后，很快被吸收，口服后，很快被吸收，3-63-6小時達小時達 血藥濃度峰值。血藥濃度峰值。半衰期短半衰期短 血中骨化三醇的清除半衰期為血中骨化三醇的清除半衰期為9-109-10小時小時 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 1,24,25(1,24,25(OH)OH)3 3D D3 3，及其他代謝產(chǎn)物