智能審核系統(tǒng)介紹

1、智能亨專玄纟統(tǒng)介紹PREFACE簡介智能審核系統(tǒng)具有對醫(yī)保進行實時監(jiān)控、智能分析與預警稽核、實時醫(yī)保結(jié)算等功能，實現(xiàn)對浪費、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和對各種不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務行為管控，有效降低了醫(yī)?；疬\行的風險。重在事前預警、事中干預等柔性管理，旨在使醫(yī)院、醫(yī)生自覺規(guī)范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調(diào)動醫(yī)務人員管好.用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動性。1建設背景2功能模塊2.1知識庫2.2實時監(jiān)控2.3智能審核1.建設背景困境.利益.政策建設背景一傳統(tǒng)人工審核面臨困境分布范、人工抽査:抽查比例在20%以內(nèi)，陽性率在05%1%左右實時性、求高/)

2、系統(tǒng)審核：能夠100%單據(jù)審核；部分地區(qū)陽性率高達20%12建設背景一醫(yī)?？焖侔l(fā)展對監(jiān)管的要求醫(yī)?；鹗詹坏种В?014年有185個地區(qū)職工醫(yī)保和137個地區(qū)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當期赤字，占全國總數(shù)的25%,累計收不抵支，基金岀現(xiàn)赤字的地區(qū)達到40多個!醫(yī)保違規(guī)行為:*刷卡套現(xiàn)*虛假就醫(yī)*冒名就醫(yī)*掛床住院*分解住院過度醫(yī)療行為:*頻繁就醫(yī)*過度檢查*超量用藥*超限價開藥*不合理用藥*不合理入院醫(yī)保快速發(fā)展：覆蓋人群擴大，保障水平提升，服務要求提升13建設背景一國家政策推動醫(yī)療系統(tǒng)建設人力資源社會保障部辦公廳關于全而推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知人社廳發(fā)（2015）56號以業(yè)務需求為導向，

3、優(yōu)化監(jiān)控體系（一）全方位監(jiān)控。執(zhí)行（人社險中心函（2014）112號），將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。監(jiān)控對象應包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員（簡稱醫(yī)保醫(yī)生）和參保人員，并實現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等全方位監(jiān)控，綜合運用監(jiān)控規(guī)則，密切跟蹤監(jiān)控指標，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，進而查實和處理違規(guī)行為。（二）務實選擇監(jiān)控規(guī)則和指標，各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務特點，結(jié)合本地醫(yī)療保險制度運行和付費方式的特點，深入研究醫(yī)療服務監(jiān)控需求，對潛在的欺詐違規(guī)問題進行分類判斷，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和指標。監(jiān)控工作初期可以選擇單項監(jiān)控規(guī)則和指標開展工作；積累一定經(jīng)驗后，將單項指標組合為復合式

4、監(jiān)控規(guī)則和指標進行監(jiān)控。（三）合理確定指標閾值。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理服務能力，按選定的監(jiān)控規(guī)則和指標，結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)建設和醫(yī)療機構(gòu)的級別、?？铺厣惹闆r，根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標閾值。針對不同的監(jiān)控對彖，合理確定監(jiān)控周期、指標和閾值。（四）優(yōu)化監(jiān)控流程。醫(yī)療服務監(jiān)控以事后監(jiān)控為重點，對肓明確特征的違規(guī)行為，在費用結(jié)算過程中給了事中控制；對醫(yī)保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實現(xiàn)事前違規(guī)提醒。醫(yī)療服務監(jiān)控以發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息為起點，對違規(guī)信息進行分析，對有重大違規(guī)嫌疑的信息，經(jīng)辦機構(gòu)應向監(jiān)控對象了解情

5、況或到現(xiàn)場檢查核實，檢查結(jié)果應向?qū)Ψ椒答伌_認，并接受定點醫(yī)療機構(gòu)對檢查結(jié)果的中訴，根據(jù)反饋確認情況對違規(guī)行為依據(jù)協(xié)議進行處理。2功能模塊2功能模塊涵蓋政策要求的9大模塊醫(yī)保基金智能監(jiān)控平臺IIIIIIII匕實時監(jiān)控協(xié)議管理&稽核管理甘預警分析rL4;綜合評價-IIII智能審核系統(tǒng)定點醫(yī)療機構(gòu)管理體系誠信管理決策分析精算2.1知識庫醫(yī)藥知識庫、規(guī)則庫、基礎信息庫2.1知識庫審核規(guī)則庫知識庫醫(yī)療專業(yè)庫藥品知識庫醫(yī)療服務庫疾病分類庫手術分類庫檢驗知識庫檢查知識庫醫(yī)用材料庫護理知識庫知識文檔庫依據(jù)人社部藥品分類與代碼、國家食品藥品監(jiān)督管理局、藥理學分類等，2009年國家基未醫(yī)痔保險、工傷保險和生育保險

6、藥品目錄等，建立藥品知識庫。依據(jù)全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范建立醫(yī)療服務庫、檢驗知識庫、護理知識庫。依據(jù)ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分類庫、手術分類庫等。知識庫審核專業(yè)庫規(guī)則管理字典事后規(guī)則配置實時規(guī)則配置規(guī)則除外配置異常描述配置規(guī)則顯示配置數(shù)據(jù)回審配置審核規(guī)則的建立標準數(shù)據(jù)體系：數(shù)據(jù)庫的標準數(shù)據(jù)體系均基于中華人民共和國人力資源和社會保肄行業(yè)標準（LD/T90-20建立，與金保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以實現(xiàn)無縫聯(lián)接，降低系統(tǒng)對接的風險。精細化管理：對所有報銷單據(jù)進行全卑據(jù)、全明細審核，對醫(yī)保基金飾管理更為全面和細致。專業(yè)化審核；將臨床知識體系和醫(yī)保審核要求結(jié)合起來，提高醫(yī)保經(jīng)辦人員對異常醫(yī)療行為

7、的發(fā)現(xiàn)能力，同時，提供有力的理論支撐。本地化服務：根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保的違規(guī)特點和管理要求，不斷輔助管理人員提高和改進審核規(guī)則，提供專業(yè)的解決方案和快速響應的服務能力，真正成為醫(yī)保管理者的好幫手。知識庫審核專業(yè)庫規(guī)則管理字典事后規(guī)則配置實時規(guī)則配置規(guī)則除外配置異常描述配置規(guī)則顯示配置數(shù)據(jù)回審配置審核規(guī)則則1、限定醫(yī)院類型級別13、階梯用藥審核2、限定適應癥（條件）用藥（違規(guī)）14、超頻次（違規(guī)）3、限定適應癥（條件）用藥（可疑）15、超頻次（可疑）4、中藥飲片超量16、限定教量5、超量取藥（違規(guī)）17.項目與項目匹配6、超量取藥（可疑）18、重復超量用藥7、限定兒童19、超很定療程8、限定性別（違規(guī)

8、）20、重復收費9、限定性別（可疑）21、限定手術價格10.提前取藥（違規(guī)）11、提祐取藥（可疑）12、中藥飲片審核2.1知識庫基礎知識庫建立完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標準，包括疾病代碼ICD-10.藥品庫、診療服務庫、科室?guī)?、醫(yī)師庫等，助力政府完善大醫(yī)療、大健康數(shù)據(jù)倉庫的建設。知識庫:基礎信息庫統(tǒng)籌區(qū)域信息醫(yī)療機構(gòu)信息臨床科室信息三目錄：藥品三目錄：診療三冃錄：材料醫(yī)保政策庫2.2實時監(jiān)控2.2實時監(jiān)控監(jiān)控接口兼容住院、門診兩種應用場景，包括提醒和審核兩部分。事前提醒：給醫(yī)生推送參保人相關提醒信息，如參保人的剩余藥量提醒、重點關注人員提醒、頻繁門診提醒等:事中審核：運用知識庫、規(guī)則庫對醫(yī)生下達的處方/醫(yī)

9、囑信息進行審核，將審核結(jié)果進行展示,允許醫(yī)生進行反饋。實時監(jiān)控門診兼容兩種場景住院事前提醒kz/事中審核事前提醒事中審核接診保存處方1（入院1開醫(yī)（保存H1登記1變更JLM囑II岀院2.2實時監(jiān)控界面展示*-6X0(U國萬式：鉀咖：ALL屯臣：&斤3J抵章斤X越尼弓釈繪眄*A號：3SM358.2014.B/1涉至20U9.30全gf二社義ffn*10行共2ftes仝筋矣嚴全sre主談啟蘆卜罔圳詁界M#e|tiuaeeKaw|5W疙E理詩顧建下盤汁砒匸總ft靈用坍回32）射由疚me林IM5ex樂門件I關|血|J&a醫(yī)冬KS?用壟用0|磁|1xa|區(qū)停金龍BtQ坤金叫厠&金iDAfiJ12(H4G

10、W130202300030000WF土茯締冋0燦920210.00D0Ygoo“COQO1.&訂那確八罰云用丘疤步?jīng)墀熝斯ふf海后二5sifen220H0W1303000(X10000009真x?e*（tt込）01$53W53G0亦3000“630001050000*163000OCOOO3MWOSQ13030000000006OftRT歿HSiiWt)00707000)0%20000000070000000000MiCOOO420W0W13O30O0W0O00O0QoftGr容刃今it込）*0047321000009W00叨920021000X1砂200昨oooo$20!4W07130300

11、0(X10000000隼皿（傭込）*00333偵0000*47300000301400000YOOOOO*0(X100AMuwun1vncnmvmewinnKWHS豐沖冃is*知H)OUQ14flanonM可疑:根據(jù)臨床知識庫或相關數(shù)據(jù)挖掘篩査出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)供審核人員進P確認。違規(guī)：明確違反我市醫(yī)保政策管理規(guī)定證據(jù)確鑿，無需人工復核的規(guī)則。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務的需要進行調(diào)整也可以通過田化規(guī)則內(nèi)涵,逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。智能審核系統(tǒng)能夠從多維度進行統(tǒng)計分析，對監(jiān)控效果進行不斷調(diào)整改進，對醫(yī)保政策修改提供依據(jù)。/從參保人角度：發(fā)現(xiàn)多

12、次購藥人員，多次違規(guī)人員，進行重點監(jiān)控；/重胃藥品k控：對于金額大，用量多的藥品進行重點監(jiān)控;/違規(guī)規(guī)則角度：對于違規(guī)占比高的觸發(fā)規(guī)則，可以進行政策修改約束；/對病種項目監(jiān)控：促進按病種付費、按項目付費的及時調(diào)整，提供數(shù)據(jù)支持；/違規(guī)排疵對醫(yī)療加構(gòu)、醫(yī)師、參保人群的違規(guī)情況進行排名，根據(jù)排名情況，制定相應約束；按就醫(yī)方式分析（單假：萬免丿審核結(jié)果分析1就醫(yī)方式名稱I總金額1I醫(yī)保內(nèi)總金額1違規(guī)醫(yī)保內(nèi)總金額軍殘住院66.573865.05056.1901門診慢性病報銷離休住院3154.82111837.6349881.70243826.01123777.2818250.9468生育分娩2389.

13、42071351.211160.3981門診急救轉(zhuǎn)住院794.5137544.793710.4704流引產(chǎn)100.4528.66.57762.0041居保住院10219.45835235.0482457.4638門診急救117.034878.82376.6711單病種379.2865173.25290.6687門診重癥報銷25514.824020573.35937185.6640普通住院130172.600193032.78786366.6800居保重癥818.3862448.7441220.6919市內(nèi)轉(zhuǎn)院6.53784870.2376序號規(guī)則名稱單據(jù)數(shù)違規(guī)明細（主單）數(shù)違規(guī)總金額（萬元）違

14、規(guī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~（萬元）1超量取藥1711942580527103.61937094.87192違反限定適應癥（條件）用藥（違規(guī)）579733668405231.59325218.41603提前取藥58171795751763.23531760.40394階梯用藥審核497522196091259.03301256.93925重復超量用藥257794672C716.4940715.73576單張單據(jù)藥品種類異常20642064668.9132584.10307超限定頻次-扣款165183992643&9626438.9608按違規(guī)的審核規(guī)則分析審核結(jié)果分析人員類別名稱總金額醫(yī)保內(nèi)總金額違規(guī)醫(yī)

15、保內(nèi)金額職丁132040.870195764.089111480.8677靈活就業(yè)人負34071.090123680.05853004.6830居民醫(yī)保6330.08093065.0956365.9524離休3826.01123777.2818248.0110外來務工479.1674324.093034.0249祉區(qū)T作人員510.6173345.343430.4918財政補助II112.662683.0915&0162一等乙級傷殘軍人66.573865.05056.1901財政補助川75.197349.90296.1686勞動模范31.933123.65112.9271經(jīng)批準大齡人員11.7

16、5338.84900.7100財政補助13.按人員類別分析（金額：萬元）審核結(jié)果分析按違規(guī)金額分析審核結(jié)采分析違規(guī)醫(yī)保基金支付僉額（萬元）單張單JK藥M靈井件用藥10W38.960884.10315.7357760.40393結(jié)語成效、動態(tài)、下一步工作3結(jié)取得成效實現(xiàn)了對所有醫(yī)保單據(jù)的全面審核實現(xiàn)所有消費數(shù)據(jù)全而審核，按違規(guī)的項目明細扣除的方式不同的定點機構(gòu)的就醫(yī)行為進行聯(lián)動審核，參保人的既往病史與用藥情況、疾病診斷及診療項目使用情況等進行多維度關聯(lián)比對篩查將人員從繁雜的人工審核工作中解放出來，集中力量對計算機篩選岀的可疑單據(jù)進行審核,提高審核效率體現(xiàn)公平、公正原則所有的政策及審核人員的經(jīng)驗將

17、全部形成電子化文檔及附表資料向兩定機構(gòu)開放，充分聽取兩定機構(gòu)的意見、建議，不斷加以完善,使規(guī)則的審核結(jié)果更符合臨床實際審核人員的每一次操作都在醫(yī)保審核系統(tǒng)中留下記錄，讓所有操作在陽光下運行提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的精細化管理水平,建設規(guī)范標準的基礎信息庫完善醫(yī)療服務機構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎指標3結(jié)語深圳|動態(tài)近日，市社保局組織召開了“深圳智慧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”全市定點醫(yī)藥機構(gòu)上線動員會，市社保局李陽武副局長、市人社局醫(yī)保處孫煌輝處長、市社保局醫(yī)療監(jiān)督處肖敏靜處長、平安項目組及全市274家定點醫(yī)藥機構(gòu)代表參加了會議。市人社局醫(yī)保處孫煌輝處長指岀隨著醫(yī)療保險事業(yè)

18、的發(fā)展，國家對醫(yī)療監(jiān)督提岀了更高、更新的耍求，各部門均發(fā)文耍求大力推行醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)建設。為了適應新形勢，提高監(jiān)督精細化水平，我局在前期充分論證及大量調(diào)研的基礎上，于2016年正式開展智能審核系統(tǒng)建設工作，并作為2017年重點工作在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)全面鋪開。同時，孫煌輝處長對定點醫(yī)藥機構(gòu)長期以來對我市醫(yī)療保險事業(yè)的支持了以肯定及感謝，并希望各定點醫(yī)藥機構(gòu)能夠積極克服困難，按方案要求積極配合推進建設。接著，由市社保局李陽武副局長就智能審核系統(tǒng)目前的建設情況進行介紹。李陽武副局長表示，該系統(tǒng)一期建設已于2016年底完成，7家定點醫(yī)院已上線并試運行。二期建設于2017年啟動，目前己新增34家試點醫(yī)院及推進50家藥店實時監(jiān)控試運行。根據(jù)方案要求，我局計劃于今年年底將實現(xiàn)“三個100%：即定點醫(yī)院100%上線、定點藥店100%上線、門診和住院100%上線。李陽武副局長還指出，各定點醫(yī)藥機構(gòu)應積極配合推進系統(tǒng)建設工作，做到以下四點：一是高度重視。將智能監(jiān)控系統(tǒng)建設納入本部門重點工作，擬定計劃，明確職責，確保工作順利完成；二是加強培訓。做好人員培訓工作，加強人員相關業(yè)務水平，保障系統(tǒng)上線后順利運行；三是及時整改。對系統(tǒng)發(fā)出的提醒及篩選的疑似違規(guī)情況及時進行有效整改；四是嚴格管理。