消化道出血ppt詳解講課稿

1、消化道出血ppt詳解 根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈 氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化 道出血。 上消化道出血是指任何病因致屈氏 韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十 二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的 出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。 下消化道出血是指任何病因致屈氏韌 帶以下的消化道病變引起的出血。 根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜 脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍維持在 8%-10%。病因病因： 病因很多，最常見的是消化性潰 瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃腫瘤。（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、

2、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷 （物理損傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢 查；異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng) 酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等）。食管疾病 食管靜脈曲張出血約占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治療，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的 20%。（二）胃及十二指腸疾病 潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌 等）、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱 Dieulafoy?。ǘ┪讣笆改c疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十

3、二指腸炎、 胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié) 核、胃及十二指腸異位胰腺等。胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病（三）肝及膽道出血 罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、 手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血，肝臟及膽道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。（三）肝及膽道出血 如: 肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血； 膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)， 膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出 血。（四）胰腺疾病 胰腺炎、癌等l慢性

4、胰腺炎腫大的胰腺壓迫脾靜脈脾靜 脈血栓累及門靜脈及門靜脈高壓胃食管 靜脈曲張破裂出血。（四）胰腺疾病l急性胰腺炎急性胃粘膜病變出血。l胃泌素瘤（胰腺非細(xì)胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸潰瘍 出血。（五）全身性疾病 血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 抗凝 藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重 損傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。（六）急性傳染病 流行性出血熱、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。 上消化道出血病因以消化性潰瘍最為 多見，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底 或食道靜脈曲張破裂，約

5、占急性上消化 道出血的10%， 死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治療，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次為急性 胃粘膜病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一）消化道局部癥狀：惡心嘔血黑便 1 上消化道出血是否嘔血取決于 1) 量： 胃內(nèi)存血大于300ml左右。 2) 部位：幽門以上部位。 非絕對：如出血量小或速度較慢可不嘔 血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量 大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。 2 上消化道出血嘔血的顏色取決 于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長為咖啡 色；量大時(shí)間短為鮮紅色。 3 紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用 形成酸化正鐵血紅蛋（h

6、ematin）而致 嘔吐物為咖啡色。 4 嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。 二）全身癥狀： 1 貧血和血象變化：量不大但反復(fù) 或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、 耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。 面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng) 樣雜音。 急性大量出血早期可無明顯變化， 34小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血 色素性貧血，24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升 高，47天可達(dá)510%，25小時(shí)白 細(xì)胞升高達(dá)1020109/L，23天后 恢復(fù)正常。 2 周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量 出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休 克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四 肢厥冷、出冷汗。 上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系：一次

7、出血量 500ml-頭暈、眼黑、脈稍快、舒 張壓升高 1000ml-不安、口渴、面色蒼白 四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn) 為輕度失血性休克 1500ml-淡漠、口渴重、面色 蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、 收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿 量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克 2000ml-意識模糊甚至昏迷， 皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率 120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、 尿，表現(xiàn)為重度失血性休克 3、發(fā)熱 24小時(shí)后出現(xiàn)，35天降 致正常。 4、氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥 腎性氮質(zhì)血癥 在嚴(yán)重失水和血壓降低 的情況下， 由

8、于缺血、缺氧和低血容量, 腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均 降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功能 衰竭，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天降致 正常。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 一）定性： 確定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素 排 除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞 咽入消化道，而引起嘔血或黑便。 排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問 和局部檢查。 排除進(jìn)食引起黑便：如 動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥 物。 2 判斷是上消化道出血還是下消化 道出血：嘔血提示上消化道出血，血便 大多來自下消化道出血。判斷上消化道還是下消化道出血判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn) 既往史

9、出血先兆 出血方式 便血特點(diǎn) 上消化道出血 多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史 上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃 嘔血伴柏油樣便 柏油樣便,稠或成形,無血塊 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史. 中、下腹不適下墜, 欲排大便 便血,無嘔血 暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊 二） 定量：出血量的估計(jì)，每日消 化道出血510ml糞便隱血試驗(yàn)陽性， 每日出血量50100 ml可出現(xiàn)黑便。 三）定因：確定出血的原因。 1、 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。 2、 胃鏡。 3 、 X線檢查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。 四）出血是否停止的判斷： 下列情況提示出血未止或

10、再出血： 1、 反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)； 2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；3、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù) 下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；4、補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮 持續(xù)或再升高。治治 療療 上消化道出血時(shí)大出血病情危急、 變化快，必須爭分搶秒，采取積極有效 措施。 一）一般措施：臥床休息，保持 呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察 病情變化。 二）維持有效循環(huán)血容量：迅速 建立有效的靜脈通道，積極輸血補(bǔ) 液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列 情況為緊急輸血指征：1、 改變體位 出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、

11、血紅蛋白低于70克/ 升或紅細(xì)胞比容低于25%。 三）三）止血措施 1、靜脈曲張性上消化道出血 1）藥物： 垂體后葉素：0.2 0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心 律失常、心絞痛、心肌梗塞?？捎孟跛?甘油舌下含服，每次一片，30分鐘一 次。 生長抑素：施他寧：首劑250g 靜脈注射，然后250g/小時(shí)維持。善 寧：首劑100g靜脈注射，然后25 50g/小時(shí)維持。 止血敏 立止血等。 口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云 南白藥。 2）三腔二囊管壓迫止血。 3）內(nèi)鏡止血： 注射硬化劑； 套 扎。 4）外科手術(shù)。 2、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物： 抑酸藥物：PPI 奧美啦唑 40mg

12、/次 靜脈注射 使胃內(nèi)Ph值大于6 為目的。 口服去甲腎上腺素或凝血 酶，甚至云南白藥。2）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血 鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療。 下消化道下消化道 任何病因致屈氏韌帶以下的消化 道病變引起的出血 病病 因因 小腸疾病 : 腸結(jié)核 ，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤, Crohn病, 小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。 結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。直腸肛管疾病直腸肛管疾

13、病 直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸 息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。感染性出血感染性出血 腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。全身性疾病全身性疾病 白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 便血便血 下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。小腸出

14、血并在腸道停留時(shí)間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。 伴隨癥狀伴隨癥狀 里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。 皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。 皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的, 細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。腹部腫塊 小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊及Crohn病等。診診 斷斷 1 除外上消化道出血 2 根據(jù)臨床表現(xiàn) 3 實(shí)驗(yàn)室檢查4 影象學(xué)