急腹癥周四授課

1、急診常見病之急腹癥急診科 定義由于各種原因，腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)及腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇病理變化產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)；需緊急處理。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。第一節(jié) 概述分類：炎癥性臟器穿孔性或破例性臟器梗阻性或絞窄性臟器扭轉(zhuǎn)性出血性和損傷一、引起急性腹痛的常見疾病 （一）消化系統(tǒng)疾病 急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃十二指腸穿孔、急性腸梗阻、膽道蛔蟲癥等。 （二）泌尿系統(tǒng)疾病 上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石、泌尿系感染等。 （三）婦科疾病 宮外孕、急性輸卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)等。 （四）心胸疾病 心絞痛、心肌梗

2、死、心包炎、下葉大葉性肺炎、干性胸膜炎等。五）血管性疾病腹主動(dòng)脈瘤、腸系膜血管栓塞、動(dòng)脈夾層等。二、臨床急診處理程序急癥處理的程序應(yīng)該是三個(gè)重要步驟：簡(jiǎn)要收集資料判定病情采取急救措施。（一）臨床資料的收集1、病史與癥狀、病史與癥狀 主要靠詢問方法來(lái)收集（1）現(xiàn)病史主要癥狀：腹痛起病緩急疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無(wú)放射。腹痛的嚴(yán)重程度。與呼吸及體位的關(guān)系，影響腹痛的一些因素。伴隨癥狀發(fā)熱消化道癥狀：惡心、嘔吐；腹脹、腹瀉、便秘、嘔血心肺癥狀：胸悶、氣短、心悸泌尿系癥狀：尿血、尿急、尿頻、尿痛外生殖器癥狀：陰道出血、陰囊形狀、腫脹、疼痛，睪丸大小發(fā)病誘因和原因：飲食不潔、油膩飲食、暴飲

3、暴食及酗酒；外傷（2）既往史是否有蛔蟲癥、潰瘍病、膽結(jié)石、腹部手術(shù)史；以往有無(wú)類似發(fā)作有無(wú)糖尿病、高血壓病史；長(zhǎng)期及近期用藥史 （3）月經(jīng)史）月經(jīng)史視診：外形（膨隆、凹陷），胃型、腸型、胃腸蠕動(dòng)波（幽門梗阻？腸梗阻？）；觸診觸診：壓痛、反跳痛和肌緊張（腹膜炎體征外科情況？）腫塊叩診叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音（ 腹水？?jī)?nèi)出血？）肝濁音界是否消失（ 穿孔？）聽診聽診：腸鳴音有無(wú)異常（活躍胃腸炎？腸梗阻？消失：麻痹性腸梗阻？）肛門、外生殖器，必要時(shí)做婦科檢查（2）必要的輔助檢查化驗(yàn)化驗(yàn)血、尿、糞常規(guī)血肝功（包括轉(zhuǎn)氨酶與膽紅素）、心肌酶、電解質(zhì)、血糖血、尿淀粉酶（適用于懷疑胰腺炎的患者）心電圖心電圖：適用于

4、不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者影像學(xué)檢查胸部正位片+腹部立臥位平片（懷孕者除外）腹腔盆腔CT檢查（二）判斷病情包括三個(gè)步驟：是不是急腹癥、可能時(shí)什么臟器的疾病、疾病屬性是否相符 1、怎樣判斷是不是急腹癥病變部位的臟器定位2、可能是什么臟器的疾病 關(guān)鍵環(huán)節(jié)是熟悉兩個(gè)：一是病變部位的臟器定位；二是病變的特異性臨床特點(diǎn)急腹癥病變性質(zhì)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（三）采取急救措施急性腹痛常用抗生素用藥量及途徑1.非手術(shù)治療原則2.止痛藥的應(yīng)用禁用強(qiáng)效止痛藥排除梗阻情況下，可選用解痙類止痛藥3.抗生素的應(yīng)用：所有合并發(fā)熱或白細(xì)胞升高的腹痛患者常用抗生素青霉素類：青霉素、哌拉西林他唑巴坦頭孢類：頭孢曲松、頭孢哌酮

5、舒巴坦鈉、頭孢他定、頭孢硫咪等氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素等喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、林可霉素等。碳希類：亞胺培南-西司他丁。抗厭氧菌類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 （4）抑酸藥的應(yīng)用：適用于胰腺炎、潰瘍病及所有不明原因的上腹痛。靜脈滴注西咪替丁0.6，Bid，或奧美拉唑 40mg Bid。（5）對(duì)于明顯腹脹的患者應(yīng)留置胃管，進(jìn)行胃腸減壓2.手術(shù)指征手術(shù)指征 ：（1）空腔臟器穿孔伴彌漫性腹膜炎 （2）實(shí)質(zhì)臟器破裂、大動(dòng)脈瘤破裂，宮外孕合并出血性休克 （3）血管閉塞和組織缺血性壞死疾患，如腸系膜血管栓塞和絞窄性腸梗阻。第二節(jié) 常見疾病的識(shí)別急性腸梗阻特殊類型：腹外疝

6、嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。體檢腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波腸鳴音活躍、亢進(jìn)、氣過水音、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血常規(guī) WBC中性粒細(xì)胞，生化異常。器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影。異位妊娠破裂病史：停經(jīng)：6周或者數(shù)月突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性陰道少量流血。體檢下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）B超腹腔鏡檢查腸