燒傷、冷傷、咬螫傷

1、暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院外科教研室燒傷整形科 謝波醫(yī)生E-mail : Doctor Xie Bo l1、第一節(jié)：熱燒傷（重點(diǎn)掌握）l2、第二節(jié)：電燒傷、化學(xué)燒傷和冷 傷 （一般了解）l3、第三節(jié)： 咬螫傷（自學(xué)內(nèi)容）l1、燒傷局部損傷和全身?yè)p傷的機(jī)制。l2、燒傷深度和面積判斷。l3、燒傷創(chuàng)面處理和并發(fā)癥治療。 問(wèn)題：1、什么是燒傷？2、燒傷是如何發(fā)生和發(fā)展的？3、如何診斷？4、如何治療？l概念：由熱力引起的組織損傷燒傷l1、熱力：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬l2、組織：皮膚、皮下組織、粘膜l3、損傷：局部損傷：滲出、壞死l 全身?yè)p傷：1） 脫水休克l 2）全身感染l 3）營(yíng)養(yǎng)不良l 4）多器官損傷

2、 三期：1）滲出期 2）感染期 3）修復(fù)期 五變化： 1）局部滲出 、壞死、感染 2）脫水休克 3）全身感染 4）營(yíng)養(yǎng)不良 5）多器官衰竭l1、局部損傷：1）滲出 2）壞死 2、全身?yè)p傷： 1）脫水休克 2）多器官衰竭 3）全身感染 l1、滲出： 熱皮膚毛細(xì)血管通透性增加 血漿滲出水腫、水泡。 2、壞死: 熱皮膚壞死炎癥反應(yīng) 1、脫水、酸中毒、電介質(zhì)紊亂滲出 2、休克脫水、酸中毒、壞死因子 3、急性腎衰休克、血紅蛋白尿 4、應(yīng)激性潰瘍休克、壞死因子 5、心衰、急性肺水腫休克、壞死因子 6、全身感染腸道粘膜屏障損傷細(xì)菌入血l1、局部：1）壞死、炎癥、感染l 2）滲出l2、膿毒血癥l3、營(yíng)養(yǎng)不良l

3、4、休克l5、多器官衰竭l1、膿毒血癥： 1）皮膚侵入皮膚壞死、滲液回吸收 2）腸道侵入粘膜屏障破壞 3）輸液道侵入深靜脈置管 4）抵抗力下降休克、營(yíng)養(yǎng)不良l2、二重感染：抗菌素抑制腸道常住菌 菌群失調(diào)真菌侵入l3、破傷瘋：深度燒傷壞死厭氧環(huán)境l營(yíng)養(yǎng)不良：體重下降、抵抗力下降l 器官功能下降、創(chuàng)面愈合慢l原因：l1、丟失過(guò)多：血漿滲出 、組織壞死l2、分解代謝增加：創(chuàng)傷、炎癥、高燒l3、攝入不足：食欲差、吸收少l5、輸入不足：經(jīng)濟(jì)原因、技術(shù)原因l1、修復(fù)早期：l 1）滲出：白細(xì)胞、纖維母細(xì)胞l 2）溶痂：壞死組織溶解l3、修復(fù)期：1248周l 1）皮膚再生l 2）皮島上皮再生l 3）肉芽組織疤

4、痕組織l 4）植皮l1、滲出期：局部滲出、壞死 l 脫水、休克、器官衰竭、感染 2、感染期：局部壞死、感染、滲出 全身感染、營(yíng)養(yǎng)不良、休克、衰竭 3、修復(fù)期：滲出溶解再生 l1、局部損傷： 1） 燒傷面積l 2）燒傷深度 2、全身?yè)p傷： 1）脫水休克 2）感染 3）營(yíng)養(yǎng)不良 4）多器官衰竭l1、九分法、九分法(Chinese Way) 2、手掌法、手掌法(Hand Way)頭頸：919上肢：1829軀干：2739下肢：46591l患者手掌1l手掌圖片l1、頭大：l燒傷面積l面積+12小兒年齡l2、下肢短:l燒傷面積 面積12小兒年齡l小兒圖片l1、1度燒傷 Superficial partia

5、l-thickness burnsl2、淺2度燒傷 Deep partial-thickness burnsl3、深2度燒傷Deep partial-thickness burnsl4、3度燒傷 Full-thickness burns l1、層次： l2、痛覺(jué)： l3、外觀： l4、預(yù)后： l1、表皮：角質(zhì)層、 生發(fā)層 2、真皮層：皮膚附件 血管神經(jīng) 3、皮下脂肪層l1、層次：傷及表皮層，生發(fā)層健在l 2、感覺(jué)：輕痛l 3、外形：皮膚紅斑l 4、預(yù)后：1周愈合，無(wú)疤痕l l 1、層次：傷及真皮淺層，生發(fā)層完好l2、感覺(jué)：皮膚疼痛明顯l3、外形：皮膚水泡，基底紅潤(rùn)l4、預(yù)后：2周愈合，不留疤痕

6、1、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留2、感覺(jué)：痛覺(jué)減退3、外形：基底水泡殘留、基底黃白4、預(yù)后：45周愈合、疤痕明顯l1、層次：傷及皮下層l2、感覺(jué)：表皮不痛，深層痛l3、外形：焦痂、皮革l4、預(yù)后：疤痕愈合，植皮愈合l輕-10%l中-10%30%l重-30%50%l 特-50%l熱力損傷肺-呼吸困難l毒氣損傷肺-呼吸困難l診斷：現(xiàn)場(chǎng)密閉、口鼻燒痕、呼吸困難 l 碳末痰l1、脫水酸中毒電介質(zhì)紊亂、休克l2、感染l3、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良l4、急性腎衰、應(yīng)激性潰瘍、急性心肺衰l1、局部損傷：面積、深度l2、全身?yè)p傷：l 1）脫水休克、l 2）感染l 3）營(yíng)養(yǎng)不良、l 4）多器官衰竭l1、現(xiàn)場(chǎng)搶救l2、治

7、療：l1）局部治療：換藥、植皮l2）全身治療：抗脫水休克、抗菌 器官保護(hù)、營(yíng)養(yǎng) l1） 脫離熱源l2) 冷敷創(chuàng)面l3） 保護(hù)創(chuàng)面l4） 保證呼吸l5） 防止休克l6) 止痛l7） 防止并發(fā)癥l1、創(chuàng)面治療l 1）換藥Wound treatmentl 2）植皮Wound skin grafting l2、全身治療： 1）輸液fluid resuscitationl 2）抗菌Anti-infectionl 3）營(yíng)養(yǎng)nutritionl 4）器官保護(hù)l輕度燒傷：1度燒傷、2度9、小兒5l1、局部治療：1）清創(chuàng)l 2）外用藥l 3）包扎、暴露l2、全身治療：抗菌、止痛、消腫l中重度燒傷：2度燒傷10、

8、小兒5、l 呼吸道燒傷、頭面部燒傷l1、檢查化驗(yàn)：血尿常規(guī)、生化全套、l 血型、 心電圖、X光胸片l2、連續(xù)監(jiān)測(cè)：T、 BP、P、R、尿量l2、開(kāi)放管道：氣道、血道、尿道l3、局部治療：換藥、植皮l4、全身治療：輸液、抗菌、營(yíng)養(yǎng)、器官保護(hù) 一、換藥 1、 清創(chuàng)：沖洗、消毒、修剪、保留 2、外用藥：抗菌、保護(hù)、去腐、生肌l 3、包扎/暴露dressing/exposurel 二、清創(chuàng)植皮：3度創(chuàng)面l一、西藥：l1、抗菌素膏劑：磺胺密腚銀膏l(xiāng)2、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子膏l(xiāng)3、生物膜l二、中藥：l1、油劑：紫草油、四季青水劑l2、膏劑：燒傷濕潤(rùn)膏 l一、包扎l 1、適合：四肢創(chuàng)面、小面積創(chuàng)面l 2、敷料的

9、厚度與寬度l 3、更換時(shí)機(jī)l二、暴露l 1、適合：頭頸、軀干、會(huì)陰創(chuàng)面l 2、環(huán)境要求l 3、定時(shí)補(bǔ)充l1、自體皮膚移植 self-graftingl2、異體皮膚移植 homograftingl3、異種皮膚移植l表現(xiàn)與診斷：l1、脫水：口渴、尿少、血濃縮l2、休克：口渴、尿少、血濃縮 心率、脈搏、血壓、呼吸 皮溫 、 神志l 輸液總量 脫水量+生理需要量 補(bǔ)脫水量 燒傷面積體重1.5ml 膠體燒傷面積體重0.5（血漿） 晶體燒傷面積體重1（鹽水） 生理需要量2000ml（葡萄塘水） l l1、先快后慢l2、先晶后膠再水、交替進(jìn)行l(wèi)3、注意酸堿和電介質(zhì)平衡l4、根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度和總量 1、補(bǔ)

10、脫水量減半 2、生理需要量不變 3、輸液總量 脫水量 生理需要量l l病人:二度燒傷面積60%,體重50公斤l總量=60501.5+2000=6500毫升l膠體 = 60 50 0.5=1500mll電解質(zhì)= 60 50 1 =3000mll水 =2000ml 1、尿量：2050ml/h、小兒 1ml/kg/h 成人30ml、兒童20ml、嬰兒10ml 2、 口渴 3、 血壓脈搏呼吸四肢溫度 4、 神志 5、輸液過(guò)度：尿多 心衰 肺衰l1、燒傷感染： 1）局部感染l 2）全身感染l2、細(xì)菌全身感染途經(jīng)l 1）皮膚創(chuàng)面l 2）腸道屏障受損：休克、營(yíng)養(yǎng)不良l 3）呼吸道：燒傷、繼發(fā)肺功能損傷l 4

11、）輸液道l 1、全身：體溫高熱、寒戰(zhàn)l 脈搏、呼吸、神志l 2、局部：壞死、化膿、變色、變臭l 3、化驗(yàn)：白細(xì)胞增高、降低l 血細(xì)菌培養(yǎng)、l 局部細(xì)菌培養(yǎng)l1、清潔的醫(yī)療環(huán)境：病房、醫(yī)生、病人、用品l2、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、器官保護(hù)、 創(chuàng)面 治療l3、抗菌素應(yīng)用原則：l 1）聯(lián)合用藥：G+,G -,厭氧菌l 2）及時(shí)調(diào)整細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏l 3）及時(shí)停藥預(yù)防二重感染 、肝腎損傷 l一、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：l1、靜脈：糖、脂、蛋白、維生素、電介質(zhì)l2、口服：l二、減少分解l1、補(bǔ)齊熱量：25005000千卡l2、修復(fù)創(chuàng)面l3、減輕炎性反應(yīng)l三、促進(jìn)合成：促生長(zhǎng)激素、中藥l一、創(chuàng)面治療、抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持l

12、二、相應(yīng)治療l 1、急性腎衰l 2、應(yīng)激性潰瘍l 3、急性心衰l 4、急性肺水腫l1、外用藥：袪腐、生肌、止痛、收斂l2、抗休克：改善微循環(huán)、保護(hù)器官l3、抗感染： 降溫、減輕炎癥反應(yīng)l 改善食欲、增加排便l4、營(yíng)養(yǎng)支持：改善食欲l5、器官保護(hù)：改善微循環(huán)、保護(hù)器官l1、局部治療：1）換藥 2）植皮l2、抗脫水休克l3、抗感染l4、營(yíng)養(yǎng)支持l5、器官保護(hù)電燒傷：電流皮膚肌肉血管神經(jīng)損傷*損傷機(jī)制:1、電流：發(fā)熱組織壞死2、電流：發(fā)熱血管損傷栓塞組織壞死3、電流：心腦電抑制心肺腦驟停4、電流：肌肉、紅細(xì)胞燒傷 肌紅蛋白、血 紅蛋白尿 急性腎功能衰竭 1、局部燒傷： 1）滲出、水腫、水泡2）壞死、

13、炎癥、感染 傷口：入出口損傷、深部損傷 夾心狀損傷、 進(jìn)行性損傷2、全身： 1）脫水休克、感染、腎衰、潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良 2）心肺驟停、昏迷 3）急性腎衰l1、現(xiàn)場(chǎng)搶救心肺復(fù)蘇l2、創(chuàng)面處理：清創(chuàng)/減張/修復(fù)l3、輸液抗休克l4、抗感染：抗菌/抗破/防厭氧菌l5、防治急性腎衰: 補(bǔ)鹼/利尿l6、心肺腦保護(hù)l1、層次深且不齊，難一次清除，必須多 次清創(chuàng)l2、壞死界限不清且動(dòng)態(tài)發(fā)展，不宜一次 清創(chuàng)修復(fù)，一般是只清不修，23周 后才予清創(chuàng)修復(fù)l*化學(xué)物質(zhì)-局部損傷+全身中毒1、酸燒傷：蛋白凝固、不易脫痂2、堿燒傷：皂化脂肪、深部滲透 3、磷燒傷：火焰燒傷、磷中毒 l1、大量清水沖洗創(chuàng)面l2、特殊用藥:

14、酸燒傷、堿燒傷、磷燒傷l3、創(chuàng)面治療：換藥、植皮l4、全身治療：輸液、抗菌、營(yíng)養(yǎng)、器官保護(hù)l低溫組織損傷l非凍結(jié)性冷傷No-frost cold injuryl凍結(jié)性冷傷 Frost cold injuryl l1.病理l冰點(diǎn)上-毛細(xì)血管損傷-滲出壞死l1)凍瘡l2)戰(zhàn)壕足/水浸足l2.表現(xiàn):感覺(jué)缺失l 紅腫/疼痛/水泡/壞死l3.治療換藥+全身治療l病理機(jī)制病理機(jī)制：l1、低溫細(xì)胞結(jié)晶、循環(huán)凝滯、組織壞死l2、復(fù)溫壞死因子再灌注組織損傷l3、低溫血管收縮、肌肉收縮l 核心溫度32度心、肺、腦腎受傷l 核心溫度28度心肺腦腎細(xì)胞死亡l l1、局部壞死 l 1度-表皮-紅斑性l 2度-真皮-水泡

15、性l 3度-皮下-腐蝕性l 4度-肌、骨-血管閉塞性l*全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)-心肺腦抑制l3）治療）治療l *復(fù)溫:40溫水-30分鐘-體溫36l * 心肺復(fù)蘇l *局部治療l *擴(kuò)血管 l一、獸咬傷:損傷、病菌、異物 1.狂犬?。喊魻畈《局袠猩窠?jīng) 2.貓抓傷：革蘭陰性小棒桿菌l二、蛇咬傷l三、蟲(chóng)螫傷 1.蜂螫傷 2.蝎子螫傷和蜈蚣咬傷 3.水蛭咬傷l1.機(jī)理:l病犬口水狂犬病毒-人中樞神經(jīng)麻痹l2.表現(xiàn):麻木/興奮/恐水/吞難/痙攣/癱瘓l3.潛伏期:10天/數(shù)月l4.治療l1)免疫球蛋白：動(dòng)物源制劑/人源制劑l2)疫苗（主動(dòng)免疫）l1.機(jī)理:神經(jīng)毒l 血液毒l 混合毒l2. 表現(xiàn)l3. 治療l

16、局部:包扎/切開(kāi)/沖洗/封閉l 解藥:中成藥l 抗毒血清:單價(jià)/多價(jià)l4. 心/肺/腦/血l l1、熱燒傷l 1）病理：滲出壞死l 休克、感染、營(yíng)養(yǎng)、器官l 2）診斷：面積、深度、并發(fā)癥 3）治療：創(chuàng)面、輸液、抗菌、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)l2、電燒傷、化學(xué)燒傷、冷傷、l3、.咬螫傷l臨床案例：l女孩、2歲、15公斤l開(kāi)水燙傷頸部、背部、雙上肢2小時(shí)l口渴明顯、無(wú)尿lP140 次/分、R26次/分、 Bp80/40mmHgl神倦、四肢冷l1、診斷：深度、面積、并發(fā)癥l2、治療：1）創(chuàng)面治療l 2）輸液l 3）抗菌l 4）營(yíng)養(yǎng)l 5）器官保護(hù)l1、頸部1.5（122歲）11.5l2、上肢5l3、軀干13.5l總面積：30l1、水泡表皮脫落l2、基底紅潤(rùn)l3、劇痛l判斷：淺2度燒傷l1、臨床表現(xiàn)：l1）口渴、傷后2小時(shí)無(wú)尿l2）P160次/分、BP90/40mmHgl3）皮溫低、神倦l2、診斷：脫水、休克早期l1、熱液燙傷頸部、雙上肢、軀干淺2度l 30l2、重度脫水l3、休克早期l1、開(kāi)放三管：輸液管、導(dǎo)尿管、吸氧管 2、急查：血常規(guī)、血型、生化 3、監(jiān)測(cè)：尿量、P