兒童難治性支原體肺炎

1、關(guān)于兒童難治性支原體肺炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共28頁(yè)兩個(gè)重要的相關(guān)的定義難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2015定義：合理抗菌藥物治療7天或以上，仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學(xué)征象繼續(xù)進(jìn)展 2013年國(guó)內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義重癥支原體肺炎（severe MPP, SMPP） 更側(cè)重疾病本身的嚴(yán)重程度，如需要機(jī)械通氣、合并多種并發(fā)癥 Miyashita定義：MPP合并呼吸衰竭或出現(xiàn)指南推薦入ICU治療的標(biāo)準(zhǔn)兩者之間關(guān)系 RMPP更易出現(xiàn)SMPP SMPP經(jīng)正規(guī)的抗MP治療，恢復(fù)也較慢現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共28頁(yè)

2、 目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意一條； 明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速，伴/不伴呼吸困難及紫紺低氧血癥 有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無(wú)效（持續(xù)腋溫38.5或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），成為難治性MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或單側(cè)受累面積2/3肺 出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)酸堿紊亂）重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共28頁(yè)RMPP發(fā)病機(jī)制 過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染 免疫反應(yīng)異常 細(xì)胞免疫和體液免疫異常肺內(nèi)和肺外過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng) 型超敏反應(yīng)（共同抗原） 激素和丙球使用的依據(jù) 耐

3、藥（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程遷延、熱程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥高 MRMP與RMPP報(bào)道時(shí)間存在相關(guān)性 RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯 MRMP持續(xù)刺激誘發(fā)更為嚴(yán)重的免疫反應(yīng) 并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性） 混合感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共28頁(yè)臨床特征 合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP） 同時(shí)伴有SMPP的臨床特點(diǎn) 肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實(shí)變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫） 肺外并發(fā)癥（神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共28頁(yè)重癥MPP的早期識(shí)別 何時(shí)經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超

4、過(guò)35天（預(yù)警） 觀察內(nèi)容 體溫、肺部影像學(xué)變化、監(jiān)測(cè)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)、肺外器官損傷、對(duì)治療藥物反應(yīng)。 肺部影像學(xué)：實(shí)變范圍增加（超過(guò)單側(cè)肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能） 血清學(xué)指標(biāo)（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì)） 出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現(xiàn)-臟器功能評(píng)價(jià)（尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)、噬血細(xì)胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共28頁(yè)重癥MPP早期識(shí)別-血清學(xué)指標(biāo) CRP水平：準(zhǔn)確度最高，40mg/L ESR水平：47.6mm/h LDH水平：25

5、0IU/L LDH364IU/L，必須靜脈使用糖皮質(zhì)激素 LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質(zhì)激素 IL-8水平：與LDH水平相關(guān) 其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共28頁(yè)其他與臨床相關(guān)的指標(biāo) MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重） 重癥MPP支氣管鏡檢查2周內(nèi)（粘膜花斑樣改變、灰白色結(jié)節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改變?cè)缙诔霈F(xiàn)肺外癥狀 對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng) 對(duì)激素反應(yīng)好，預(yù)后好 對(duì)激素不敏感者，預(yù)后差，并發(fā)癥多現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共28頁(yè)MPP臨床及影像學(xué)特點(diǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共28頁(yè)臨床

6、特點(diǎn)（癥征不符） 年長(zhǎng)兒 頑固性刺激性干咳 肺部體征不明顯 更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應(yīng)重） 影像學(xué)主要表現(xiàn)為實(shí)變，單側(cè)為主 嬰幼兒 咳嗽、喘息 半數(shù)可聞肺部濕羅音 感染MP載量低，易合并細(xì)菌和病毒感染。 影像學(xué)多為斑片影或間質(zhì)性肺炎，雙肺受累 嬰幼兒MPP10-15天抗體陽(yáng)性率才明顯增高。MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見(jiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共28頁(yè)MPP影像學(xué)表現(xiàn) 支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎 X片： 與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影； 與病毒肺炎相似的間質(zhì)性改變； 與細(xì)菌性肺炎相

7、似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；單純的肺門淋巴結(jié)腫大型 CT： 結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征（擴(kuò)大的小葉中心細(xì)支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等 部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）年版）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共28頁(yè)MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)趙順英教授總結(jié)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁?jiàn)間質(zhì)病變或散在斑片影 肺紋理增濃，有時(shí)伴網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點(diǎn)影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影； 肺泡浸潤(rùn)為主：年長(zhǎng)兒多見(jiàn)肺實(shí)變及胸腔積液 病變大小形態(tài)差別較大，分類：實(shí)變壞死型

8、、實(shí)變不張型 以節(jié)段性浸潤(rùn)常見(jiàn)，其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū)，形， 也可呈肺段或大葉實(shí)變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。 混合病變：同時(shí)有上兩型表現(xiàn) 氣管細(xì)支氣管炎型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共28頁(yè)閱片要點(diǎn) 小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺炎表現(xiàn) 肺門影濃 肺過(guò)度通氣和不張罕見(jiàn)（與病毒性肺炎鑒別） 大兒童- 多見(jiàn)實(shí)變（肺門影濃） 實(shí)變壞死、實(shí)變不張 可伴有胸腔積液 混合病變 具有上述的表現(xiàn) 可有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共28頁(yè)影像轉(zhuǎn)歸 肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢 合并混合感染時(shí)吸收慢 一般在4周時(shí)大部分吸收8周時(shí)完全吸收也有報(bào)道：癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共

9、識(shí)（兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）年版）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共28頁(yè)重癥MPP-并發(fā)癥的診治重在有意識(shí)，早期識(shí)別和交待現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共28頁(yè)MPP引起多系統(tǒng)損害機(jī)制 炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成器官直接損傷。 高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。 共同抗原學(xué)說(shuō)：感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫損傷，引起肺外靶器官病變，出現(xiàn)癥狀?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共28頁(yè)重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥 肺內(nèi)并發(fā)癥 胸腔積液 肺不張 氣胸 壞死性肺炎/肺膿腫 肺栓塞 閉塞性細(xì)支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺外并發(fā)癥 心血管系統(tǒng) 心肌炎、心包炎、KD 消化系

10、統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚表現(xiàn) 肌肉關(guān)節(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共28頁(yè)重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP） 常發(fā)生在起病2d至數(shù)周 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。 皮膚、粘膜損傷常見(jiàn) 皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見(jiàn) 重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhson syndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎 可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）年版）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

11、是第十八頁(yè)，共28頁(yè)MPP肺外并發(fā)癥 血液系統(tǒng)： 常見(jiàn)：自身免疫性溶血性貧血 血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、DIC等。 肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng) 吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等 消化系統(tǒng) 肝大和肝功能障礙，少數(shù)胰腺炎 其他：腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共28頁(yè)難治性MPP-治療策略現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共28頁(yè)治療策略 早期、足療程抗支原體治療 重視支原體耐藥 喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。 確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌） 抑

12、制過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時(shí)及時(shí)使用， 肺部實(shí)范圍越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，12天現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共28頁(yè)治療策略 重視高凝狀態(tài)的治療，預(yù)防血管栓塞 對(duì)于D二聚體明顯升高者（5以上），即使沒(méi)有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑量低分子肝素抗凝治療。 纖維支氣管鏡治療 難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。 支氣管鏡介入治療時(shí)機(jī)早晚與療效相關(guān)，早期行介入治療可改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。 其他對(duì)癥處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共28頁(yè)重癥支原體感染-抗感染方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十

13、三頁(yè)，共28頁(yè)阿奇霉素 劑量：10mg/kg.d，qd 療程 輕癥，3天1療程 重癥： 連用57天，4天后給第2療程何時(shí)可以給靜脈制劑 對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用，尤其靜脈制劑的使用應(yīng)該慎重 紅霉素的使用 支原體血癥 6月內(nèi)嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征 停藥依據(jù)臨床癥狀、炎性指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)，不以肺部實(shí)變吸收、抗體陰性或DNA轉(zhuǎn)陰為指征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共28頁(yè)耐藥支原體感染的治療 可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類 四環(huán)素類 ：多西、米諾、替加環(huán)素（8歲以上） 喹諾酮類：環(huán)丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共28頁(yè)糖皮質(zhì)激素在重癥MPP治療中的作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共28頁(yè) 指征：難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥（中樞、血液系統(tǒng)） 常規(guī)療法 對(duì)于大多數(shù)重癥和難治性MPP，常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d，療程37天 早期啟動(dòng)時(shí)機(jī)（LDH大于300） 量的問(wèn)題（以下情況應(yīng)考慮較大劑量102