金燕生命體征的評估與

1、生命體征的評估與護理生命體征的評估與護理 肝膽胰外科肝膽胰外科 周金燕周金燕生命體征包括生命體征包括 u體溫 (temperature)u脈搏 (pulse)u呼吸 (respiration)u血壓 (blood pressure)一一 體溫的評估和護理體溫的評估和護理l體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和 中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高l皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度l體溫的形成體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。正常體溫及生理變化正常體溫及生理變化l產(chǎn)熱過程產(chǎn)熱過程 （細胞新陳代謝過程） 化學方式產(chǎn)熱(

2、產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌）散熱過程散熱過程 物理方式散熱散熱器官：l(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%l(2)呼吸： 29%l(3)排泄（尿、糞）：1%l散熱方式散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式l正常體溫：正常體溫：l口溫：36.337.2 平均37.0 l肛溫：36.537.7 平均37.5 l腋溫：36.037.0 平均36.5 l攝氏度（ ）和華氏度（ ）的l換算公式： 9532l （ 32)95體溫的生理變化體溫的生理變化l晝夜晝夜周期性波動，清

3、晨26時活動量少最低，午后16時最高l年齡年齡兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化l性別性別女性稍高于男性（同年齡段，同體形的女性比男性體溫平均高0.3）女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高l肌肉活動肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱l藥物藥物l其它其它l體溫過高體溫過高(又稱發(fā)熱又稱發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因l(1)感染性（較為常見）l(2)非感染性發(fā)熱程度的判斷發(fā)熱程度的判斷：低熱 37.338.0（9

4、9.1100.4 ）中等熱38.139.0（100.6102.2 ）高熱 39.141.0（102.4105.8 ）超高熱41.0以上 （105.8 以上）人體最高的耐受溫度為：40.641.4 永久性腦損傷：肛溫超過41休克：大于42，持續(xù)2到4小時l發(fā)熱過程發(fā)熱過程：l體溫上升期：產(chǎn)熱 散熱（表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)）l高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱 散熱（表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力）l退熱期：散熱 產(chǎn)熱（大量出汗、皮膚潮濕）l 常見熱型常見熱型l稽留熱（constant fever）定義：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù)周，24小

5、時波動范圍不超過1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒l弛張熱弛張熱定義：體溫在39以上,24小時內(nèi)溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病l間歇熱間歇熱定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾l不規(guī)則熱不規(guī)則熱l 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱體溫過高的護理措施：體溫過高的護理措施： 1.降溫方法：物理降溫，藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫并記錄2.加強病情觀察：生命體征（一般每日測體溫4次），伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重3.補充營養(yǎng)和水份：

6、流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml4.保持患者清潔和舒適l（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息l（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染l（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等l（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通 5.心理護理l（1）體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰l（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求l（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)6.安全護理l高熱者有時出現(xiàn)躁動不安，譫妄，應防止墜床，舌咬傷，必要時加床擋或用約束帶固定病人7.健康教育l教會病人及家屬正確監(jiān)測體溫及物理降溫的方法，介紹休息，飲食，飲

7、水的重要性體溫過低護理措施l體溫低于正常范圍稱為體溫過低。l體溫低于35稱為體溫不升l臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷護理措施護理措施環(huán)境溫度 ：維持室溫在 2224保暖措施： 提高機體體溫（給予棉被，添加衣服，防止極熱散失，新生兒置溫箱內(nèi)）加強監(jiān)測 ：生命體征的觀察，至少1次小時，直至恢復正常病因治療 積極宣教：講解引起體溫過低的因素體溫的測量【操作步驟操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸屈臂過胸潤滑肛表插入潤滑肛表插入肛門肛門34cm時間3分鐘10分鐘3分鐘測體溫的注意事項l1.根據(jù)病情選

8、擇合適的測量方法：嬰幼兒，昏迷，精神異常，口腔疾患，口鼻手術，張口呼吸病人不宜測口溫；直腸或肛門疾患及手術，腹瀉，心肌梗死病人不宜肛溫，腋下有創(chuàng)傷，手術或炎癥，腋下出汗較多，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。l2.進食，飲水或面頰部熱敷，吸煙，坐浴或灌腸，腋窩局部冷敷等情況時，應間隔30分后再測量相應部位的體溫。l3.為嬰幼兒，重病人，躁動者測溫時，應有專人守護，以防發(fā)生意外。二、正常脈搏及生理變化二、正常脈搏及生理變化l脈搏脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏,簡稱脈搏（pulse）。l脈率：指每分鐘

9、脈搏搏動的次數(shù)(頻率)l正常情況：60100 次/分，脈率和心率一致（脈率和呼吸的比例約為4:1）l影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒（運動，興奮，恐懼，焦慮時脈率增快，休息時脈率） 飲食、藥物（進食，飲濃茶時脈率增快，禁食，應用鎮(zhèn)靜劑及洋地黃類藥物時脈率減慢）異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估及護理脈率異常：脈率異常：心動過速心動過速 （速脈） 見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進 成人脈率100 次/分心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩心動過緩 (緩脈) 成人

10、脈率60 次/分 見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、狀腺功能減退、阻塞性 黃疸l節(jié)律異常間隙脈間隙脈 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀脈搏短絀指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等見于心房纖顫強弱異常l洪脈：特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全l細脈或絲脈：特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄l交替脈：指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病l水

11、沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關閉不全、甲亢奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一異常脈搏的評估與護理l異常脈搏的護理 休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應準備急救物品和急救儀器心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：l（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒l（2）自我監(jiān)測脈搏l（3）觀察藥物的不良反應 脈搏的測量l脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位常用部位 ：最常選擇橈動脈脈搏的測量方法【操作步驟】【操作步驟】l體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適l方法方法：示指、中指、無名指觸脈

12、，不用拇指l壓力：適中l(wèi)計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘l脈搏短絀脈搏短絀：2位護士測量l記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單【注意事項注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆測脈搏前如病人有劇烈運動，緊張，恐懼哭鬧等情況，應安靜休息20-30分鐘再測。異常脈搏應測量1分鐘為偏癱病人測脈搏時，應選擇健側(cè)肢體測脈率時，應同時注意脈搏節(jié)律，強弱等情況血壓的評估與護理l血壓：血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓脈壓：收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓：舒張壓1/3脈壓l正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）

13、舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa血壓的生理變化血壓的生理變化l年齡年齡l隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著l性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小l晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高體型高大、肥胖者血壓較高l體位臥位坐位立位l身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降l運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等異常血壓的評估

14、與護理l 高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg l原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓低血壓 ：血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓異常：l脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進l脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭異常血壓的護理l1.密切觀察病情 監(jiān)測血壓變化，觀察藥物的不良反應，監(jiān)測血壓要做到四定-定血壓計，定體位，定部位，定時間。l2.休息與活動 注意休息，減少活動，保證充足睡眠l3.飲食 進食易消化，低脂肪，低膽固醇，高維生素，高纖維的食物，根據(jù)血壓的高低適當限制

15、鹽的攝入。l4.環(huán)境 安靜，舒適。l5.健康教育 戒煙戒酒，保持大便通暢，生活規(guī)律。 血壓的測量l體位手臂位置與與心臟同一水平u(1)坐位：平第四肋u(2)臥位：平腋中線l患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直l打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關l纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜l以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化l判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準記錄：收縮壓舒張壓mmhg測量血壓的注意事項【注意事項注意事項】定期檢測、校對血壓計對

16、需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。測血壓前如病人有運動，情緒激動，進食等活動，應安靜休息2030分鐘再測。正確選擇測量肢體：有偏癱者應選健側(cè)肢體，一側(cè)肢體正在輸液或施行過手術，應選擇對側(cè)肢體測量。防止產(chǎn)生誤差：1）袖帶過窄，血壓值偏高2）袖帶過寬，血壓值偏低3）手臂位置低于心臟、吸煙、進食、運動等，血壓值偏高，反之，則偏低。呼吸的評估與護理l呼吸：呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。l正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均

17、勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主l呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒：緊張、憤怒、害怕等時引起呼吸加快性別：同年齡的女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境：環(huán)境溫度升高或海拔增加，均會使呼吸加深加快 頻率異常頻率異常l呼吸過速 又稱氣促特點：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分l呼吸過緩 特點：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深度異常：深度異常：l深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點：

18、深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒l淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者l 節(jié)律異常節(jié)律異常：l潮式呼吸 特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病l間斷呼吸 特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)聲音異常：聲音異常：l蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物l鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者l呼吸困難呼吸困難：l一種常見的癥狀及體征l主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常l臨床分為：l吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困

19、難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫l呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫l混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病l異常呼吸的護理異常呼吸的護理：密切觀察病情變化休息與活動飲食保持呼吸道暢通吸氧心理護理健康教育l呼吸的測量呼吸的測量：l操作步驟：l體位：舒適l方法方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏l觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難l計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘l記錄維持呼吸功能的護理技術l清除呼吸道分泌物的護理技術清除呼吸道分泌物的護理技術有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法l1.

20、有效咳嗽的步驟：有效咳嗽的步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出l2.叩擊的步驟：叩擊的步驟：l 叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外l手法手法 背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)3.體位引流的步驟體位引流的步驟：l置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次，宜在空腹時進行監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效l4.吸痰法吸痰法：l經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法l用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清