急性上消化道出血

1、最新資料推薦急性上消化道出血急性上消化道出血地點(diǎn)：四樓會議室主持人：劉芳年護(hù)士長主講人：詹黎黎時間：2019年9月15日參加人：一.病例介紹：患者，吳兆琴，女性，73歲，主訴：嘔血、黑便3天加重1小時，既往高血壓、冠心病病史（具體不詳）?；颊哂谌朐呵?天出現(xiàn)嘔血、黑便（具體數(shù)量不詳），前往附近醫(yī)院就診，予對癥處理效果欠佳，為進(jìn)一步診治，家人急呼120出診，由紅十字醫(yī)院接送至我院，于2019年8月16日3:20平車入室，神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm,對光反射靈敏，T37c,P76次/分，R22次/分，BP110/60mmhgSPO298%t結(jié)膜及面色蒼白，呈重度失血貌，劍突下及右

2、上腹壓痛陽性，即予平臥位，吸氧，氧濃度33%,測血糖8.6mmol/L,開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、胃黏膜保護(hù)劑及止血藥物應(yīng)用，以擴(kuò)充血容量，專人護(hù)送行腹部B超檢查示：左腎體積偏小，通知病危。于10:55由專人護(hù)送收住消化科繼續(xù)治療2 .概念：上消化道出血的概念：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。3 .病因和發(fā)病機(jī)制：（1） 胃腸道疾?。? 、胃十二指腸疾病，消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ?。其次胃癌、急性胃炎（包括藥物和嗜酒引起的急性胃粘膜損害），慢性胃炎、胃粘膜脫垂、十二指腸炎等。2 、食管、空腸疾病，可見食管炎、食管癌、食管

3、消化性潰瘍、空腸克隆病、胃腸合術(shù)后空腸潰瘍等。（2） 門靜脈高壓引起食管、胃低靜脈曲張破裂。1 、肝硬化。2 、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或受鄰近腫塊壓迫而致門靜脈阻塞等。（3） 上胃腸道鄰近器官和組織的疾病。膽道出血可見膽管或膽囊結(jié)石、癌瘤、膽道蛔蟲病等。（四）全身性疾病。1 、血液病，可見白血病、血小板辣少性紫瘢、彌散性血管內(nèi)凝血及血友病。2 、應(yīng)激性潰瘍，可見腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外，大手術(shù)后、燒傷、敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。最新資料推薦3 、其他尿毒病，流行性出血熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。四.臨床表現(xiàn)：1 、前驅(qū)癥狀：患者可有腹痛、頭暈、目眩、心悸、惡心等癥狀。2 、嘔血與黑便

4、：出血部位在幽門以下者多只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上者嘔血，黑便常兼有。但是在出血量小，出血速度慢者也可有嘔吐，嘔血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣。若出血量大血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，類便可呈暗紅色或鮮紅色。3 、失血性休克：急性周圍循環(huán)衰竭的程度與出血量及出血速度有關(guān)。若出血量較大，且速度快者循環(huán)血量可迅速減少，導(dǎo)致心肌排血量降低，可出現(xiàn)一系列表現(xiàn)：如頭暈、心悸、出汗、脈細(xì)速、血壓下降、皮膚濕冷、精神煩躁不安或意識不清、少尿和無尿者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。4 、發(fā)熱：在上消化道出血被控制后，多數(shù)病人可出現(xiàn)低熱38.5度以下可持續(xù)3-4天.5、血象變化：網(wǎng)織紅細(xì)胞可增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可暫時增多，止血后都可恢

5、復(fù)正常.五.治療要點(diǎn)：1 、臥床休息，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸而引起窒息2 、積極補(bǔ)充血流量，如706代血漿、右旋糖酊、生理鹽水、林格等。3 、止血措施：胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素、垂體后葉素、西咪替丁，三腔氣囊壓迫止血、內(nèi)窺鏡直視下止血、手術(shù)治療。六.護(hù)理：1. 護(hù)理診斷：(1) 組織灌注量的改變：與上消化道出血有關(guān)。恐懼：與消化道出血對生命及自身健康的威脅有關(guān)。(3) 潛在并發(fā)癥：休克。(4) 有窒息的危險：與嘔出血液反流入氣管有關(guān)，與三腔氣囊管過度壓迫氣管有關(guān)。(5) 活動無耐力：與上消化道出血有關(guān)。(6) 知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血的知識。2. 護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)在兩小時內(nèi)得

6、到有效控制；病人的有效血容量最新資料推薦在1小時內(nèi)得到改善，3小時內(nèi)補(bǔ)足；病人在住院期間不再發(fā)生消化道出血。3. 護(hù)理措施：臥床休息：及時清除口腔內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側(cè)避免誤吸導(dǎo)致窒息。吸氧；24L/min,增加機(jī)體氧氣供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善機(jī)體缺氧癥狀，治療和護(hù)理：迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的實(shí)施各種治療及用藥等搶救措施。及時準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，立即配血。在輸血之前先輸糖鹽、林格液等補(bǔ)充血容量，再遵醫(yī)囑給予懸浮紅2U,血漿200ml,白蛋白10g靜滴。輸液開始宜快，但要避免因快速補(bǔ)液引起急性肺水腫。同時備好急救藥品和物品。止血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥（

7、氨甲環(huán)酸0.4、止血敏3g卡絡(luò)黃鈉80mg入液靜滴。生長抑素3mg可收縮內(nèi)臟血管，從而減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底靜脈的出血。奧曲肽0.1mg皮下注射。腎上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理鹽水，分3次口服，2小時內(nèi)服完。以上措施無效時，可插三腔二囊管壓迫止血。密切觀察病情變化：每2小時監(jiān)測血壓、脈搏直至平穩(wěn)，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應(yīng)保持每小時尿量30ml.(6)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理：由于出血患者抵抗力低，尤其嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類、發(fā)酵和產(chǎn)酸的作用增強(qiáng)，易引起口腔感染。因此，必須認(rèn)真作好口

8、腔護(hù)理，每日2次，防止口腔感染。皮膚護(hù)理：消化道出血患者，血循環(huán)較差，尤其是便血，易污染床褥。因此，必須避免局部組織長期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，保持皮膚清潔；每次排便后，用溫水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉墊、氣圈等墊起；保持床褥平整干凈，避免拖拉患者；使用便器時，動作要輕，注意有無破損，以免損傷皮膚。心理護(hù)理：關(guān)心安慰患者，說明安靜休息有利止血。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。飲食護(hù)理：最新資料推薦急性出血期應(yīng)禁食，出血停止后逐漸改為流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。限制鈉鹽攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。(9) 三腔管的護(hù)理：每4小時側(cè)三腔管氣囊的壓力，出血停止后，放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可以拔管。拔管前口服液體石蠟2030ml,潤滑粘膜和管，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般34天，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。(10)出院指導(dǎo)：休息以休息為主，適當(dāng)安排輕體力勞動，以不感勞累疲乏為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動、大怒。飲食