泌尿系結石診斷治療指南ppt課件

1、臨床診斷治療指南：是由不同國家或地域相關學術機構制定的用以協(xié)助臨床醫(yī)生臨床診斷治療指南：是由不同國家或地域相關學術機構制定的用以協(xié)助臨床醫(yī)生針對某一疾病選擇或確定適當醫(yī)療效力或臨床操作的學術性指點意見。針對某一疾病選擇或確定適當醫(yī)療效力或臨床操作的學術性指點意見。 20世紀世紀80年代，國際泌尿外科學界的學者就建議制定以循證醫(yī)學為根底的泌尿外年代，國際泌尿外科學界的學者就建議制定以循證醫(yī)學為根底的泌尿外科常見疾病的臨床實際指南?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床實際指南。制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以及治療手段制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以

2、及治療手段提供相應的臨床指點。提供相應的臨床指點。 主要意義：主要意義：有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與一致；有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與一致；有利于不同治療方式的療效比較；有利于不同治療方式的療效比較；有利于各地域診療程度的比較和提高；有利于各地域診療程度的比較和提高；經(jīng)過提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療程度，進一步維護患者的利益；經(jīng)過提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療程度，進一步維護患者的利益；有利于在一致認識的根底上進展學術交流。有利于在一致認識的根底上進展學術交流。泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。歐美國家的流行病學資料顯示，510的人在其終身中至少發(fā)生1次

3、泌尿系結石，歐洲泌尿系結石年新發(fā)病率約為10040010萬人。我國泌尿系結石發(fā)病率為15，南方高達510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結石的發(fā)病率有添加趨勢，是世界上3大結石高發(fā)區(qū)之一。 總體上講，尿路結石的構成是尿液中液態(tài)物質轉變?yōu)楣虘B(tài)物質的過程。尿中成石物質含量過高所致的尿過飽和是驅動結石構成的能量來源。過飽和super saturationSS是指溶液中溶質的濃度超越其溶解度。結石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結石而言。 尿石的病因復雜，不

4、同性質的結石能夠是由一樣的病因所致，而同一性質的結石能夠是由不同病因所致。除感染性結石以外，尿路結石大多是由人體代謝異常所致 一病因分類一病因分類 1. 代謝性結石代謝性結石 2. 感染性結石感染性結石 3.藥物性結石藥物性結石 4. 特發(fā)性結石特發(fā)性結石二晶體成分分類二晶體成分分類1. 含鈣結石含鈣結石2. 非含鈣結石非含鈣結石三部位分類三部位分類1. 上尿路結石上尿路結石2. 下尿路結石下尿路結石四線分類四線分類1. 陽性結石陽性結石2. 陰性結石陰性結石主要成分分類 5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結石，膀胱結石多為磷

5、酸銨鎂結石。 病癥、體征 較多患者無病癥。實驗室檢查 血液分析、尿液分析等。 結石成分分析 結石成分分析是確診結石性質的方法，它 還有助于減少結石代謝評價的范圍。 包括物理方法和化學方法。影像學檢查影像學檢查1.B 超引薦超引薦可以發(fā)現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)2mm以上以上X線陽性及陰性結石。線陽性及陰性結石。超聲波檢查還可以了解結石以上尿路的擴張程度，間接了解腎本質和集合系統(tǒng)的情況。對超聲波檢查還可以了解結石以上尿路的擴張程度，間接了解腎本質和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結石，超聲檢查可以同時察看膀胱和前列腺，尋覓結石構成的誘因和并發(fā)癥。膀胱結石，超聲檢查可以同時察看膀胱和前列腺，尋覓結石構成的誘因和并發(fā)癥。由于

6、受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低。由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。超聲可作為泌尿系結石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。2.尿路平片KUB平片引薦尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結石，可以大致地確定結石的位置、形狀、大小和數(shù)量，并且初步地提示結石的化學性質?？梢宰鳛榻Y石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石可以透過X線X線陰性，胱氨酸結石的密度低，后者在尿

7、路平片上的顯影比較淡。3. 靜脈尿路造影 IVU引薦靜脈尿路造影應該在尿路平片的根底上進展，可了解尿路的解剖，確定結石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。還可以了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側腎臟功能嚴重受損或者運用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量雙劑量或大劑量或者延遲拍片的方法往往可以到達腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。4. CT掃描可選擇掃描可選擇泌尿系結石的診斷通常不需求做泌尿系結石的診斷通常不需求做CT檢查。檢查。進展二維及三維重建。進展二維

8、及三維重建?？梢詸z出其他常規(guī)影像學檢查中容易脫漏的小結石?？梢詸z出其他常規(guī)影像學檢查中容易脫漏的小結石。CT 診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為可以作為X線檢查的重要補充。線檢查的重要補充。加強加強CT可以顯示腎臟積水的程度和腎本質的厚度，從而反映了腎功能的改動情況?？梢燥@示腎臟積水的程度和腎本質的厚度，從而反映了腎功能的改動情況。5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影可選擇屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及疑心是X線陰性結石、需求作進一步

9、的鑒別診斷時運用。6. 磁共振水成像MRU可選擇尿路結石的診斷效果極差，因此普通不用于結石的檢查。磁共振水成像MRU可以了解上尿路梗阻的情況，而且不需求造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改動的影響。因此，對于不適宜做靜脈尿路造影的患者例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等可思索采用。7. 放射性核素可選擇放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結石，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形狀，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術方案的選擇以及手術療效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評價體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況目的： 最大限制地去除結石，控制尿路感染和維護腎

10、功能。一腎絞痛治療一腎絞痛治療1.藥物治療藥物治療腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處置，運用藥物前留意與其他急腹癥仔細鑒別。腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處置，運用藥物前留意與其他急腹癥仔細鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)本身條件和閱歷靈敏地運用藥物。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)本身條件和閱歷靈敏地運用藥物。1非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物2阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥3解痙藥解痙藥對初次發(fā)作的腎絞痛治療應該從非甾體抗炎藥開場，假設疼痛繼續(xù)，可換用其他藥物。對初次發(fā)作的腎絞痛治療應該從非甾體抗炎藥開場，假設疼痛繼續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應該與阿

11、托品等解痙藥一同結合運用。嗎啡和其他阿片類藥物應該與阿托品等解痙藥一同結合運用。2.外科治療外科治療當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6 mm時，應思索采取外科治療措施。其中包括：時，應思索采取外科治療措施。其中包括：1體外沖擊波碎石治療體外沖擊波碎石治療ESWL，將，將ESWL作急癥處置的措施，經(jīng)過碎石不但能作急癥處置的措施，經(jīng)過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻?？刂颇I絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。2輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。治療。3經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術。經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術。4經(jīng)皮腎造瘺引流術，特別適

12、用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。經(jīng)皮腎造瘺引流術，特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。二排石治療二排石治療臨床上絕大多數(shù)尿路結石可以經(jīng)過微創(chuàng)的治療方法將結石粉碎并排出體外，只需少數(shù)比較小的臨床上絕大多數(shù)尿路結石可以經(jīng)過微創(chuàng)的治療方法將結石粉碎并排出體外，只需少數(shù)比較小的尿路結石可以選擇藥物排石。尿路結石可以選擇藥物排石。1. 排石治療的順應證排石治療的順應證1結石直徑小于結石直徑小于0.6 cm；2結石外表光滑；結石外表光滑；3結石以下尿路無梗阻；結石以下尿路無梗阻；4結石未引起尿路完全梗阻，停留于部分少于結石未引起尿路完全梗阻，停留于部分少于2周；周；5特殊成分的結石，對尿酸結

13、石和胱氨酸結石引薦采用排石療法；特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石引薦采用排石療法；6經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。術后的輔助治療。2. 排石方法包括排石方法包括普通方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中中醫(yī)結合等方法。普通方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中中醫(yī)結合等方法。 1每日飲水每日飲水20003000 ml，晝夜均勻。，晝夜均勻。 2雙氯芬酸鈉栓劑肛塞引薦級別雙氯芬酸鈉栓劑肛塞引薦級別A 3口服口服-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑。受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑。 引薦引薦 級別級別B 4中醫(yī)中藥、針灸療法等。中醫(yī)中藥、針灸療法等。 5溶石療法：引薦運用于尿酸

14、結石和胱氨酸結石。溶石療法：引薦運用于尿酸結石和胱氨酸結石。 6適度運動：根據(jù)結石部位的不同選擇體位排石。適度運動：根據(jù)結石部位的不同選擇體位排石。三腎結石的治療三腎結石的治療-方法選擇方法選擇目前常用的治療方法包括：目前常用的治療方法包括：體外沖擊波碎石術體外沖擊波碎石術ESWL經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)皮腎鏡取石術PNL輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡腹腔鏡取石術腹腔鏡取石術開放手術等。開放手術等。2.體外沖擊波碎石術體外沖擊波碎石術忌諱證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸忌諱證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律

15、失常和泌尿系活動性結核等。形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等。ESWL的療效除了與結石的大小有關外，還與結石的位置、化學成分以及解剖異常有的療效除了與結石的大小有關外，還與結石的位置、化學成分以及解剖異常有關。關。 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間：引薦治療次數(shù)和治療間隔時間：引薦ESWL治療次數(shù)不超越治療次數(shù)不超越35次，否那么，應該次，否那么，應該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術。治療的間隔時間目前無確定的規(guī)范，但多數(shù)的學者經(jīng)過研討腎選擇經(jīng)皮腎鏡取石術。治療的間隔時間目前無確定的規(guī)范，但多數(shù)的學者經(jīng)過研討腎損傷后修復的時間，以為間隔的時間以損傷后修復的時間，以為間隔的時間以1014天

16、為宜。天為宜。3經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)皮腎鏡取石術順應證：順應證： 1一切需開放手術干涉的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、一切需開放手術干涉的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、2 cm的腎結石、的腎結石、有病癥的腎盞或憩室內(nèi)結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。有病癥的腎盞或憩室內(nèi)結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2輸尿管上段輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑以上、梗阻較重或長徑1.5 cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。 3特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明

17、顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管銜接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移腎盂輸尿管銜接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。3經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)皮腎鏡取石術忌諱證忌諱證:1未糾正的全身出血性疾病。未糾正的全身出血性疾病。2嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法接受手術者。嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法接受手術者。3未控制的糖尿病和高血壓者。未控制的糖尿病和高血壓者。4盆腔游走腎或重度腎下垂者。盆腔游走腎或

18、重度腎下垂者。5脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對忌諱證，但可以采脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對忌諱證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。6服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進展周，復查凝血功能正常才可以進展手術。手術。常見并發(fā)癥及其處置：常見并發(fā)癥及其處置：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。4 輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主

19、,其損傷介于其損傷介于ESWL 和和PNL兩者之間。隨著兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術的開展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石輸尿管鏡和激光技術的開展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石(2 cm)和腎盞和腎盞憩室結石獲得了良好的效果。憩室結石獲得了良好的效果。順應證：順應證：1ESWL定位困難的、定位困難的、X線陰性腎結石線陰性腎結石2 cm。2ESWL術后殘留的腎下盞結石。術后殘留的腎下盞結石。3嵌頓性腎下盞結石，嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好。治療的效果不好。4極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。通道困難。5結石鞏固如一水草酸鈣結石、胱氨

20、酸結石等，不利于結石鞏固如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等，不利于ESWL治療。治療。6伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結石。伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結石。4 輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術忌諱證：忌諱證：1不能控制的全身出血性疾病。不能控制的全身出血性疾病。2嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。3未控制的泌尿道感染。未控制的泌尿道感染。4嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術無法處理。嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術無法處理。5嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。并發(fā)癥及其處置參見經(jīng)皮腎鏡取石術部分。并發(fā)癥及其處置參見經(jīng)皮腎鏡取石術部分。5開放手術開放手術腎結石病例中開放手術僅占腎結

21、石病例中開放手術僅占15.4%。但是，開放性手術取石在某些情況下仍具有極其。但是，開放性手術取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床運用價值。重要的臨床運用價值。順應證順應證: 1ESWL、URS和或和或PNL作為腎結石治療方式存在忌諱證。作為腎結石治療方式存在忌諱證。 2ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處置。手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處置。 3存在同時需求開放手術處置的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、存在同時需求開放手術處置的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。腎盂

22、輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。 可供選擇的手術方式可供選擇的手術方式: 1單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術。單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術。 2腎盂腎本質結合切開取石術。腎盂腎本質結合切開取石術。 3無萎縮性腎本質切開取石術。無萎縮性腎本質切開取石術。 4放射狀腎本質切開取石術。放射狀腎本質切開取石術。 5腎臟部分切除術和全切除術。腎臟部分切除術和全切除術。6溶石治療溶石治療是經(jīng)過化學的方法溶解結石或結石碎片，以到達完全去除結石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術取石后的輔助治療。感染性結石、胱氨酸結石、尿酸結石可進展溶

23、石治療。7特殊類型腎結石的治療 191鹿角形腎結石 2021年制定了。治療原那么：1新確診的應積極治療。2對于大多是患者，開放手術不宜作為首選。3積極尋覓成因，采取措施，降低復發(fā)率。7特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療 -鹿角形腎結石鹿角形腎結石 引薦的方案：引薦的方案：1大多數(shù)病例大多數(shù)病例PNL為首選。為首選。2大多數(shù)病例不宜首選單純大多數(shù)病例不宜首選單純ESWL治療的方案。治療的方案。3胱氨酸鹿角形結石患者不宜接受單純胱氨酸鹿角形結石患者不宜接受單純ESWL治療的方案。治療的方案。4假設采取假設采取PNL和和ESWL結合治療的方案，最后的步驟應該是結合治療的方案，最后的步驟應該是P

24、NL 。7特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療 -鹿角形腎結石鹿角形腎結石 可選擇的方案：可選擇的方案：1單純單純ESWL治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角形結石患者。治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角形結石患者。2對體積大的鹿角形結石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數(shù)的對體積大的鹿角形結石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數(shù)的微創(chuàng)技術去除結石時，可思索采用開放手術治療。微創(chuàng)技術去除結石時，可思索采用開放手術治療。3兒童的鹿角形結石可思索單純兒童的鹿角形結石可思索單純ESWL治療或與治療或與PNL結合。結合。7 特殊類型腎結石的治療2馬蹄腎腎結石 按照

25、前面所提到的普通結石的處置原那么進展治療。需求強調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療即沖擊波從前腹進入體內(nèi)。3孤立腎腎結石 孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質厚，在PNL中，穿刺、擴張時容易出血，選擇合理的通道大小及取石次數(shù)。手術的關鍵在于解除梗阻，改善腎功能。無條件時采用開放手術。4移植腎結石 引薦腎移植伴腎結石的患者采用ESWL和PNL治療。 7特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療5腎盞憩室結石腎盞憩室結石 腎盞憩室結石可采用腎盞憩室結石可采用ESWL、PNL如能夠或逆行輸尿管軟鏡來處置。后腹腔鏡如能夠或逆行輸尿管軟鏡來處置。后腹腔鏡手術也可用于治療腎盞憩室結石。

26、手術也可用于治療腎盞憩室結石。 6盆腔腎腎結石盆腔腎腎結石 引薦引薦ESWL治療，必要時開放或腹腔鏡手術。治療，必要時開放或腹腔鏡手術。7海綿腎結石海綿腎結石 較大的結石或結石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用較大的結石或結石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用ESWL、URL或或PNL治療。治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素口服枸櫞酸制劑及維生素B6、添加液體的攝入以抑制結石的生長。、添加液體的攝入以抑制結石的生長。7特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療8小兒腎結石小兒腎結石 小兒腎結石普通可用小兒腎結石普通可用ESWL治療，因小兒的代償才干較強，排石才干較成人強，單純碎治療，因小兒的代償才干較強，

27、排石才干較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。假設結石較大而梗阻不嚴重，應先置雙石的指征較成人稍寬。假設結石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管后碎石；如碎石效果不管后碎石；如碎石效果不佳或結石梗阻嚴重佳或結石梗阻嚴重, 那么可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石處理。普通情況下不宜雙側同時碎石或經(jīng)那么可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石處理。普通情況下不宜雙側同時碎石或經(jīng)皮取石。皮取石。 9過度肥胖病人過度肥胖病人 對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結石的間隔過大，對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結石的間隔過大，ESWL定位困難，因此不易勝利，定位困難，因此不易勝利，引薦選用引薦選用PNL或開放手術?；蜷_放手術。 1治療選擇治療選擇目前治

28、療輸尿管結石的方法有目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。和藥物治療。絕大部分輸尿管結石經(jīng)過絕大部分輸尿管結石經(jīng)過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可獲得稱心的療效。和輸尿管腎鏡碎石術治療均可獲得稱心的療效。2體外沖擊波碎石術體外沖擊波碎石術 ESWLESWL療效與結石的大小、結石被組織包裹程度及結石成分有關，大而致密的結石再療效與結石的大小、結石被組織包裹程度及結石成分有關，大而致密的結石再次治療率比較高。次治療率比較高。對直徑對直徑1 cm上段輸尿管結石首選上段輸尿管結石首選ESWL，1 cm

29、的結石可選擇的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡、輸尿管鏡URS和和PNL取石；取石；對中下段輸尿管結石可選用對中下段輸尿管結石可選用ESWL和和URS。3輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術 順應證順應證 1輸尿管下段結石。輸尿管下段結石。 2輸尿管中段結石。輸尿管中段結石。 3ESWL失敗后的輸尿管上段結石。失敗后的輸尿管上段結石。 4ESWL后的后的“石街。石街。 5結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6X線陰性的輸尿管結石。線陰性的輸尿管結石。 7停留時間長的嵌頓性結石而停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。困難。 忌諱證忌諱證 參見經(jīng)皮腎鏡取石術部分參見經(jīng)皮腎鏡取石術部分輸尿

30、管鏡取石術并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設備、術者的技術程度和病人本身的條件等輸尿管鏡取石術并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設備、術者的技術程度和病人本身的條件等有明顯關系。有明顯關系。目前文獻報告并發(fā)癥的發(fā)生率為目前文獻報告并發(fā)癥的發(fā)生率為59%，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率0. 61%。 1近期并發(fā)癥及其處置：近期并發(fā)癥及其處置： 感染；感染； 黏膜下?lián)p傷；假道；黏膜下?lián)p傷；假道； 穿孔；穿孔； 輸尿管黏輸尿管黏膜撕脫。膜撕脫。 2遠期并發(fā)癥及其處置遠期并發(fā)癥及其處置輸尿管狹窄；輸尿管閉塞；輸尿管反流。輸尿管狹窄；輸尿管閉塞；輸尿管反流。 輸尿管鏡取石術術后放置雙輸尿管鏡取石術術后放置雙J

31、管？管？輸尿管鏡下碎石術后能否放置雙輸尿管鏡下碎石術后能否放置雙J管，目前尚存在爭議。管，目前尚存在爭議。遇有以下情況，建議放置雙遇有以下情況，建議放置雙J管：管：(1)較大的嵌頓性結石較大的嵌頓性結石1cm)；(2)輸尿管黏膜明顯輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；水腫或有出血；3輸尿管損傷或穿孔；輸尿管損傷或穿孔；4伴有息肉構成；伴有息肉構成；5伴有輸尿管狹窄，伴有輸尿管狹窄，有有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術；無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術；6較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；石；7碎石不完全或碎石失敗，術后需行碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療；

32、治療；8伴有明顯的上尿路感伴有明顯的上尿路感染。普通放置雙染。普通放置雙J管管12周周,好像時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術好像時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術,那么需放置那么需放置46周。周。 4 經(jīng)皮腎鏡取石術詳見腎結石有關章節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術詳見腎結石有關章節(jié)5 開放手術和腹腔鏡手術開放手術和腹腔鏡手術開放性手術僅用在開放性手術僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。開放手術還可運用于輸尿管鏡取石或開放手術還可運用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著忌諱證的情況下。存在著忌諱證的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術的另一種選擇。后腹腔鏡下的輸尿管切開取

33、石可以作為開放手術的另一種選擇。6 溶石治療詳見腎結石有關章節(jié)溶石治療詳見腎結石有關章節(jié) (1)膀胱結石治療選擇膀胱結石治療選擇膀胱結石治療原那么：取出結石；糾正構成結石的緣由。膀胱結石治療原那么：取出結石；糾正構成結石的緣由。膀胱結石外科治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術、開放性手術和膀胱結石外科治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術、開放性手術和ESWL。 (2)腔內(nèi)治療腔內(nèi)治療 經(jīng)尿道膀胱結石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結石的主要方法。經(jīng)尿道膀胱結石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結石的主要方法。1)經(jīng)尿道激光碎石術首選經(jīng)尿道激光碎石術首選2)經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術引薦經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術引薦3)經(jīng)尿道機械碎石術經(jīng)尿

34、道機械碎石術(可選可選)尿道結石尿道結石 1治療選擇治療選擇 隨著碎石技術的開展，腔內(nèi)手術曾經(jīng)取代了開放手術，具有一樣的治療效果。減少了隨著碎石技術的開展，腔內(nèi)手術曾經(jīng)取代了開放手術，具有一樣的治療效果。減少了手術并發(fā)癥和病人的苦楚。手術并發(fā)癥和病人的苦楚。目前運用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時還可以氣化切除尿道目前運用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時還可以氣化切除尿道中的疤痕組織，解除尿道狹窄。中的疤痕組織，解除尿道狹窄。尿道結石普通不適宜采用尿道結石普通不適宜采用ESWL，后尿道結石可先推至膀胱在再行碎石治療。，后尿道結石可先推至膀胱在再行碎石治療。2并發(fā)

35、癥并發(fā)癥開放手術和腔內(nèi)技術治療尿道結石術后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，術后留置導尿管，開放手術和腔內(nèi)技術治療尿道結石術后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，術后留置導尿管，可以減少尿道狹窄的發(fā)生?？梢詼p少尿道狹窄的發(fā)生。六六1.雙側上尿路結石的治療雙側上尿路結石的治療雙側上尿路同時存在結石約占結石患者的雙側上尿路同時存在結石約占結石患者的15。雙側上尿路結石的治療原那么為雙側上尿路結石的治療原那么為 ： 雙側輸尿管結石，假設總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值雙側輸尿管結石，假設總腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值178.0 mol/ L，先處置梗阻嚴重一側的結石；假設總腎功能較差，處于氮質血

36、癥或尿毒癥期，先治療腎，先處置梗阻嚴重一側的結石；假設總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處置雙側結石。功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處置雙側結石。雙側輸尿管結石的客觀情況類似，先處置客觀病癥較重或技術上容易處置的一側結石。雙側輸尿管結石的客觀情況類似，先處置客觀病癥較重或技術上容易處置的一側結石。一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處置輸尿管結石，處置過程中建議參考總腎功能、一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處置輸尿管結石，處置過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者普通情況。分腎功能與患者普

37、通情況。六1.雙側上尿路結石的治療雙側腎結石，普通先治療容易處置且平安的一側，假設腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者普通情況改善后再處置結石。孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只需患者情況答應，應及時外科處置，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，待患者普通情況好轉后再選擇適當治療方法。對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者,建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂, 并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處置結石。2.合并感染的結石的治療合并感染的結石的治療感染嚴重

38、者可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命感染嚴重者可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命 。上尿路結石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，必需先控制感染。上尿路結石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，必需先控制感染。經(jīng)過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，防止感經(jīng)過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，防止感染及梗阻呵斥腎功能的進一步損害。染及梗阻呵斥腎功能的進一步損害。經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術的運用擴展了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的順應證，可減少并發(fā)癥，經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術的運用擴展了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的順應證，可減少并發(fā)

39、癥，提高勝利率，兩者合并運用是上尿路結石梗阻伴感染的理想治療方法提高勝利率，兩者合并運用是上尿路結石梗阻伴感染的理想治療方法 。3.殘石碎片的處置殘石碎片的處置結石不論大小，經(jīng)結石不論大小，經(jīng)ESWL治療后都有能夠構成殘石碎片。治療后都有能夠構成殘石碎片。結石剩余物的直徑不超越結石剩余物的直徑不超越4mm，定義為剩余碎片，大于或者等于，定義為剩余碎片，大于或者等于5 mm的結石那么稱的結石那么稱為剩余結石。為剩余結石。對于有殘石碎片者定期隨訪，及時防治。對于有殘石碎片者定期隨訪，及時防治。對于剩余結石直徑大于對于剩余結石直徑大于20 mm的患者，可采用的患者，可采用ESWL或或PNL治療，在行治療，在行ESWL前，引前，引薦置入雙薦置入雙J管，可以減少結石在輸尿管的堆積，防止出現(xiàn)石街。管，可以減少結石在輸尿管的堆積，防止出現(xiàn)石