IABP原理及適應(yīng)癥分享資料

1、1IABP在心內(nèi)科的應(yīng)用：原理及適應(yīng)癥在心內(nèi)科的應(yīng)用：原理及適應(yīng)癥北京朝陽醫(yī)院心臟中心北京朝陽醫(yī)院心臟中心 徐徐 立立 王樂豐王樂豐IABP培訓(xùn)工坊培訓(xùn)工坊2主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 （IABP：Intra-Aortic Balloon PumpIABC：Intra-Aortic Balloon Counterpulsation）是常見的一種機(jī)械循環(huán)是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，通過動(dòng)脈系輔助的方法，通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，

2、氣囊充氣，增加冠脈灌注氣囊充氣，增加冠脈灌注；在心臟收縮前，氣囊放；在心臟收縮前，氣囊放氣，降低心臟后負(fù)荷，達(dá)氣，降低心臟后負(fù)荷，達(dá)到心臟輔助的作用。到心臟輔助的作用。3心肺輔助技術(shù)歷史心肺輔助技術(shù)歷史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持經(jīng)皮心肺循環(huán)支持 ）90s80s70s00s4IABP簡簡 史史 1953年，年，Kantrowitz首先提出首先提出IABP基本概念基本概念 1968年，在心源性休克的病人中付諸實(shí)施年，在心源性休克的病人中付諸實(shí)施 最初，最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈直接切開插入要求外科手術(shù)經(jīng)股

3、動(dòng)脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成為可能成為可能5反搏原理反搏原理6充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期升高舒張壓力升高舒張壓力增加冠脈血流增加冠脈血流增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注增加體循環(huán)灌注充氣益處充氣益處: :7放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開放前瞬間脈瓣開放前瞬間放氣益處放氣益處:減少后負(fù)荷減少后負(fù)荷縮短等容收縮期（縮短等容收縮期（IVCIVC）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善腦的灌注并改善腦的灌注 8 IABPIABP：增加供給，降低需求

4、：增加供給，降低需求9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加冠脈血流增加減少后負(fù)荷減少后負(fù)荷減少心肌耗氧減少心肌耗氧充充 氣氣放放 氣氣10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)增加心輸出量：增加心輸出量： 0.5 1 L/min增加尿量增加尿量減低前負(fù)荷減低前負(fù)荷減少肺水腫減少肺水腫改善精神狀態(tài)改善精神狀態(tài)減慢心率減慢心率減少乳酸酸中毒減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差提高脈率及脈壓差充氣充氣放氣放氣11l其他（其他（4%4%）12內(nèi)科適應(yīng)癥內(nèi)科適應(yīng)癥 心源性休克心源性休克 (SBP80mmHg的低血壓和的低血壓和PCWP 18mmHg或或 CI2.1L/min/m2，或用正性肌力藥，或用正性肌

5、力藥物及物及IABP維持上述參數(shù)。維持上述參數(shù)。) 心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥 乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔室間隔穿孔 急性左心衰（缺血相關(guān)）急性左心衰（缺血相關(guān)） 血液動(dòng)力學(xué)損害相關(guān)的難血液動(dòng)力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常治性室性心律失常 難治性不穩(wěn)定心絞痛難治性不穩(wěn)定心絞痛 心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者 預(yù)防性支持（高危的血預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人）管成型術(shù)病人） 冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈造影檢查 PTCA、支架、支架 溶栓治療溶栓治療 瓣膜狹窄者瓣膜狹窄者 室間隔缺損室間隔缺損 室壁瘤室壁瘤 休克前狀態(tài)休克前狀態(tài) 感染性

6、休克感染性休克 心臟移植前的過渡措施心臟移植前的過渡措施 13心肌缺血心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛缺血相關(guān)的室性心律失常缺血相關(guān)的室性心律失常 22 AMI患者藥物難以控制的室性心律患者藥物難以控制的室性心律失常，其中失常，其中19例置入例置入IABP，12例得以例得以控制（控制（ Study at Massachusetts General Hospital ）14心肌缺血心肌缺血PRIMARY PTCA and the IABP PAMI I (Ohman et al 1994) 急診急診 心導(dǎo)管治療減少心導(dǎo)管治療減少8% 再閉塞率降低再閉塞率降低22% PAMI II (Grines

7、 et al 1997) 再閉塞率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異再閉塞率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 存在改善預(yù)后的趨勢存在改善預(yù)后的趨勢15GUSTO-1試驗(yàn)試驗(yàn) 早期接受早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。16SHOCK 試驗(yàn)試驗(yàn) IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率，死亡率， IABP結(jié)合溶栓、結(jié)合溶栓、 PCI/CABG比單獨(dú)比單獨(dú)藥物治療能明顯降低死亡率。藥物治療能明顯降低死亡率。 溶栓和溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)

8、院進(jìn)行治療。醫(yī)院進(jìn)行治療。17Shock Registry:In-Hospital Mortality by IABP / Lytic UseSanborn JACC 36: 1123, 2000P 0.0011819 IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。）。 由于由于PCI的應(yīng)用，的應(yīng)用，IABP的益處似不如以的益處似不如以上顯著。上顯著。20Meta-analysis of Randomized Trials of IABP in Acute Myocardial Infar

9、ctionSjauw et al. European Heart Journal 2009;30:45946821IABP SHOCK II研究 600例心源性休克患者，早期再血管化（例心源性休克患者，早期再血管化（PCI或或CABG）分）分為：為：IABP 組組(n=301) 對(duì)照組對(duì)照組 (n=299) 初級(jí)終點(diǎn)：初級(jí)終點(diǎn)：30天死亡率天死亡率IABP 組組(39.7%) 對(duì)照組對(duì)照組 (41.3%) (P=0.69)，無差異，無差異 次級(jí)終點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間，住監(jiān)護(hù)室時(shí)間，血乳酸值次級(jí)終點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間，住監(jiān)護(hù)室時(shí)間，血乳酸值，兒茶酚胺，兒茶酚胺 劑量及使用時(shí)間，腎功能均無顯著

10、差異劑量及使用時(shí)間，腎功能均無顯著差異 嚴(yán)重出血，外周缺血，敗血癥嚴(yán)重出血，外周缺血，敗血癥 ，腦卒中，腦卒中 發(fā)生率無顯著差異發(fā)生率無顯著差異ESC 201222高危高危PCI患者導(dǎo)管室事件患者導(dǎo)管室事件p=0.1p=0.009p=0.0523BCIS-1 Cumulative Mortality Estimates byTreatment AssignmentPerera et al. JAMA. 2010;304(8):867-87424高危高危PCI CLASS IIb 1. Elective insertion of an appropriate hemodynamic suppor

11、t device as an adjunct to PCI may be reasonable in carefully selected high-risk patients. (Level of Evidence: C)25心源性休克心源性休克 CLASS I 2. A hemodynamic support device is recommended for patients with cardiogenic shock after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological therapy (384,424427).

12、(Level of Evidence: B)26心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥 在急性乳頭肌斷裂、在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細(xì)血管嵌壓。肺毛細(xì)血管嵌壓。 單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對(duì)反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗死亡率。對(duì)反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗死，死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時(shí)手段支持僅是穩(wěn)定病

13、人危重情況的暫時(shí)手段，以幫助過渡到血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行冠狀，以幫助過渡到血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成型術(shù)和其它再血管化措施動(dòng)脈成型術(shù)和其它再血管化措施27外科適應(yīng)癥外科適應(yīng)癥 心臟手術(shù)術(shù)后低心排心臟手術(shù)術(shù)后低心排 脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)） 預(yù)防性支持預(yù)防性支持 非心臟手術(shù)非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期麻醉誘導(dǎo)期28絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 29相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的凝血功能障礙 終末期心肌病終末期心肌病 嚴(yán)重周圍動(dòng)脈硬化嚴(yán)重周圍動(dòng)脈硬化 膿毒癥膿毒癥 疾病終末期疾病終末期 腹主

14、動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤30沒有沒有 IABP使用使用 IABP 1:2動(dòng)脈壓力波形圖動(dòng)脈壓力波形圖31 充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓，從而增加冠狀動(dòng)脈的舒張壓，從而增加冠狀動(dòng)脈的灌注。灌注。 氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動(dòng)脈壓力波氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動(dòng)脈壓力波的重搏波切跡點(diǎn)（的重搏波切跡點(diǎn)（DNDN點(diǎn)）稍前點(diǎn)）稍前 放氣的目標(biāo)：降低主動(dòng)脈舒放氣的目標(biāo)：降低主動(dòng)脈舒張末壓（后負(fù)荷），從而減張末壓（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排量。少心肌氧耗，增加心排量。 BAEDP BAEDP 小于小于PAEDPPAEDP；APSPAPSP小小于于PSPPSPAPSP輔助的收縮峰壓輔助的收縮峰壓舒張峰壓（

15、舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓收縮峰壓 PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓病人主動(dòng)脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓球囊主動(dòng)脈舒張末壓DN7090110705580反搏搏動(dòng)反搏搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)32IABP應(yīng)用的臨床病例應(yīng)用的臨床病例33病例病例1：心源性休克患者，急性前壁心梗合并：心源性休克患者，急性前壁心梗合并LM病變病變女性，女性，53歲。歲。胸悶伴暈厥加重胸悶伴暈厥加重3小時(shí)就診小時(shí)就診34PCWP immediately after PCI was 20 mmHg, and CI was 2.1L/min/m2.35病例病例2：心源性休克患者，急性下壁心梗合并：心源性

16、休克患者，急性下壁心梗合并LM閉塞閉塞男性，男性，52歲。歲。胸悶胸悶2年，加重年，加重3小時(shí)就診小時(shí)就診病例病例2：心源性休克患者，急性下壁心梗合并：心源性休克患者，急性下壁心梗合并LM閉塞閉塞男性，男性，52歲。歲。胸悶胸悶2年，加重年，加重3小時(shí)就診小時(shí)就診36IABP支持下急診干預(yù)支持下急診干預(yù)RCA，一周后干預(yù)，一周后干預(yù)LM37病例病例3：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流，急性前壁心梗：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流，急性前壁心梗男性，男性，70歲。歲。胸痛胸痛9小時(shí)就診小時(shí)就診病例病例3：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流，急性前壁心梗：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流，急性前壁心梗男性，男性，70歲。歲。胸痛胸痛9小時(shí)就診小時(shí)就診病例病例3：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流，急性前壁心

17、梗：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流，急性前壁心梗男性，男性，70歲。歲。胸痛胸痛9小時(shí)就診小時(shí)就診38severe noreflow occurred after stents deployment39 Intracoronary injection of NTG and verapamil Intracoronary injection of tirofiban IABP was inserted. 40Repeat angiography 10 days later.41RVLVVSP病例病例4：機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔：機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔男性，男性，81歲，歲，急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死男性，男性，81歲，歲，急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死病例病例4：機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔：機(jī)械并發(fā)癥：室間