護(hù)理查房?jī)?nèi)容ppt3

1、 婦產(chǎn)科：譚喜文 夏良敏患者基本情況：患者，女，33歲，主因停經(jīng)40天，陰道不規(guī)則流血6天，下腹疼痛1天急診入院。 自訴平素月經(jīng)基本規(guī)律，末次月經(jīng)2015年03月27號(hào)，入院前6天出現(xiàn)陰道流血，量偏少，每日用衛(wèi)生巾1-2張，患者以為月經(jīng)來(lái)潮，未引起重視。1天前，患者出現(xiàn)下腹隱痛，1小時(shí)前自覺(jué)腹痛加重，伴頭昏、心慌、肛門墜脹，急診扶入我院檢查，彩超提示：“1、右附件區(qū)67x42mm的包塊，左附件區(qū)46x30mm的包塊；2、盆腹腔積液”，尿HCG（+），后穹窿穿刺抽出3ml不凝血?？紤]“腹腔內(nèi)出血”建議其住院急診手術(shù)治療。門診即以“腹腔內(nèi)出血待查：異位妊娠？”收入住院。 入院時(shí)情況：T 36.7

2、P 90次/分 R 19次/分 BP 96/66mmHg，面色蒼白，表情痛苦，輕度貧血貌，下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。婦科檢查：宮頸有舉痛、搖擺痛。宮體有明顯壓痛。雙側(cè)附件壓痛明顯，尤其右側(cè)為甚，因壓痛未捫及明顯包塊。 入院診斷：腹腔內(nèi)出血待查：異位妊娠？宮外孕的定義： 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。宮外孕的分類：輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠病因：1、輸卵管炎癥：是異位妊娠的主要病因。2、輸卵管妊娠史或手術(shù)史：曾有輸卵管妊娠史，不管是經(jīng)過(guò)保守治療后自然吸收，還是接受輸卵管保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)的幾率達(dá)10%。 3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌

3、層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。4、輔助生殖技術(shù)5、避孕失?。簩m內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。6、其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管官腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。病理：1、輸卵管妊娠的特點(diǎn)：輸卵管官腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常發(fā)生以下結(jié)局：(1)、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于812周輸卵管壺腹部妊娠。（2）、輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于6周左右輸卵管峽部妊娠。（3）、陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

4、，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。（4）、繼發(fā)性腹腔妊娠：無(wú)論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡。2、子宮的變化：輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素增加，致使月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：1、癥狀：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。（1）、停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有68周停經(jīng)史。（2）、腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀，占95%。（3)、陰道流血：占60%80%。胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，

5、一般不超過(guò)月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。（4）、暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)月迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比（5）腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官（子宮，輸卵管，卵巢，腸管或大網(wǎng)膜）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可們及體征（1）一般情況：當(dāng)腹腔出血不多時(shí)，血壓可代償性輕度升高；當(dāng)腹腔出血較多時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克是體溫低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫升高，但不超過(guò)38c(2)、腹部檢查：下腹

6、有明顯壓痛及包塊，尤以患側(cè)為明顯，但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹可觸及包塊，若反復(fù)出血并集聚，包塊可不斷增大變硬。（3）、盆腔檢查：陰道內(nèi)常有來(lái)自宮腔的少許血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛。將宮頸輕輕上抬或向左右擺動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一。輔助檢查：1、HCG測(cè)定：尿或血HCG測(cè)定對(duì)早期診斷異位妊娠至關(guān)重要。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG 水平較宮內(nèi)妊娠低。連續(xù)測(cè)定血HCG，若倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大；倍增時(shí)間小

7、于1.4日，異位妊娠肯能性極小。2、孕酮測(cè)定：血清孕酮的測(cè)定對(duì)判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時(shí)，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在1025ng/ml之間。如果血清孕酮值25ng/ml,異位妊娠幾率小于1.5%；如果其值5ng/ml，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。3、B型超聲診斷：B型超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。陰道超聲檢查較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)，也應(yīng)高度懷疑異位妊娠。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到

8、假妊娠囊，應(yīng)注意鑒別，以免誤診為宮內(nèi)妊娠。4、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的同時(shí)行鏡下手術(shù)治療。但約有3%4%的患者因妊娠囊過(guò)小而被漏診，也有可能因輸卵管擴(kuò)張和顏色改變而誤診為異位妊娠，應(yīng)予注意。5、陰道后穹窿穿刺：是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血，說(shuō)明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。6、診斷性刮宮：很少應(yīng)用，適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見(jiàn)到絨毛，可

9、診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛，有助于診斷異位妊娠。宮外孕破裂的應(yīng)急預(yù)案：1、立即通知醫(yī)生的同時(shí)，給予抗休克處理，置患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。2、迅速擴(kuò)容，選擇916號(hào)針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開(kāi)術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。3、氧氣吸入，吸氧過(guò)程中注意保持患者呼吸道通暢，及時(shí)觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至24L/min.4、嚴(yán)密觀察病情變化，每1030分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)真觀察患者意識(shí)改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12KPa以下，躁動(dòng)不安，尿量少，考慮液體量不足，此時(shí)應(yīng)加快補(bǔ)液。5

10、、積極主動(dòng)協(xié)助醫(yī)師做好后穹窿穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。6、術(shù)前準(zhǔn)備：抗休克的同時(shí)，必須及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)待，抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，備皮、配血、留置導(dǎo)尿等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。7、嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急、病情變化快，可在短時(shí)間內(nèi)大量出血，搶救人員明確分工，默契配合，應(yīng)緊張而有序地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑與操作。做好三查七對(duì)，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓶，以備查對(duì)，而杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。8、心理護(hù)理：由于該病變化快，還需手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)有恐懼感，不知所措。因此護(hù)士應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，說(shuō)明

11、搶救、治療與手術(shù)對(duì)阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。程序：立即通知醫(yī)生迅速擴(kuò)容氧氣吸入嚴(yán)密觀察病情配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備必要時(shí)及時(shí)手術(shù)密切配合術(shù)后護(hù)理。治療1、藥物治療：全身用藥常用甲氨碟呤。2、手術(shù)治療：分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。手術(shù)治療使用(1)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者（2）診斷不明確者（3）異位妊娠有進(jìn)展者（4）隨診不可靠者（5）藥物治療禁忌證或無(wú)效者。保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開(kāi)術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部

12、妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。根治手術(shù)：適用于無(wú)生育要求的輸卵管妊娠，內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。輸卵管妊娠手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡完成，其中腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法。除非生命體征不穩(wěn)定，需要快速進(jìn)腹止血并完成手術(shù)，其余均可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。與經(jīng)腹相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，住院日更短，術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后輸卵管通暢性，宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率也均無(wú)明顯差異。護(hù)理診斷（一）潛在并發(fā)癥：出血性休克（二）疼痛：與異位妊娠破裂失血有關(guān)；與手術(shù)中co2氣體抬高膈肌引起兩下肋疼痛和手術(shù)體位引起肩胛骨疼痛有關(guān)；與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹腔出血有關(guān)（四）恐懼：與疾病突發(fā)對(duì)生命的威脅及擔(dān)

13、心手術(shù)治療的今后生育的影響（五）潛在并發(fā)癥：腹脹，與全身麻醉術(shù)引起的腸管擴(kuò)張；手術(shù)過(guò)程的刺激；co2未能在腹腔完全排出有關(guān)（六）有感染的危險(xiǎn)：與失血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)創(chuàng)傷，留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.建立靜脈通道，30min內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，休克的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與控制2入院后，1h內(nèi)患者能接受手術(shù)治療，腹痛得到有效控制。術(shù)后2d疼痛消失。3出院時(shí)血紅蛋白在正常范圍4入院后。1h內(nèi)病人能冷靜對(duì)待自己的病情變化并能積極配合搶救措施。2d內(nèi)病人認(rèn)識(shí)到經(jīng)期個(gè)人衛(wèi)生的重要性，意識(shí)到避孕方法使用不當(dāng)?shù)奈：π?，同時(shí)對(duì)本病的預(yù)后能正確對(duì)待5術(shù)后2d腹脹消失6住院期間病人傷口敷料干燥，傷口愈合良好，無(wú)感染護(hù)理實(shí)施1（

14、一）潛在并發(fā)癥：出血性休克的護(hù)理措施1、立即采取休克臥位，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，以增加回心血量及減輕呼吸困難。2、補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑立即建立2條靜脈通道，進(jìn)行快速補(bǔ)液治療的同時(shí)，進(jìn)行交叉配血的準(zhǔn)備。3、注意保暖，盡量減少搬動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重視患者的主訴。4、完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（二）疼痛的護(hù)理措施1、密切觀察患者血壓、脈搏、面色及惡心、嘔吐情況，檢查陰道出血情況。2、對(duì)患者的疼痛做出反應(yīng)，給予安慰，向患者解釋說(shuō)明引起疼痛的誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人掌握放松緊張情緒的技巧。3、血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)患者采取頭高足低臥位，臥床休息，減輕腹膜刺激癥狀。4、術(shù)后安裝鎮(zhèn)痛泵，或遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物（

15、三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施1術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，30min內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，使患者盡快接受手術(shù)治療，控制失血。2術(shù)后遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，對(duì)癥支持治療，密切觀察出入量。3指導(dǎo)患者飲食，多食高蛋白，高維生素，含鐵豐富的食物。4必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鐵。（四）恐懼的護(hù)理措施1 提供安全感與舒適的環(huán)境，如向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)的醫(yī)生，護(hù)士，介紹病房環(huán)境。2 說(shuō)明手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)過(guò)程，時(shí)間，麻醉方式，了解疾病的轉(zhuǎn)歸，消除恐懼心理，于最佳狀態(tài)接受手術(shù)3主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助，滿足期需要，4術(shù)后，護(hù)士應(yīng)幫助患者以正常的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實(shí)，向他們講述異位妊娠的有關(guān)知識(shí)，一方面可以減少害怕再次發(fā)生異位妊娠而抵觸妊娠的不良情緒，另一方面，也可以增加和提高患者的自我保健意識(shí)（五）潛在并發(fā)癥 腹脹的護(hù)理措施1告知患者腹脹是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的現(xiàn)象，通過(guò)自身代謝和吸氧可加速co2的排出，腹脹會(huì)逐漸緩解或消失。2術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身及四肢活動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)。3 術(shù)后飲食循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)的普食。4 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。（六）有感染危險(xiǎn)的護(hù)理措施1保持傷口敷料清潔，干燥，無(wú)污染，保持床單整潔，衛(wèi)生。2 遵醫(yī)囑正確，合理使用抗生素3醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前，后嚴(yán)格執(zhí)行洗手制定，更換敷料是嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染4 保持會(huì)陰清潔干燥