馬曉華前房角鏡及超聲生物

1、馬曉華馬曉華 山東中醫(yī)藥大學眼科中心山東中醫(yī)藥大學眼科中心山東施爾明眼科醫(yī)院山東施爾明眼科醫(yī)院前房角檢查前房角檢查對于青光眼的診斷、治療必不可少對于青光眼的診斷、治療必不可少 -決定診斷類型和治療方案決定診斷類型和治療方案 * * 前房角鏡前房角鏡 * * 超聲生物顯微鏡（超聲生物顯微鏡（UBMUBM）l房角是生理狀態(tài)下房水流出的主要通道，位于角膜房角是生理狀態(tài)下房水流出的主要通道，位于角膜與虹膜的夾角處，包括睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、與虹膜的夾角處，包括睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、SchlemmSchlemm管及管及SchwalbeSchwalbe線等線等l因為房角組織被角鞏膜緣不透明組織所遮

2、蓋，因為房角組織被角鞏膜緣不透明組織所遮蓋，由前房角反射出來的光線，被角膜與空氣所形由前房角反射出來的光線，被角膜與空氣所形成的界面，全反射到對側(cè)前房角，不能進人檢成的界面，全反射到對側(cè)前房角，不能進人檢查者眼內(nèi)，因此房角檢查必須使用房角鏡查者眼內(nèi)，因此房角檢查必須使用房角鏡l前房角鏡有直接（折射式）和間接（反射式）前房角鏡有直接（折射式）和間接（反射式）兩型兩型l間接型可借助裂隙燈顯微鏡照明并放大，使房間接型可借助裂隙燈顯微鏡照明并放大，使房角結(jié)構(gòu)清晰可見，應(yīng)用廣泛角結(jié)構(gòu)清晰可見，應(yīng)用廣泛l直接型以直接型以KoeppeKoeppe、BarkanBarkan和和TroncosoTroncoso

3、型較常用，型較常用，是由光學玻璃制成的凸凹球面體，呈半球形，是由光學玻璃制成的凸凹球面體，呈半球形，檢查時患者須臥位，觀察者由側(cè)面用手持顯微檢查時患者須臥位，觀察者由側(cè)面用手持顯微鏡或放大鏡觀察，臨床多不用，做前房角切開鏡或放大鏡觀察，臨床多不用，做前房角切開術(shù)術(shù)BarkanBarkan型仍在使用型仍在使用間接型光學圖解（反射式）（反射式）直接型光學圖解 （折射式）折射式）一面 62 度 兩面 62 度 三面 59 、 66 、 73度 四面 62 度 正常包括睫狀體帶、鞏正常包括睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、膜突、小梁網(wǎng)、SchlemmSchlemm管及管及SchwalbeSchwalbe線線l

4、使用前將房角接鏡用肥皂水洗凈，清水沖洗，拭使用前將房角接鏡用肥皂水洗凈，清水沖洗，拭干后浸于干后浸于1 1：60006000升汞液中升汞液中15153030分鐘待用分鐘待用 l安放時，表麻，令患者眼向下看，檢查者把患眼安放時，表麻，令患者眼向下看，檢查者把患眼的上瞼向上提起，將盛滿的上瞼向上提起，將盛滿1%1%甲基纖維素的接觸鏡甲基纖維素的接觸鏡安放在安放在結(jié)膜囊內(nèi)結(jié)膜囊內(nèi)，令患者雙眼輕輕緊閉，以防脫，令患者雙眼輕輕緊閉，以防脫落，鏡面與角膜空隙內(nèi)不許有氣泡，有利于檢查落，鏡面與角膜空隙內(nèi)不許有氣泡，有利于檢查 l先作靜態(tài)（原位狀態(tài)）的觀察，以區(qū)分其寬窄先作靜態(tài)（原位狀態(tài)）的觀察，以區(qū)分其寬窄

5、l窄角者窄角者可用動態(tài)觀察，囑病人稍向某一方向注視，可用動態(tài)觀察，囑病人稍向某一方向注視，并將前房角鏡略傾斜，使房角的結(jié)構(gòu)盡可能地看清并將前房角鏡略傾斜，使房角的結(jié)構(gòu)盡可能地看清楚，以區(qū)分窄角的等級楚，以區(qū)分窄角的等級l檢查結(jié)束后檢查結(jié)束后 滴眼液滴眼液 清潔房角鏡清潔房角鏡 檢查有無角膜染色檢查有無角膜染色l描述描述靜態(tài)靜態(tài)檢查下周邊部虹膜形態(tài)，是凹陷、平坦或是膨隆，檢查下周邊部虹膜形態(tài)，是凹陷、平坦或是膨隆，周邊虹膜有否前位、突起或是贅長，房角前壁及睫狀體帶的周邊虹膜有否前位、突起或是贅長，房角前壁及睫狀體帶的可見程度可見程度l描述虹膜根部附止位置描述虹膜根部附止位置l房角的寬度及裂隙光束

6、焦點線相交還是移位判斷房角是否閉房角的寬度及裂隙光束焦點線相交還是移位判斷房角是否閉合，按合，按ScheieScheie、ShafferShaffer等方法作房角等級描述性分類等方法作房角等級描述性分類l周邊前粘連的部位、范圍、形態(tài)周邊前粘連的部位、范圍、形態(tài)( (可用占象眼的幾分之幾表可用占象眼的幾分之幾表示示) )。此外，小梁網(wǎng)的色素分級。此外，小梁網(wǎng)的色素分級1-41-4級、虹膜突數(shù)量、新生血級、虹膜突數(shù)量、新生血管、睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、管、睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、SchlemmSchlemm管及管及SchwalbeSchwalbe線等線等異常發(fā)現(xiàn)亦需仔細觀察并記錄異常發(fā)現(xiàn)亦需仔

7、細觀察并記錄l記錄應(yīng)注明記錄應(yīng)注明: :觀察日期、檢查時的眼壓、眼別、是否用藥觀察日期、檢查時的眼壓、眼別、是否用藥( (特特別是散瞳藥及縮瞳藥別是散瞳藥及縮瞳藥) )以及采用哪種前房角鏡以及采用哪種前房角鏡把房角分為寬、窄兩型，窄角又分為把房角分為寬、窄兩型，窄角又分為4 4級：級： W W 虹膜周邊部較平坦，原位狀態(tài)下房角全部結(jié)構(gòu)包括睫狀體虹膜周邊部較平坦，原位狀態(tài)下房角全部結(jié)構(gòu)包括睫狀體帶都可查見帶都可查見 NN虹膜周邊部組織不同程度隆起，在動態(tài)下（轉(zhuǎn)動前房角鏡虹膜周邊部組織不同程度隆起，在動態(tài)下（轉(zhuǎn)動前房角鏡或加壓）觀察或加壓）觀察睫狀體帶睫狀體帶可見范圍增寬，或從看不見變?yōu)槟芸纯梢姺?/p>

8、圍增寬，或從看不見變?yōu)槟芸匆娨?N N 動態(tài)下觀察見不到睫狀體帶，只能看到動態(tài)下觀察見不到睫狀體帶，只能看到鞏膜嵴鞏膜嵴 N N 動態(tài)下觀察看不到鞏膜嵴及小動態(tài)下觀察看不到鞏膜嵴及小梁后半部梁后半部N NIVIV動態(tài)下觀察，除動態(tài)下觀察，除SchwalbeSchwalbe線外，線外，房角其他構(gòu)造均看不到，有時甚至房角其他構(gòu)造均看不到，有時甚至SchwalbeSchwalbe線也僅能部分看到線也僅能部分看到lScheieScheie把前房角有無色素沉著，分為兩型、又根據(jù)色把前房角有無色素沉著，分為兩型、又根據(jù)色素的多少分為四級素的多少分為四級l(1)(1)無色素型無色素型: :指前房角部無色素沉

9、著，可見于各種年指前房角部無色素沉著，可見于各種年齡，以青年為多齡，以青年為多(2)(2)色素型色素型: :前房角有色素但前房角有色素但極少量者為一級極少量者為一級, ,小梁后半部小梁后半部呈實質(zhì)性黑色或棕褐色，如呈實質(zhì)性黑色或棕褐色，如黑色粘合質(zhì)覆蓋者為四級，黑色粘合質(zhì)覆蓋者為四級，介于二者之間者為二、三級。介于二者之間者為二、三級?？捎涗洖樯捎涗洖樯獻 I、及、及IVIV 清潔l用冷水徹底沖洗，以清除鹽、粘液和碎屑l用棉球或用手指沾少許肥皂溶液柔和循環(huán)移動，除去接觸鏡表面油脂及粘稠物質(zhì)，再用冷水沖洗，抹鏡紙吸干，干燥儲存在鏡盒內(nèi) 滅菌消毒l浸于2%戊二醛溶液約10-20分鐘，或1:10次

10、氯酸鈉溶液約10分鐘，或1:6000升汞溶液，其后以冷水沖洗，揩干保存在鏡盒內(nèi)l置于專門設(shè)計來保持接觸鏡與消毒溶液接觸的特殊容器內(nèi)l環(huán)氧乙烷氣體滅菌劑消毒l絕對不能應(yīng)用高壓消毒和煮沸消毒。丙酮、酒精或過氧化氫類溶液將會損害接觸鏡l眼球急性傳染性或活動性炎癥，伴有劇烈的眼眼球急性傳染性或活動性炎癥，伴有劇烈的眼痛及頭痛者痛及頭痛者l嚴重角膜上皮水腫或脫落嚴重角膜上皮水腫或脫落l低眼壓合并視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜活動性出血低眼壓合并視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜活動性出血l抗青光眼術(shù)后低眼壓、淺前房者抗青光眼術(shù)后低眼壓、淺前房者l具有容易破裂的巨大薄璧濾過泡者，或放置有具有容易破裂的巨大薄璧濾過泡者，或放置有某些類型人工前

11、房引流植人管者，如需作前房某些類型人工前房引流植人管者，如需作前房角鏡檢查時最好采角鏡檢查時最好采ZeissZeiss型接觸鏡型接觸鏡虹膜周邊錐狀前粘連虹膜周邊錐狀前粘連房角從左到右逐漸變窄房角從左到右逐漸變窄原發(fā)閉角型青光眼原發(fā)閉角型青光眼靜態(tài)下動態(tài)下眼球頓挫傷繼發(fā)青光眼眼球頓挫傷繼發(fā)青光眼虹膜根部離斷，鞏膜突小梁網(wǎng)損傷， Schlemm管閉塞色素沉積房角后退睫狀體帶寬大新生血管性青光眼各種繼發(fā)青光眼各種繼發(fā)青光眼色素性青光眼ICE(PAS)假性剝脫綜合征lUBMUBM是是2020世紀世紀9090年代發(fā)展起來的一種無創(chuàng)傷性眼用年代發(fā)展起來的一種無創(chuàng)傷性眼用超高頻超聲圖像診斷系統(tǒng)。由于換能器頻

12、率高超高頻超聲圖像診斷系統(tǒng)。由于換能器頻率高（5050100100兆赫），可以獲得高分辨力圖像（分辨兆赫），可以獲得高分辨力圖像（分辨為為50m50m），與光學顯微鏡分辨水平相當），與光學顯微鏡分辨水平相當可以在非侵入條件下獲得任意子午線可以在非侵入條件下獲得任意子午線的眼前段結(jié)構(gòu)的二維圖像，不僅可以的眼前段結(jié)構(gòu)的二維圖像，不僅可以清晰顯示眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)清晰顯示眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu) , ,還可以觀察還可以觀察眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，突破了既往眼眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，突破了既往眼前段結(jié)構(gòu)在活體狀態(tài)下檢查的限制，前段結(jié)構(gòu)在活體狀態(tài)下檢查的限制，對眼病的診斷、發(fā)病機制的探討具有對眼病的診斷、發(fā)病機制的探討具有較高的

13、應(yīng)用價值較高的應(yīng)用價值l水浴檢查法是獲得理想圖像的最佳檢查方法水浴檢查法是獲得理想圖像的最佳檢查方法l檢查前對受檢眼施行表面麻醉（倍諾喜等）檢查前對受檢眼施行表面麻醉（倍諾喜等）l患者保持仰臥位，眼睛注視天花板，將眼杯置于眼瞼患者保持仰臥位，眼睛注視天花板，將眼杯置于眼瞼內(nèi)，注入偶合劑（隱形眼鏡護理液）內(nèi)，注入偶合劑（隱形眼鏡護理液）l檢查者坐在患者的頭部側(cè)方，一只手固定眼杯，另一檢查者坐在患者的頭部側(cè)方，一只手固定眼杯，另一只手控制探頭只手控制探頭l年幼的兒童或過于敏感而不能很好配合檢查的患者，年幼的兒童或過于敏感而不能很好配合檢查的患者，可于檢查前給予適量鎮(zhèn)靜劑，如口服水合氯醛，肌肉可于檢

14、查前給予適量鎮(zhèn)靜劑，如口服水合氯醛，肌肉注射非那根等，必要時可給予全身麻醉注射非那根等，必要時可給予全身麻醉l如患者為角膜疾患，如角膜裂傷、角膜穿孔等必須行如患者為角膜疾患，如角膜裂傷、角膜穿孔等必須行UBMUBM檢查時，可先加角膜接觸鏡，然后再加眼杯進行檢查時，可先加角膜接觸鏡，然后再加眼杯進行檢查檢查 測量方法參照測量方法參照PaVlinPaVlin所設(shè)汁的方法所設(shè)汁的方法l自自鞏膜突向上鞏膜突向上500Um500Um確定一點確定一點，通過虹膜向睫狀體作一垂直線，通過虹膜向睫狀體作一垂直線，此兩點間距離稱小梁睫狀體距離（此兩點間距離稱小梁睫狀體距離（TCPD)TCPD)。此處的虹膜厚度為。

15、此處的虹膜厚度為虹膜厚度虹膜厚度(IT(IT1 1) )，此垂線自虹膜內(nèi)表面至睫狀體距離為虹膜睫，此垂線自虹膜內(nèi)表面至睫狀體距離為虹膜睫狀體距離狀體距離(ICPD)(ICPD)。距離虹膜根部向瞳孔方向。距離虹膜根部向瞳孔方向2mm2mm處測得虹膜厚處測得虹膜厚度度2 2(IT(IT2 2) )，近瞳孔緣處測得虹膜厚度，近瞳孔緣處測得虹膜厚度3 3 (T (T3 3) )。自虹膜內(nèi)表面至。自虹膜內(nèi)表面至睫狀突與懸韌帶的接點作垂線，此距離為虹膜懸韌帶距離睫狀突與懸韌帶的接點作垂線，此距離為虹膜懸韌帶距離（IZDIZD）。虹膜內(nèi)表面與晶體前表面的夾角為）。虹膜內(nèi)表面與晶體前表面的夾角為2 2，此點至

16、瞳孔，此點至瞳孔緣的距離為虹膜晶體接觸面緣的距離為虹膜晶體接觸面(ILCD)(ILCD)，鞏膜外側(cè)面與虹膜長軸的，鞏膜外側(cè)面與虹膜長軸的夾角為夾角為3 3，與睫狀突的夾角為，與睫狀突的夾角為4 4，鞏膜厚度，鞏膜厚度(SD)(SD)的測量選擇的測量選擇在鞏膜突處，小梁與虹膜的夾在鞏膜突處，小梁與虹膜的夾角可用角可用1 1表示表示反映反映房角開放程度房角開放程度的參數(shù)的參數(shù) 房角開放距離房角開放距離500 500 (AOD(AOD500500) )、小梁虹、小梁虹 膜夾角膜夾角 (1 1) ) 與與瞳孔阻滯力有關(guān)瞳孔阻滯力有關(guān)的參數(shù)的參數(shù) 虹膜晶狀體接觸距離虹膜晶狀體接觸距離(ILCD)(ILC

17、D) 反映反映虹膜形態(tài)及位置虹膜形態(tài)及位置的參數(shù)的參數(shù)l虹膜膨隆程度虹膜膨隆程度 虹膜懸韌帶距離虹膜懸韌帶距離(IZD)(IZD)、虹膜晶狀體夾角、虹膜晶狀體夾角(2 2) )l虹膜厚度虹膜厚度 (IT) IT(IT) IT1 1、ITIT2 2、 ITIT3 3l虹膜根部附著位置虹膜根部附著位置 虹膜根部附著于鞏膜突或睫狀體前部或睫虹膜根部附著于鞏膜突或睫狀體前部或睫狀體后部，進行記錄狀體后部，進行記錄 有關(guān)有關(guān)睫狀體睫狀體的參數(shù)的參數(shù) 睫狀體厚度、睫狀突厚度、睫狀突長度、睫睫狀體厚度、睫狀突厚度、睫狀突長度、睫 狀體晶狀體距離狀體晶狀體距離中央前房（深度2.73-2.97mm）前房角鞏膜突

18、l原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制與眼的解剖因素原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制與眼的解剖因素有關(guān)（角膜直徑小、前房淺、晶狀體位置前移等）有關(guān)（角膜直徑小、前房淺、晶狀體位置前移等）l應(yīng)用應(yīng)用 UBMUBM檢測原發(fā)性閉角型青光眼的活體眼前節(jié)檢測原發(fā)性閉角型青光眼的活體眼前節(jié)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) , ,證明在原發(fā)性閉角型證明在原發(fā)性閉角型青光眼的后房亦存在青光眼的后房亦存在* *小粱與睫狀體距離縮短小粱與睫狀體距離縮短* *鞏膜與睫狀體夾角值變小鞏膜與睫狀體夾角值變小* *虹膜與晶狀體間接觸距離長虹膜與晶狀體間接觸距離長的解剖特點的解剖特點 結(jié)合眼前房的特點構(gòu)成了閉角結(jié)合眼前房的特點構(gòu)成了閉角型青光眼發(fā)病的基礎(chǔ)型青

19、光眼發(fā)病的基礎(chǔ) UBMUBM暗室試驗暗室試驗l先在明室內(nèi)自然光線下測量眼壓及先在明室內(nèi)自然光線下測量眼壓及UBMUBM檢查，然后檢查，然后在暗室做傳統(tǒng)的暗室試驗，然后在暗紅光下測眼在暗室做傳統(tǒng)的暗室試驗，然后在暗紅光下測眼壓及壓及UBMUBM，了解房角關(guān)閉情況，了解房角關(guān)閉情況l暗室前后眼壓變化與暗室前后眼壓變化與UBMUBM下前房角關(guān)閉情況兩者結(jié)下前房角關(guān)閉情況兩者結(jié)合進行判斷，具有較高的敏感性和特異性，為閉合進行判斷，具有較高的敏感性和特異性，為閉角型青光眼的早期篩查、早期診斷提供了更有效角型青光眼的早期篩查、早期診斷提供了更有效的方法的方法l根據(jù)根據(jù)UBMUBM不同表現(xiàn)擬訂治療方案：激光

20、不同表現(xiàn)擬訂治療方案：激光oror手術(shù)手術(shù)l手術(shù)前后中的應(yīng)用手術(shù)前后中的應(yīng)用 * *激光虹膜切除術(shù)及激光虹膜成形術(shù)激光虹膜切除術(shù)及激光虹膜成形術(shù) 虹膜膨隆虹膜膨隆 * *評價青光眼濾過手術(shù)的效果評價青光眼濾過手術(shù)的效果 內(nèi)口、濾過泡內(nèi)口、濾過泡 * *非穿透性小梁手術(shù)的觀察非穿透性小梁手術(shù)的觀察 濾過泡濾過泡 * *房水引流裝置的觀察房水引流裝置的觀察 * *抗青光眼術(shù)后睫狀體脫離抗青光眼術(shù)后睫狀體脫離內(nèi)口可以被清楚的觀察到內(nèi)口可以被清楚的觀察到, ,并并可見一向鞏膜內(nèi)延伸的可見一向鞏膜內(nèi)延伸的隧道樣隧道樣暗區(qū)暗區(qū)，濾過泡呈海綿狀的組織，濾過泡呈海綿狀的組織結(jié)構(gòu)，可以觀察到結(jié)構(gòu)，可以觀察到濾過

21、腔濾過腔 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后l有助于繼發(fā)性瞳孔阻滯性青光眼和有助于繼發(fā)性瞳孔阻滯性青光眼和惡性惡性青光眼的青光眼的鑒別診斷鑒別診斷 l探討探討惡性青光眼的發(fā)病機制惡性青光眼的發(fā)病機制 惡性惡性青光眼，因其青光眼，因其阻滯的部位在睫狀環(huán)阻滯的部位在睫狀環(huán) , ,逆流的房水聚集在玻璃體逆流的房水聚集在玻璃體中，容積增大的玻璃體推擠整個虹膜晶狀體隔前中，容積增大的玻璃體推擠整個虹膜晶狀體隔前移移 , ,致使從根部到瞳孔緣的虹膜完全與晶狀體表致使從根部到瞳孔緣的虹膜完全與晶狀體表面相貼，后房消失面相貼，后房消失正常嬰兒正常嬰兒鞏膜突位于虹膜鞏膜突位于虹膜根部附著處根部附著處鞏膜突位于房角鞏膜突位于房角

22、頂點外側(cè)頂點外側(cè)房角后退房角后退虹膜囊腫虹膜囊腫前房積血前房積血前房角異物前房角異物色素性青光眼色素性青光眼重水殘留重水殘留 粘連角膜白班粘連角膜白班l(xiāng)房角鏡檢查利用裂隙燈光源照明同時房角鏡直接房角鏡檢查利用裂隙燈光源照明同時房角鏡直接壓迫眼球，因此由于光線和機械性干擾，影響虹壓迫眼球，因此由于光線和機械性干擾，影響虹膜及房角形態(tài)的觀察，特別是在窄角情況下觀察膜及房角形態(tài)的觀察，特別是在窄角情況下觀察不到房角深處及房角頂點不到房角深處及房角頂點l而而UBMUBM采用的是高頻超聲波和水浴方法，對眼球采用的是高頻超聲波和水浴方法，對眼球沒有光線及機械性干擾，并且這種高頻超聲波可沒有光線及機械性干擾，并且這種高頻超聲波可以穿透眼部