教學(xué)查房手術(shù)室

1、CompanyLOGO闌尾切除術(shù)手術(shù)室教學(xué)查房學(xué)生：楊華文老師：羅承瓊學(xué)校：重慶醫(yī)科大學(xué)2017年8月29日01了解02熟悉03掌握目的目的病人的基本情況病人的基本情況 普外科患者朱xx、男性、年齡21歲，職業(yè)軍人，既往體質(zhì)可，否認腦血管、肺、肝、腎內(nèi)分泌等重要疾病史，否認外傷、手術(shù)輸血史、肺結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)，平日少量吸煙，飲酒，無特殊不良嗜好，無性病治游史?；颊咧魇鰺o明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛不適，不伴有惡心、嘔吐、尿痛等癥。當(dāng)時未予診治，腹痛為持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加重，大便一次后自覺能夠有所緩解。查體：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，中下段及右下腹壓痛（+），反跳痛（-）

2、，無肌緊張，腸鳴音活躍，閉孔內(nèi)肌試驗（-），腰大肌試驗（-),肝脾與肋緣下未觸及。腹部B超提示：考慮慢性闌尾炎。建議手術(shù)治療?；颊呋疾?，神志清，言語暢，表情痛苦，營養(yǎng)中等，近期體重?zé)o明顯增減。解剖位置 闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口為盲腸，位于回盲闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口為盲腸，位于回盲瓣下方瓣下方2 23cm3cm處。在右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約處。在右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5 510cm10cm，直，直徑徑0.50.50.7cm0.7cm。闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸。闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會合點。因此，沿盲腸的三條結(jié)

3、腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基帶的會合點。因此，沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/31/3交界處。麥?zhǔn)辖唤缣?。麥?zhǔn)宵c是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點。點是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點。急性 闌尾炎慢性 闌尾炎闌尾炎病因病因臨床癥狀臨床癥狀主要體征主要體征治療方案治療方案闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的原因，主要是由于管壁內(nèi)豐富淋巴濾泡的明顯增生。其次是細菌生長繁殖并分泌內(nèi)外毒素損害粘膜，引起感染1.腹痛:多數(shù)具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹痛多始于臍周或上腹部,數(shù)小時后疼痛轉(zhuǎn)移并局限于右下腹部2.胃腸道癥狀3.全身癥

4、狀:體溫升高、脈率增快全身中毒癥狀，穿孔時體溫可達39以上1.右下腹壓痛:是最常見的主要體征；2.腹膜刺激征象3.右下腹塊:壓痛性包塊，邊界不清，固定4.可作為輔助診斷的其他體征:結(jié)腸充氣試驗；腰大肌試驗；閉孔內(nèi)肌試驗及早施行闌尾切除術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證者；闌尾周圍膿腫先使用抗生素控制癥狀，一般3個月后手術(shù)切除闌尾急性闌尾炎急性闌尾炎臨床病理分型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫手術(shù)適應(yīng)癥急性闌尾炎、急性穿孔性闌尾炎、局限性腹膜炎、彌漫性壞死性闌尾炎1化膿性或壞死性闌尾炎2妊娠期急性闌尾炎3慢性闌尾炎急性發(fā)作4闌尾周圍膿腫經(jīng)切開引流

5、術(shù)或非手術(shù)治療后三個月仍有癥狀者5手術(shù)禁忌癥急性闌尾炎發(fā)病以超過72小時或已有包塊，闌尾的局部組織水腫明顯此時不適合手術(shù)1闌尾周圍膿腫經(jīng)過治療而無癥狀者，不必強行手術(shù)2麻醉硬膜外麻醉術(shù)前訪視查閱病歷。了解患者的相關(guān)信息，根據(jù)手術(shù)通知單正確核對了病人的性別、姓名、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等，術(shù)前免疫檢查結(jié)果正常訪視病人。首先自我介紹、核查腕帶信息，詢問三史?；颊呒韧w質(zhì)可，否認腦血管、肝、肺等重要疾病史，否認外傷、肺結(jié)核等傳染病史，平日有少量吸煙、飲酒患者全身皮膚完整，血管充盈，有彈性交代術(shù)前注意事項，晚上8點以后禁食，晚上12點以后禁飲。術(shù)前備皮范圍，自劍突下至大腿1/3，兩側(cè)至腋中線

6、，包括外陰部告知患者明日進入手術(shù)室前應(yīng)脫去隨身衣物，只需穿病號服。去除身上貴重物品 (如手表、現(xiàn)金等)無假牙、無活動牙齒告知病人麻醉的體位及部位；體位(側(cè)臥位)穿刺部位(T11-T12）訪視單填寫字跡工整，信息真實巡回護士管理要點評估手術(shù)間環(huán)境，調(diào)節(jié)好溫度、濕度與器械護士共同逐項核對患者信息，確認無誤后，將患者接入手術(shù)間做好患者心理護理，安撫緊張情緒保持靜脈通暢，安置好手術(shù)體位。手術(shù)前中后，做好保暖工作與器械護士共同清點術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)臺上的所有物品及器械，并詳細記錄在手術(shù)護理單上正確連接電刀、吸引器，根據(jù)手術(shù)進展隨時調(diào)節(jié)手術(shù)燈術(shù)中切下的標(biāo)本，放入標(biāo)本袋內(nèi)貼好標(biāo)簽，巡回護士認真填寫標(biāo)本送檢

7、登記本上的各項內(nèi)容，與標(biāo)本核對后倒入固定液，將標(biāo)本放入標(biāo)本柜中用中性筆完整、準(zhǔn)確、及時填寫手術(shù)護理記錄單上的所有內(nèi)容，并將手術(shù)包外滅菌指示條按規(guī)定貼在手術(shù)護理記錄單上術(shù)畢送患者回病房，注意保暖，防止墜床負責(zé)整理手術(shù)間，物品歸位、關(guān)閉空調(diào)開腹 （1）在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處，作一垂直的、 5-7的切 口，切開皮膚、皮下組織 （2）沿肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜并牽開 （3）切開肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜 （4）打開腹膜并保護向內(nèi)側(cè)隔開小腸，沿外側(cè)腹膜至髂窩尋找闌尾夾持闌尾系膜將闌尾提出處理系膜分離、切斷闌尾系膜至根部切除闌尾 （1）圍繞闌尾根部，盲腸壁上作一荷包縫合

8、 （2）結(jié)扎、切斷闌尾，處理闌尾殘端 （3）收緊荷包并包裹殘面關(guān)腹 探查無出血后 （1）縫合腹膜（2）縫合腹內(nèi)、外斜肌腱膜（3）縫合切口闌尾手術(shù)步驟闌尾手術(shù)步驟切除術(shù)中可能出現(xiàn)主要問題除切尾尾闌疼痛 與術(shù)中尋找闌尾牽拉腸胃有關(guān)護理目標(biāo)：病人主訴疼痛減輕或消失護理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異?；?病人主訴不適，立即通知醫(yī)生 4 術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴(yán)格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進行交談護理評價：手術(shù)期間環(huán)境安靜舒適，疼

9、痛減弱，耐心聽取 患者傾訴焦慮、恐懼與知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo)：病人在手術(shù)過程中，樹立信心、積極配合手術(shù)護理措施：1 巡回護士與患者多交流，講解相關(guān) 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化護理評價：病人在手術(shù)期間，了解相關(guān)知識，情緒穩(wěn)定積 極配合手術(shù)有皮膚完整性受損的危險 與手術(shù)體位有關(guān)護理目標(biāo)：患者在手術(shù)期間皮膚無受損及壓瘡護理措施：1 保持患者皮膚清潔干爽 2 保持手術(shù)床單平整、松軟、無碎屑 3 擺放手術(shù)體位時，不能拖動，最好是兩人幫 忙更換體位 4 患者手腕足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié) 受壓部位放

10、軟墊，防止壓迫 5 避免術(shù)后沖洗液外滲，浸濕皮膚護理評價：患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損有感染的危險 與手術(shù)切口有關(guān)護理目標(biāo)：手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作護理措施：1 注意保持傷口敷料的清潔，如敷料被侵濕污 染隨時更換 2 器械護士在配合手術(shù)切除闌尾這一環(huán)節(jié)中， 必需在無菌區(qū)內(nèi)建立有菌區(qū)，遞三棒消毒斷 口，斷時所用的器械，紗布放置于彎盤內(nèi)， 立即轉(zhuǎn)移至臺下，或有菌區(qū)內(nèi)，以免造成無 菌區(qū)污染 3 注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥護理評價：患者在手術(shù)期間無污染無感染有電刀負極片電灼傷危險與術(shù)中使用電刀有關(guān)護理目標(biāo)：患者在手術(shù)期間，認真檢查線路，保證使用安 全護理措施： 1 使用電刀負極板時要

11、嚴(yán)格按照操作規(guī)程防止 灼傷 2 開機自檢，確認電刀正常安全后在墊負極片 3 術(shù)中避免患者皮膚與金屬檔及體位架直接接 觸。如用中單墊于皮膚和床架 之間并保持 干燥，以免造成旁路電灼傷 4 術(shù)中器械護士隨時檢查電刀筆，放于安全位 置。巡回護士隨時檢查，電極片粘貼是否牢 固護理評價：術(shù)中使用安全，無灼傷 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)出血：多因闌尾系膜結(jié)扎線松脫所致，常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi).如患者有內(nèi)出血表現(xiàn),做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備切口感染:是術(shù)后最常見的并發(fā)癥腹腔膿腫:炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成腸瘺:多因闌尾殘端結(jié)扎線松脫，或術(shù)中誤傷盲腸所致急性闌尾炎輔助檢查體征結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗：病人左側(cè)臥。使右大腿后伸引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后為。閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。指示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。經(jīng)肛門直腸指檢：引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時，有時可觸及痛性腫塊。可作為輔助診斷體征皮膚消毒注意事項皮膚消毒注意事項皮膚消毒時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦如