分叉病變介入治療(我的課件)

1、分叉病變介入治療分叉病變介入治療天津市第三中心醫(yī)院心臟中心天津市第三中心醫(yī)院心臟中心 劉迎午劉迎午ContentnDefinition of bifurcation lesionnClassification of bifurcation lesionnStrategy of bifurcation-one stent or two stentsnSpecific stent for bifurcationnClinical casesdefinitionn累及到冠狀動脈分叉的病變累及到冠狀動脈分叉的病變n冠狀動脈病變中分叉病變較為常見，約占經(jīng)皮冠狀冠狀動脈病變中分叉病變較為常見，約占經(jīng)皮冠狀

2、動脈介入治療動脈介入治療(pereutaneous(pereutaneous coronary coronary interventionintervention，PCI)PCI)的的15152020n分叉病變的解剖結(jié)構(gòu)分叉病變的解剖結(jié)構(gòu)( (斑塊負荷、斑塊位置、血管角斑塊負荷、斑塊位置、血管角度、血管直徑、分叉位置度、血管直徑、分叉位置) )千變?nèi)f化而治療過程中千變?nèi)f化而治療過程中解剖結(jié)構(gòu)也會隨時改變解剖結(jié)構(gòu)也會隨時改變( (斑塊遷移、血管夾層斑塊遷移、血管夾層) ) n所以無兩個完全一致的分叉病變，更無一種可適用所以無兩個完全一致的分叉病變，更無一種可適用于所有分叉病變的手術(shù)方法于所有分叉

3、病變的手術(shù)方法ClassificationClassification of bifurcation lesions according to plaque burdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:LefevreMedina A. et al. Rev Esp Cardiol. 2006; 59: 183-4A New Classification of Coronary Bifurcation Lesions- Medina Classification1, 1, 11 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MB Dista

4、lMB ProximalSBn一個好還是兩個好？一個好還是兩個好？n如果選個，應(yīng)該采取何種策略如果選個，應(yīng)該采取何種策略 ?n策略選擇的根據(jù)策略選擇的根據(jù)n 簡單化簡單化 vs 復(fù)雜化復(fù)雜化n 循證結(jié)果循證結(jié)果 vs 個人選擇個人選擇n 并發(fā)癥率并發(fā)癥率 (especially MI / thrombosis)分叉病變介入治療分叉病變介入治療- 關(guān)注熱點關(guān)注熱點 Provisional Stenting Strategyn If 2nd stent is needed for side branch following main vessel stentingn Modified T-sten

5、tingn Reverse crushingn Culotte stenting分支血管的保護與放置支架分支血管的保護與放置支架n 并非所有分支血管同等重要并非所有分支血管同等重要!n 根據(jù)以下情況實施分支血管保護和支架植根據(jù)以下情況實施分支血管保護和支架植入入n 分支血管大小與分布區(qū)域分支血管大小與分布區(qū)域n 分支血管開口病變與病變程度分支血管開口病變與病變程度n 分支與主支成角程度分支與主支成角程度Side branch closure after PCISide-branch may be compromised following main vessel stentingPre-tre

6、atmentAfter stentingPlaque shifting(“Snow-plow”)Ostial spasm orSide-branch compromise by stent materialDissection of plaque at origin of side-branchDissection flap at main artery obstructing origin of side-branchAt times, the side branch could be compromised by thrombus tooDifferent techniques of tw

7、o stents by intention to treat bifurcation lesionsnThe V stenting techniquenThe simultaneous kissing stents techniquenThe T stenting and modified T stenting technique nThe crush technique(The reverse crush technique/The step crush technique/The inverted crush technique)nThe culottes stenting techniq

8、uenThe Y stenting techniquenThe skirt techniqueThe V stenting techniqueThe simultaneous kissing stents techniqueThe V stenting and the simultaneous kissing stenting techniquen適合于分叉病變位于接近開口的血管近端，適合于分叉病變位于接近開口的血管近端，例如位于左主干的分叉病變，并且左主干例如位于左主干的分叉病變，并且左主干短或無病變。理想夾角短或無病變。理想夾角90。nV支架也適合于其他部位的分叉病變，近支架也適合于其他部

9、位的分叉病變，近段無病變或無須支架。段無病變或無須支架。 The V stenting and the simultaneous kissing stenting techniquen優(yōu)點優(yōu)點:保證不會丟失分支。保證不會丟失分支。 對吻技術(shù)時無須對吻技術(shù)時無須 re-cross any stent. The V stenting and the simultaneous kissing stenting techniquen缺點缺點:雙支架近端定位較困難；雙支架近端定位較困難；不可避免造成其中一個支架偏心，往往引起不可避免造成其中一個支架偏心，往往引起 a gap。The T stenting

10、 techniqueThe modified T stenting techniqueThe T and modified T stenting techniquen優(yōu)點優(yōu)點:較較crush 技術(shù)容易完成。技術(shù)容易完成。缺點缺點:大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。Effects of the T stenting techniqueRESEARCH bifurcation subgroupRR of different techniquesThe high restenosis rate of T stenting technique may be rel

11、ated to the incomplete coverage of stenting being located at the ostium of SB.Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Am J Cardiol, 2004, 91:115-8Effects of the T stenting techniqueV stenting vs T stenting1.5%19.5%2.0%5.2%0%5%10%15%20%25%ST9 mons TLRT stentingV stentingP=0.007nSharma et al.nV stenting:10

12、0nProvisional T stenting: 100n32% subjects received Cypher stent and RVD was 3.32mm。Provisional T stentingn優(yōu)點優(yōu)點:Higher procedural success rateLower expenseLower complicationsLower re-PCIn7mons TLR 15%。nLefevre et al: Provisional T stenting is the golden standard to treat false bifurcation lesion(tpy

13、e2, 3 and 4a), most subjects only need one stent implantation。Provisional T stentingThe crush techniqueThe crush techniquen優(yōu)點優(yōu)點:可以保證兩條分支的立刻開通可以保證兩條分支的立刻開通,這點對保護功能上重要的這點對保護功能上重要的分支非常重要。分支非常重要?？梢酝耆采w分支開口?？梢酝耆采w分支開口。n缺點缺點:由于有多層支架金屬，導(dǎo)絲和球囊再次通過較困難，操作由于有多層支架金屬，導(dǎo)絲和球囊再次通過較困難，操作復(fù)雜。復(fù)雜。Ge et al. JACC 2005; 46:

14、613Long term outcome of “Crush”Stenting technique 7.1%12.5%5.5%35.0%0%10%20%30%40%MBMBSBSBFKBnon-FKBP =0.116 mons RR Colombo et al. The crush techniqueThe reverse crush or internal crush techniqueThe reverse crush or internal crush techniquen主要用于臨時分支支架植入主要用于臨時分支支架植入provisional SB stenting. The rever

15、se crush or internal crush technique 優(yōu)點優(yōu)點:可以保證兩條分支的立刻開通，可以保證兩條分支的立刻開通，6F guiding catheter可以完成操作?？梢酝瓿刹僮?。 缺點缺點:由于有多層支架金屬，導(dǎo)絲和球囊再次通過較困難，由于有多層支架金屬，導(dǎo)絲和球囊再次通過較困難，操作復(fù)雜。操作復(fù)雜。The step crush techniqueCase: The step crush techniqueFirst kissingSecond kissingFinal resultThe step crush techniquen優(yōu)點優(yōu)點:6F guiding c

16、atheter可以完成操作，特別適合于橈可以完成操作，特別適合于橈動脈經(jīng)路，第二次動脈經(jīng)路，第二次導(dǎo)絲和球囊再次通過較容易成功。導(dǎo)絲和球囊再次通過較容易成功。 缺點缺點:同同 the standard crush technique. The inverted crush techniqueThe inverted crush techniquen適用于分支管徑不小于主支的情況。適用于分支管徑不小于主支的情況。n分支支架擠壓分支支架擠壓crush主支支架主支支架。n缺點缺點:同同 the standard crush technique. Restenosis in MV = 12.2%Res

17、tenosis in SB = 2%The culottes stenting techniqueThe culottes stenting techniquen優(yōu)點優(yōu)點:適合于任何角度的分叉病變，并提供完美的適合于任何角度的分叉病變，并提供完美的分支開口覆蓋。分支開口覆蓋。n缺點缺點:分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。Individual end-point at 6 months The Y stenting techniqueThe skirt techniqueThe Y stenting technique and The skirt tec

18、hniquen優(yōu)點優(yōu)點:這是最后一種治療分叉病變的方法，適用于非常這是最后一種治療分叉病變的方法，適用于非常復(fù)雜的分叉病變并要求保證導(dǎo)絲進入兩分支。復(fù)雜的分叉病變并要求保證導(dǎo)絲進入兩分支。n缺點缺點:n近端支架釋放系統(tǒng)需要改良，手工將支架捻在雙近端支架釋放系統(tǒng)需要改良，手工將支架捻在雙球囊上。應(yīng)用球囊上。應(yīng)用DES易破壞易破壞polymer 。n近端支架很難完全連接遠端雙支架。近端支架很難完全連接遠端雙支架。n采用采用Y 支架技術(shù)時，多數(shù)術(shù)者將分支導(dǎo)絲回撤并支架技術(shù)時，多數(shù)術(shù)者將分支導(dǎo)絲回撤并放入主支，這時釋放近端支架可以更好放入主支，這時釋放近端支架可以更好連接遠端連接遠端支架支架The Y stenting techniquen77 case bei