急進性腎小球腎炎

1、 急進性腎小球腎炎（RPGN） 是以q急性腎炎綜合征，q腎功能急劇惡化，q多在早期出現少尿性急性腎衰竭為臨床特征，q病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。 【一、病因和發(fā)病機制一、病因和發(fā)病機制】 由多種原因所致的一組疾病，包括：原發(fā)性原發(fā)性急進性腎小球腎炎；繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎）的急進性腎小球腎炎；在原發(fā)性腎小球?。ㄈ缦的っ氀苄阅I小球腎炎）的基礎上形成廣泛的新月體，即病理類型轉化而來的新月體性腎小球腎炎。本文著重討論原發(fā)性急進性腎小球腎炎（以下簡稱急迸性腎炎）。 RPCN根據免疫病理可分為三型，其病因及發(fā)病機制各不相同：I型，又稱抗腎小球基底膜腎小球基底膜( GBM)

2、型腎小球腎炎型腎小球腎炎，由于抗GBM抗體與GBM抗原相結合激活補體而致病。型，又稱免疫復合物型免疫復合物型，因腎小球內循環(huán)免疫復合物的沉積或原位免疫復合物形成，激活補體而致病。型，為少免疫復合物型少免疫復合物型，腎小球內無或僅微量免疫球蛋白沉積?，F已證實50%-80%的型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)、甚至唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細胞胞質抗體抗中性粒細胞胞質抗體( ANCA)常呈陽性。 nRPGN患者約半數以上有上呼吸道感染的前驅病史，其中少數為典型的鏈球菌感染，其他多為病毒感染，但感染與RPGN發(fā)病的關系尚未明確。n接觸某些有機化學溶劑、碳

3、氫化合物如汽油有機化學溶劑、碳氫化合物如汽油，與RPGN I型發(fā)病有較密切的關系。n某些藥物某些藥物如丙硫氧嘧啶(Pru)、肼苯達嗪等可引走RPGN型。nRPGN的誘發(fā)因素包括吸煙、吸毒、接觸碳氫化合物。n此外，遺傳易感性遺傳易感性在RPGn發(fā)病中也發(fā)揮著一定作用。 【二、病理】腎臟體積常較正常增大。病理類型為新月體性腎小球腎炎。新月體性腎小球腎炎。光鏡下光鏡下通常以廣泛（50%以上）的腎小球囊腔內有大新月體形成（占腎小球囊腔50%以上）為主要特征，病變早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。另外，型常伴有腎小球內皮細胞和系膜細胞增生，I型和型可見腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。E 上皮增生 F纖維滲出

4、 P單核巨噬細胞浸潤新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。 Masson x 260新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細血管叢。PASx260免疫病理學檢查是分型的主要依據，免疫病理學檢查是分型的主要依據，nI型IgC及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細血管壁分布；n型IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁；n型腎小球內無或僅有微量免疫沉積物。型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積型 免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積電鏡電鏡下型可見電子致密物在系膜區(qū)和內皮下沉積，I型和型無電子致密物。 內 容一、病因和發(fā)病機制二、病理三、

5、臨床表現和實驗室檢查三、臨床表現和實驗室檢查四、診斷和鑒別診斷1、引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病2、引起急進性腎炎綜合整的其他腎小球疾病五、治療n1、強化治療n2、替代治療六、預后【臨床表現和實驗室檢查臨床表現和實驗室檢查】 我國以型略為多見，I型好發(fā)于中青年，型及型常見于中老年患者，男性略多。 患者可有前驅呼吸道感染，起病多較急，病情可急驟進展。以急性腎炎綜合征（急性起病、血尿、蛋白尿、水腫和高血壓），多在早期出現少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發(fā)展咸尿毒癥為其臨床特征?；颊叱０橛兄卸蓉氀?。型患者約半數可伴腎病綜合征，型患者常有不明原因的發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現。

6、免疫學檢查異常主要有抗GBM抗體陽性（I型）和ANCA陽性（型）。此外，型患者的血液循環(huán)免疫復合物及冷球蛋白可呈陽性，并可伴血清C3降低。B型超聲等影像學檢查常顯示雙腎增大。 內 容一、病因和發(fā)病機制二、病理三、臨床表現和實驗室檢查四、診斷和鑒別診斷1、引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病2、引起急進性腎炎綜合整的其他腎小球疾病五、治療n1、強化治療n2、替代治療六、預后 【診斷和鑒別診斷】凡急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化，無論是否已達到少尿性急性腎衰竭，應懷疑本病并及時進行腎活檢。若病理證實為新月體性腎小球腎炎，根據臨床和實驗室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。 原發(fā)性急進性腎炎應與下列疾

7、病鑒別。 （一）引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球疾病1急性腎小管壞死急性腎小管壞死常有明確的腎缺血（如休克、脫水）或腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）或腎小管堵塞（如血管內溶血）等誘因誘因，臨床上以腎小管損腎小管損害害為主（尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿），一般無急性腎炎綜合征表現。2急性過敏性間質性腎炎 常有明確的用藥史及部分患者有藥物過敏反應（低熱、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒細胞增加等，可資鑒別，必要時依靠腎活檢確診。3. 梗阻性腎病梗阻性腎病者常突發(fā)或急驟出現無尿，但無急性腎炎綜合征表現，B超、膀胱鐃檢查或逆行尿路造影可證實尿路梗阻的存在。 （二）引起急進性腎炎綜合（二）引起急進性腎炎綜合征的其他

8、腎小球疾病征的其他腎小球疾病 1.繼發(fā)性急進性腎炎nGoodpasture病、n系統(tǒng)性紅斑狼腎炎、n過敏性紫癜腎炎均可引起新月體性腎小球腎炎，依據系統(tǒng)受累的臨床表現和實驗室特異檢查，鑒別診斷一般不難。 2原發(fā)性腎小球疾病有的病理改變并無新月體形，但病變較重和（或）持續(xù)，臨床上可呈現急進性腎炎綜合征，如重癥毛細血管內增生性腎小球腎炎或重癥系膜毛細血管性腎小球腎炎等。臨床上鑒別較困難，常需做腎活檢協(xié)助診斷。 （見后）（見后）內 容一、病因和發(fā)病機制二、病理三、臨床表現和實驗室檢查四、診斷和鑒別診斷1、引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病2、引起急進性腎炎綜合整的其他腎小球疾病五、治療n1、強化治

9、療n2、替代治療六、預后 【治療治療】包括針對急性免疫介導性炎癥病變的強化強化治療治療以及針對腎臟病變后果（如水、鈉潴留，高血壓，尿毒癥及感染等）的對對癥治療癥治療兩方面。尤其強調尤其強調在早期作出病因診斷和免疫病理分型的基礎上盡快進行強化治療。 （一）強化療法（一）強化療法 1強化血漿置換療法強化血漿置換療法 應用血漿置換機分離患者的血漿和血細胞，棄去血漿，以等量正常人的血漿（或血漿白蛋白）和患者血細胞重新輸人體內。通常每日或隔日1次，每次置換血漿2 -4L，直到血清抗體（如抗GBM抗體、ANCA）轉陰或病情好轉，一般需10次左右。該療法需配合糖皮質激素配合糖皮質激素口服潑尼松Img/( k

10、gd)，2-3個月后漸減及細胞毒藥物細胞毒藥物環(huán)磷酰胺2- 3mg/（kgd）口服，累積量一般不超過8g，以防止在機體大量丟失免疫球蛋白后有害抗體大量合成而造成“反跳”。該療法適用于各型急進性腎炎該療法適用于各型急進性腎炎，但主要適用于I型和就診時急性腎衰竭已經需要透析的型。此外，對于伴有威脅生命的肺出血的患者，血漿置換療效較為肯定、迅速，應首選。 2甲潑尼龍甲潑尼龍沖擊沖擊聯合環(huán)磷酰胺治療聯合環(huán)磷酰胺治療 甲潑尼龍0.5 -1.0g溶于5%葡萄糖液中靜脈點滴，每日或隔日1次，3次為一療程。必要時間隔35天可進行下一療程，一般為1-3個療程。甲潑尼龍沖擊療法甲潑尼龍沖擊療法也需輔以潑尼松及環(huán)磷

11、酰胺常規(guī)口服治療，方法同前。近年有人用環(huán)磷酰胺沖擊環(huán)磷酰胺沖擊療法（0.619溶于5%葡萄糖液中靜脈點滴，每月1次），替代常規(guī)口服，可減少環(huán)磷酰胺的毒副作用，其確切優(yōu)缺點和療效尚待進一步總結。該療法主要適用、型，I型療效較差。用甲潑尼龍沖擊治療時，應注意繼發(fā)感染和水、鈉潴留等不良反應。 （二）替代治療（二）替代治療 凡急性腎衰竭已達透析指征者（見本篇第十二章），應及時透析及時透析。對強化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉者，則有賴于長期維持透析。腎移植應在病情靜止病情靜止半年，特別是I型患者血中抗CBM抗體需轉陰后半年進行。 對水、鈉潴留，高血壓及感染等需積極采取相應的治療措施。 （見后）（見后）內 容一、病因和發(fā)病機制二、病理三、臨床表現和實驗室檢查四、診斷和鑒別診斷1、引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病2、引起急進性腎炎綜合整的其他腎小球疾病五、治療n1、強化治療n2、替代治療六、預后六、預后 【預后預后】 患者若能得到及時明確的診斷和早期強化治療，預后可得到顯著改善。早期強化治療可使部分患者緩解，避免或脫離透析，甚至少數患者腎功能完全恢復。若診斷不及時，早期未接受強化治療，患者多于數周至半年內進展至不可逆的慢性腎衰竭。影響患者預后的主要因素有：免疫病理類型：型較好，I型差，型居中；強化治療是否及時：臨床無少尿、血肌酐600 umol/