微創(chuàng)外科理念及未來發(fā)展

1、微創(chuàng)外科理念及未來發(fā)展主講人：丁瓊主講人：丁瓊一、微創(chuàng)微創(chuàng)n微創(chuàng)（Minimally Invasive)是在任何疾病的臨床診療過程中都應(yīng)當(dāng)遵循的一個原則。n微創(chuàng)觀念是盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。 微創(chuàng)外科1983年 ，英國泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham第一次提出了“微創(chuàng)外科”（Minimally Invasive Sugery , MIS）的概念微創(chuàng)外科目前對微創(chuàng)外科的定義是： 微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。微創(chuàng)外科

2、的涵義1、途徑和方法： 手術(shù)途徑和方法可以相同也可以不同，但對病灶的處理標(biāo)準(zhǔn)不能低于傳統(tǒng)的外科術(shù)式微創(chuàng)外科的涵義2、治療效果： 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢突出表現(xiàn)在術(shù)后的早期恢復(fù)方面，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床活動早、血栓及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但不能因此而忽略遠(yuǎn)期療效。 目前關(guān)于惡性腫瘤根治的適應(yīng)癥的討論就反應(yīng)了對這一方面的要求。微創(chuàng)外科的涵義3、手術(shù)的危險程度： 主要是全身情況對手術(shù)適應(yīng)癥的影響和手術(shù)本身對機(jī)體功能的干擾。 總體看來，微創(chuàng)手術(shù)對病人的全身情況要求相對較低，且可以打破傳統(tǒng)手術(shù)的禁區(qū)，但對病灶局部處理的難度相對較高。微創(chuàng)外科的內(nèi)容n內(nèi)鏡技術(shù) 胃食管鏡技術(shù) 十二指腸鏡技術(shù) 纖維結(jié)腸鏡

3、技術(shù) 纖維支氣管鏡技術(shù) 宮腔鏡技術(shù) 膀胱鏡技術(shù) 輸尿管鏡技術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容n腔鏡技術(shù) 腹腔鏡技術(shù) 胸腔鏡技術(shù) 腦室鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 血管鏡技術(shù) 動靜脈低頻高能超聲技術(shù) 動脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容nB超、CT、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)（無放射損傷） 穿刺技術(shù) 置管引流技術(shù) 注射技術(shù) 微創(chuàng)外科的內(nèi)容n放射技術(shù) 穿刺/引流術(shù) 灌注/栓塞術(shù) 成形術(shù) 其它（如血管內(nèi)異物取出等）微創(chuàng)外科的內(nèi)容n其它 X刀 刀 高能聚焦超聲技術(shù) 腦立體定向技術(shù)窺鏡的發(fā)明及在治療上的應(yīng)用，二十世紀(jì)七八十年代放射介入治療的興起使傳統(tǒng)外科的地位受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。九十年代開始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外科開始迅速發(fā)展，使外科醫(yī)

4、生終于在微創(chuàng)領(lǐng)域開始大顯身手?？梢灶A(yù)見：腔鏡技術(shù)將漸漸成為外科醫(yī)生的必備技能。二、微創(chuàng)外科發(fā)展史發(fā)展階段n內(nèi)鏡探索階段n內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善n腹腔鏡外科發(fā)展階段1、腔鏡探索階段 希臘的希波克拉底（前460前375）提出過使用直腸鏡來檢查直腸病變，這是最早有關(guān)內(nèi)鏡的記載1、腔鏡探索階段n照明問題 1879年Edison發(fā)明電燈，4年后蘇格蘭的Newman將之用于膀胱鏡檢查視野問題 德國醫(yī)生Nitze和光學(xué)儀器商Leiter合作制造了第一套裝有物鏡、目鏡和翻轉(zhuǎn)鏡的膀胱鏡（1880），保證了視角、圖象和準(zhǔn)確度2、內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善n1901年德國醫(yī)生Kellin

5、g首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。n1954年英國Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能n1985年計算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時觀看，相互配合，完成治療3、腹腔鏡外科發(fā)展階段n伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能 1983年，Semm（美國）第一例腹腔鏡闌尾切 除 1985年，Muhe E（德國）第一例腹腔鏡膽囊 切除腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開展。二、微創(chuàng)外科在國內(nèi)的發(fā)展情況n1956

6、年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.81957.3）n1991年茍祖武開展了國內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)n目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛 應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術(shù)。三、成熟的腹腔鏡手術(shù)種類1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）n腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。適應(yīng)癥n有癥狀的膽囊結(jié)石n一部分無癥狀的膽囊結(jié)石n膽囊良性隆起樣病變n糖尿病患者合并膽囊結(jié)石n慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作禁忌癥

7、n急性梗阻性化膿性膽管炎n急性壞死性胰腺炎n慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染n嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人n伴有嚴(yán)重肝硬化。門靜脈高壓癥nMirizzi綜合癥n伴有嚴(yán)重出血性疾病禁忌癥n疑有膽囊癌者n妊娠期膽囊結(jié)石n麻醉禁忌者穿刺點(diǎn)（1）暴露膽囊三角手術(shù)步驟（2）分離膽囊管（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈（4）剝離膽囊床2、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCDE）n腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。適應(yīng)癥n慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病n原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石n膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管

8、炎n膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療n膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎操作要點(diǎn)n體位及穿刺點(diǎn)同LC術(shù)n術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡手術(shù)步驟（1）完成LC后打開膽總管（2）行術(shù)中膽道鏡取石（3）取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管3、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)適應(yīng)癥n結(jié)直腸良性病變n局部進(jìn)展期腫瘤，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息性手術(shù)，如結(jié)腸切除或造口。nDuke分期A至C期，腫瘤大小小于6cm，未侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術(shù)禁忌癥n腹腔鏡常規(guī)禁忌癥n腸穿孔n廣泛呈浸潤性的炎性和新生物病灶n腫瘤過大，浸潤臨近臟器的腫瘤腫瘤根治的徹底性切除范圍淋巴結(jié)清掃數(shù)目 無統(tǒng)計學(xué)差異療效統(tǒng)計n遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計 3年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異 腹腔鏡 開腹 期

9、腫瘤 80% 67% 期腫瘤 50% 38%切口種植率n切口種植率無統(tǒng)計學(xué)差異 腹腔鏡 開腹 切口種植 0-1.3% 1%手術(shù)步驟n（1）游離腸管n（2）阻斷血管n（3）切除腸管n（4）取出腸管n（5）吻合4、疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)癥n任何腹股溝疝均可用n尤其適合雙側(cè)同時存在疝、復(fù)合疝、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)病人。禁忌癥n腹腔鏡手術(shù)常規(guī)禁忌癥n梗阻和絞窄性疝手術(shù)步驟n（1）男性左側(cè)腹股溝解剖n（2）辨認(rèn)腹股溝標(biāo)志，避開股動靜脈和輸精管n（3）暴露疝囊（左側(cè)）n（4）置入補(bǔ)片，施釘固定5、甲狀腺手術(shù)n內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。n甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要在于顯著的美容效果。n由于內(nèi)鏡的

10、放大作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，能夠有效避免喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。適應(yīng)癥n首選指征是甲狀腺孤立結(jié)節(jié)n其它包括孤立的毒性結(jié)節(jié)，復(fù)發(fā)性甲狀腺囊腫和小的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫禁忌癥n甲狀腺結(jié)節(jié)大于4cmn多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫n甲亢n既往頸部手術(shù)史n甲狀腺癌甲狀腺癌6、胃大部切除術(shù)n腹腔鏡胃大部切除術(shù)的手術(shù)方法一般也是采取Billroth術(shù)式適應(yīng)癥n內(nèi)科治療無效的良性胃潰瘍n伴有并發(fā)癥的胃潰瘍（狹窄、穿孔、出血）n良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌n早期胃癌和轉(zhuǎn)移胃癌（不需根治）n局部進(jìn)展期胃癌（尚有爭議）7、脾切除術(shù)（LS）適應(yīng)癥n血液疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、溶血性貧血等）n繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)n脾腫瘤n脾囊腫n脾

11、外傷包膜完整，生命體征穩(wěn)定禁忌癥n生命體征不穩(wěn)定的外傷性脾破裂n脾動脈瘤n脾惡性腫瘤n感染性疾病n巨脾（長度20cm，重量1000g）8、Nissen手術(shù)nNissen手術(shù)是用于治療胃食管反流的經(jīng)典手術(shù)，該疾病在西方國家發(fā)病率極高，約占人群的3040，我國也有近6的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。n目前，腹腔鏡下行Nissen手術(shù)在國外已成為首選方案。適應(yīng)癥n最常用于內(nèi)科治療失敗n出現(xiàn)并發(fā)癥（夜間發(fā)作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等）n排除惡變可能禁忌癥n有左膈下手術(shù)史n過度肥胖n食管裂孔大于5cm或短食管者n食管炎癥明顯，n全身情況差手術(shù)效果圖手術(shù)步驟（1）分離食管裂孔區(qū)，游離食管下段（2）縫

12、合修補(bǔ)食管裂孔（3）游離胃底大彎側(cè)（4）建立胃底包繞食管圈9、開始嘗試的手術(shù)方案 自1992年完成首例腹腔鏡下Billroth式胃切除手術(shù)后，腹腔鏡做多個復(fù)雜的吻合手術(shù)已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)均已獲得成功。到2000年，幾乎任何外科手術(shù)均可用腹腔鏡進(jìn)行。目前，腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域正在不斷拓寬，正在完善的手術(shù)包括：腹腔鏡胰腺手術(shù)腹腔鏡肝臟手術(shù)腹腔鏡小腸手術(shù)腹腔鏡急診外科手術(shù)腹腔鏡泌尿外科手術(shù)腹腔鏡婦科手術(shù)四、腹腔鏡外科器械的發(fā)展1、超聲刀的應(yīng)用1992年，超聲刀的發(fā)明為腹腔鏡外科提供了一種十分安全、有效、簡便省時的止血方法。它能夠有效的使直徑為1mm、3mm和5mm的動脈止血。已閉合血管的閉合端脹裂壓比較超聲刀凝固組 160kpa鈦夾夾閉組 189kpa結(jié)扎組 211kpa優(yōu)點(diǎn)1、凝固止血效果確切2、有牽拉、分離、凝固止血、切開等綜合 功能3、無電流通過人體，產(chǎn)熱少，對周圍組織 損傷小4、產(chǎn)生煙霧少