牙周非手術(shù)治療胡文杰

1、 牙周非手術(shù)治療牙周非手術(shù)治療The Treatment of Periodontal Diseases 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科胡文杰胡文杰牙菌斑是牙周病發(fā)生的始動因素、必需條件牙菌斑是牙周病發(fā)生的始動因素、必需條件宿主對微生物的免疫和炎癥反應(yīng)是牙周病宿主對微生物的免疫和炎癥反應(yīng)是牙周病發(fā)生與否以及嚴(yán)重程度的決定因素發(fā)生與否以及嚴(yán)重程度的決定因素牙周病的病因牙周病的病因牙周治療第一階段牙周治療第一階段消除牙周疾病的致病因素消除牙周疾病的致病因素控制炎癥、終止疾病的進(jìn)展控制炎癥、終止疾病的進(jìn)展 目標(biāo)目標(biāo)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療(initial therapy)適用每一位牙周病患

2、者適用每一位牙周病患者 最基本的治療最基本的治療牙周治療第一階段牙周治療第一階段口腔衛(wèi)生指導(dǎo)口腔衛(wèi)生指導(dǎo) 齦上潔治、齦下刮治和根面平整齦上潔治、齦下刮治和根面平整 菌斑滯留因素的去除菌斑滯留因素的去除 內(nèi)容內(nèi)容咬合調(diào)整咬合調(diào)整 藥物治療藥物治療 消除不良習(xí)慣消除不良習(xí)慣 戒煙戒煙 治療和控制全身疾病治療和控制全身疾病 非手術(shù)治療主要內(nèi)容拔除預(yù)后極差的患牙，不利于缺失修復(fù)的患牙拔除預(yù)后極差的患牙，不利于缺失修復(fù)的患牙 拔除拔除預(yù)后極差的患牙預(yù)后極差的患牙 不利于未來缺失牙修復(fù)的患牙不利于未來缺失牙修復(fù)的患牙基礎(chǔ)治療階段基礎(chǔ)治療階段菌斑控制（菌斑控制（plaque control） 非手術(shù)治療非手

3、術(shù)治療為什么要進(jìn)行為什么要進(jìn)行菌斑控制菌斑控制1 1由牙周疾病特點決定的由牙周疾病特點決定的菌斑是牙周疾病的始動因素菌斑是牙周疾病的始動因素菌斑不斷形成，需終生控制菌斑不斷形成，需終生控制 2.2.個體預(yù)防的可操作性個體預(yù)防的可操作性 刷牙等機(jī)械方法對清除菌斑是最有效和安全的刷牙等機(jī)械方法對清除菌斑是最有效和安全的 菌斑控制的效果菌斑控制的效果 出血減少，袋深略降低，齦略退縮出血減少，袋深略降低，齦略退縮 附著水平無改變，螺旋體的附著水平無改變，螺旋體的%不減不減 如何進(jìn)行如何進(jìn)行菌斑控制菌斑控制菌斑控制（菌斑控制（plaque control） 1.菌斑形成的特點菌斑形成的特點部位部位黏附于

4、牙面黏附于牙面 2.菌斑控制的具體方法菌斑控制的具體方法機(jī)械清除菌斑機(jī)械清除菌斑 效果最為確切效果最為確切刷牙刷牙 清除大約清除大約70%的菌斑，自我清除的主要手段的菌斑，自我清除的主要手段 關(guān)于方法關(guān)于方法 最大限度進(jìn)入鄰間隙最大限度進(jìn)入鄰間隙 關(guān)于時間關(guān)于時間 時間長，菌斑清除率高時間長，菌斑清除率高關(guān)于次數(shù)關(guān)于次數(shù) 不過分強(qiáng)調(diào)不過分強(qiáng)調(diào) 鄰面清潔：牙線，牙簽，牙間隙刷鄰面清潔：牙線，牙簽，牙間隙刷 氯己定（洗必泰）氯己定（洗必泰）(chlorhexidine) 是目前最有效的抗菌斑制劑是目前最有效的抗菌斑制劑 有文獻(xiàn)顯示有文獻(xiàn)顯示 能抑制菌斑形成達(dá)能抑制菌斑形成達(dá)4561， 牙齦炎可減少

5、牙齦炎可減少2767。 化學(xué)法控制菌斑化學(xué)法控制菌斑抑制菌斑形成或殺滅細(xì)菌抑制菌斑形成或殺滅細(xì)菌特殊人群的菌斑控制特殊人群的菌斑控制 電動牙刷電動牙刷 棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過氧化氫等擦洗棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過氧化氫等擦洗口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者 常規(guī)刷牙漱口劑含漱常規(guī)刷牙漱口劑含漱 個體化的（個體化的（individualized）菌斑控制方法）菌斑控制方法菌斑控制（菌斑控制（plaque control） 菌斑控制不單純是某一階段的治療任務(wù)菌斑控制不單純是某一階段的治療任務(wù)， 貫穿在牙周治療過程的始終貫穿在牙周治療過程的始終 齦上潔治、齦下刮治和根面平整齦

6、上潔治、齦下刮治和根面平整 (scaling and root planning)非手術(shù)治療非手術(shù)治療機(jī)械治療（機(jī)械治療（mechanical treatment 或或instrumentation） 通過使用相應(yīng)的器械進(jìn)行治療通過使用相應(yīng)的器械進(jìn)行治療SRP是牙周序列治療程序中的最初階段是牙周序列治療程序中的最初階段 徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素，徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素， 如菌斑、牙石、內(nèi)毒素等，如菌斑、牙石、內(nèi)毒素等， 破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，大大地減少齦下微生物的數(shù)目破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，大大地減少齦下微生物的數(shù)目 改變齦下微生態(tài)改變齦下微生態(tài) 主要目的主要目的

7、齦上潔治齦上潔治 定義定義 方法方法 手工手工 機(jī)用機(jī)用 Air-flow 磨光磨光齦下刮治術(shù)和根面平整）齦下刮治術(shù)和根面平整） 定義定義用刮治器械去除用刮治器械去除: (1) 齦下牙石和菌斑齦下牙石和菌斑 (2)含有內(nèi)毒素的根面牙骨質(zhì)含有內(nèi)毒素的根面牙骨質(zhì) (3) 袋內(nèi)壁炎性肉芽組織，殘存的袋內(nèi)上皮袋內(nèi)壁炎性肉芽組織，殘存的袋內(nèi)上皮 形成硬而光潔、平整的根面，有利于牙周附著愈合形成硬而光潔、平整的根面，有利于牙周附著愈合 齦下刮治術(shù)和根面平整（齦下刮治術(shù)和根面平整（SRP)操作難點操作難點 憑手感憑手感 操作空間小操作空間小 一定組織損傷一定組織損傷 局麻下進(jìn)行局麻下進(jìn)行 影響齦下刮治療效的

8、因素影響齦下刮治療效的因素(1)(1)1.1.根面解剖形態(tài)根面解剖形態(tài) 影響齦下刮治療效的因素影響齦下刮治療效的因素(2)(2)2.2.操作者的技能操作者的技能 影響齦下刮治療效的因素影響齦下刮治療效的因素(3)(3)3.3.治療的時間治療的時間 手工器械手工器械SRPSRP單個牙平均需要單個牙平均需要6 61010分鐘分鐘治療的時間過短，難以達(dá)到好的效果治療的時間過短，難以達(dá)到好的效果 4器械的銳利度器械的銳利度 影響齦下刮治療效的因素影響齦下刮治療效的因素(4)(4)潔治和潔治和刮治術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸刮治術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸 n炎癥控制：色形質(zhì)改變炎癥控制：色形質(zhì)改變 n 袋變淺袋變淺 炎癥消退炎癥消退

9、 附著增加附著增加 深袋比淺袋改善更明顯深袋比淺袋改善更明顯 E.C.Morrison et al 1980 JCP90個病人個病人 潔治、刮治和口腔衛(wèi)生宣教后一月潔治、刮治和口腔衛(wèi)生宣教后一月 治療共用治療共用5-8小時，一個月完成小時，一個月完成 必要時調(diào)合必要時調(diào)合 Reduction in depthPockets 4-6mm 0.96 + 0.47mmPockets 7mm or greater 2.22 + 1.35mm n刮治不徹底刮治不徹底 殘留牙石殘留牙石 深部慢性炎癥深部慢性炎癥 引流不暢引流不暢 牙周膿腫牙周膿腫 潔治和潔治和刮治術(shù)后組織愈合刮治術(shù)后組織愈合 潔治：潔治：

10、 溝內(nèi)結(jié)合上皮溝內(nèi)結(jié)合上皮 機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 一周后恢復(fù)正常一周后恢復(fù)正常 組織的愈合程度取決于組織的愈合程度取決于牙石、菌斑是否徹底除凈牙石、菌斑是否徹底除凈 患者自我控制菌斑的措施是否得力患者自我控制菌斑的措施是否得力 刮治和根面平整：刮治和根面平整： 即刻結(jié)合上皮撕裂即刻結(jié)合上皮撕裂 PD AL 1-2周上皮完全修復(fù)周上皮完全修復(fù) 結(jié)締組織修復(fù)，膠元新生結(jié)締組織修復(fù)，膠元新生2-3周。周。 深袋組織修復(fù)更長時間深袋組織修復(fù)更長時間多數(shù)以長結(jié)合上皮附著于根面多數(shù)以長結(jié)合上皮附著于根面 根面平整術(shù)后的根面平整術(shù)后的6 6周內(nèi)不宜探袋深，周內(nèi)不宜探袋深， 刮治術(shù)后菌系改變刮治術(shù)后菌系改變

11、細(xì)菌量細(xì)菌量 螺旋體螺旋體 G-菌菌比例比例 球菌比例球菌比例OH差差1-2月反跳月反跳 刮治后組織愈合取決于菌斑控制刮治后組織愈合取決于菌斑控制nPD減少減少1-1.5mmn齦下菌斑又恢復(fù)到治療前齦下菌斑又恢復(fù)到治療前n療效短暫療效短暫 n每每2-3月潔治一次月潔治一次n療效穩(wěn)定，療效穩(wěn)定，6年內(nèi)無新的附著喪失年內(nèi)無新的附著喪失消除菌斑滯留因素：消除菌斑滯留因素： 充填齲洞，去除懸突，充填齲洞，去除懸突， 改正不良修復(fù)體，治療食物嵌塞等改正不良修復(fù)體，治療食物嵌塞等. .非手術(shù)治療非手術(shù)治療n食物嵌塞食物嵌塞 找出原因，針對解決找出原因，針對解決 選磨慎重選磨慎重 ，少量多次，少量多次 對不

12、能糾正的教會清潔方法對不能糾正的教會清潔方法 選磨法治療食物嵌塞選磨法治療食物嵌塞 開溝法開溝法 恢復(fù)牙尖的生理外形恢復(fù)牙尖的生理外形 恢復(fù)和調(diào)整邊緣嵴恢復(fù)和調(diào)整邊緣嵴 恢復(fù)外展隙恢復(fù)外展隙 咬合調(diào)整咬合調(diào)整 咬合創(chuàng)傷咬合創(chuàng)傷 加速和加重牙周炎破壞過程加速和加重牙周炎破壞過程 妨礙牙周組織修復(fù)妨礙牙周組織修復(fù) 咬合調(diào)整咬合調(diào)整：改善牙列的功能：改善牙列的功能 利于利于牙周組織修復(fù)牙周組織修復(fù) 咬合調(diào)整咬合調(diào)整 手段：手段： 調(diào)合調(diào)合 修復(fù)修復(fù) 正畸正畸 外科手術(shù)外科手術(shù) 等等 早接觸和合干擾早接觸和合干擾 n預(yù)防性調(diào)合存在爭議預(yù)防性調(diào)合存在爭議n調(diào)合的適應(yīng)范圍根據(jù)臨床檢查結(jié)果決定調(diào)合的適應(yīng)范圍

13、根據(jù)臨床檢查結(jié)果決定 調(diào)合時機(jī)：調(diào)合時機(jī)： 消炎后消炎后 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 術(shù)前術(shù)前 利于愈合和修復(fù)利于愈合和修復(fù) 早接觸調(diào)合早接觸調(diào)合原則： 正中合正中合 非正中非正中 + - 調(diào)牙窩調(diào)牙窩 正中合正中合 非正中非正中 - + 調(diào)斜面調(diào)斜面 正中合正中合 非正中非正中 + + 調(diào)牙尖或切緣調(diào)牙尖或切緣早接觸調(diào)合方法早接觸調(diào)合方法 中速轉(zhuǎn)動。間歇磨改，適當(dāng)手指固定中速轉(zhuǎn)動。間歇磨改，適當(dāng)手指固定 先正中后非正中，先正中后非正中， 少量多次少量多次 不輕易磨改維持垂直距離的功能性牙尖不輕易磨改維持垂直距離的功能性牙尖 牙周病的藥物治療牙周病的藥物治療Chemotherapy in the Treatme

14、nt of Periodontal diseases北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科胡文杰胡文杰可以用機(jī)械方法或藥物除去?？梢杂脵C(jī)械方法或藥物除去。牙菌斑生物膜的成分復(fù)雜，牙菌斑生物膜的成分復(fù)雜， 主要致病菌不明確。主要致病菌不明確。W. D. Miller (1889)：提出用從植物提取的抗菌溶液漱口提出用從植物提取的抗菌溶液漱口， 以治療牙槽膿漏以治療牙槽膿漏 藥物治療目的藥物治療目的一、作為牙周機(jī)械治療的輔助手段一、作為牙周機(jī)械治療的輔助手段 殺滅或控制病原微生物，加強(qiáng)療效，防止復(fù)發(fā)。殺滅或控制病原微生物，加強(qiáng)療效，防止復(fù)發(fā)。 機(jī)械方法治療的局限性機(jī)械方法治療的局限性 1

15、 .1 .有些部位器械難于到達(dá)有些部位器械難于到達(dá) 2 .2 .有些微生物可進(jìn)入牙周組織內(nèi)有些微生物可進(jìn)入牙周組織內(nèi) 3 .3 .口腔內(nèi)其它部位的微生物口腔內(nèi)其它部位的微生物藥物治療目的藥物治療目的二、控制牙周組織急性炎癥二、控制牙周組織急性炎癥藥物治療目的藥物治療目的三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和預(yù)防并發(fā)癥三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和預(yù)防并發(fā)癥 風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、HIVHIV感染感染 四、在某些情況下用于預(yù)防或減少菌斑形成四、在某些情況下用于預(yù)防或減少菌斑形成 口腔內(nèi)手術(shù)后口腔內(nèi)手術(shù)后, ,殘疾人殘疾人, ,帕金森病患者等帕金森病患者等五、調(diào)節(jié)

16、宿主的免疫反應(yīng)和防御功能、阻斷疾病，促進(jìn)愈合五、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能、阻斷疾病，促進(jìn)愈合 探索和研究探索和研究藥物治療的原則藥物治療的原則(1)1. 1. 遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物 牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。 機(jī)械治療效果不佳的重度牙周炎或侵襲性牙周炎機(jī)械治療效果不佳的重度牙周炎或侵襲性牙周炎 2. 2. 用藥前要清除牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)用藥前要清除牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu) 藥物治療的原則藥物治療的原則(2)3.3.盡量采用局部給藥途徑并盡量避免耐藥菌的產(chǎn)生盡量采用局部給藥途徑并盡量避

17、免耐藥菌的產(chǎn)生4.4.用藥前盡量進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄用藥前盡量進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄譜抗菌藥物。譜抗菌藥物。 5. 5. 選擇聯(lián)合用藥，注意藥物的配伍。選擇聯(lián)合用藥，注意藥物的配伍。 全身用藥指征：全身用藥指征：n預(yù)防性：預(yù)防性：心內(nèi)膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接心內(nèi)膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受會引起出血的治療時受會引起出血的治療時n治療性：治療性： EOPEOP、頑固性牙周炎、頑固性牙周炎、ANUGANUG等高?；颊呖傻雀呶；颊呖煽伎紤]慮齦下刮治齦下刮治 + + 全身用藥全身用藥 局部用藥指征：局部用藥指征：n個別無效和復(fù)發(fā)的部位個別無效和復(fù)發(fā)的部位

18、 第二屆歐洲牙周病學(xué)會議第二屆歐洲牙周病學(xué)會議 （1996)牙周病的全身藥物治療牙周病的全身藥物治療(1)一、優(yōu)點一、優(yōu)點 藥物分布廣，可通過血清到達(dá)牙周組織內(nèi)、牙周袋內(nèi)藥物分布廣，可通過血清到達(dá)牙周組織內(nèi)、牙周袋內(nèi) 1. 1. 可殺滅侵入牙周組織的微生物可殺滅侵入牙周組織的微生物2. 2. 藥物可到達(dá)器械難于達(dá)到的部位，如深牙周袋底、藥物可到達(dá)器械難于達(dá)到的部位，如深牙周袋底、 根分叉根分叉3. 3. 可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防 止牙周機(jī)械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固止牙周機(jī)械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固 療效療效牙周

19、病的全身藥物治療牙周病的全身藥物治療(2)二、缺點二、缺點1. 1. 牙周袋局部的藥物濃度較低牙周袋局部的藥物濃度較低2. 2. 容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等3. 3. 易引起菌群失調(diào)，造成繼發(fā)感染（易引起菌群失調(diào)，造成繼發(fā)感染（secondary secondary infectioninfection），如白色念珠菌感染等。），如白色念珠菌感染等。4. 4. 易產(chǎn)生耐藥菌株易產(chǎn)生耐藥菌株5. 5. 和其它藥物發(fā)生反應(yīng)和其它藥物發(fā)生反應(yīng)6. 6. 患者的依從性較差患者的依從性較差牙周病的全身藥物治療牙周病的全身藥物治療(3)三、藥物對微

20、生物的作用機(jī)制分為以下主要三類：三、藥物對微生物的作用機(jī)制分為以下主要三類：（1 1）抑制）抑制DNADNA合成的藥物：如甲硝唑。合成的藥物：如甲硝唑。（2 2）抑制細(xì)胞壁合成的藥物，如羥氨芐青霉素。）抑制細(xì)胞壁合成的藥物，如羥氨芐青霉素。（3 3）抑制蛋白合成的藥物）抑制蛋白合成的藥物, ,如四環(huán)素族藥物。如四環(huán)素族藥物。 甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）一、特點一、特點 （又名滅滴靈又名滅滴靈） 是最常用的治療厭氧菌感染的藥物是最常用的治療厭氧菌感染的藥物 最初被用于治療滴蟲性陰道炎最初被用于治療滴蟲性陰道炎 19621962年年ShinnShinn首

21、先報導(dǎo)首先報導(dǎo)1. 1. 干擾、阻斷細(xì)菌的干擾、阻斷細(xì)菌的DNADNA合成合成 2. 2. 殺滅專性厭氧菌殺滅專性厭氧菌PgPg、PiPi、FnFn，以及螺旋體，以及螺旋體3. 3. 不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4. 4. 和大多數(shù)藥物無配伍禁忌，如和阿莫西林合用可對和大多數(shù)藥物無配伍禁忌，如和阿莫西林合用可對 AaAa有效有效甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用1.1.對對牙周炎和壞死性潰瘍性牙齦炎牙周炎和壞死性潰瘍性牙齦炎具有良好的治療效果，具有良好的治療效果，能改善牙齦出血、牙周袋溢膿等癥狀

22、。能改善牙齦出血、牙周袋溢膿等癥狀。 對對HIVHIV相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制也有效相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制也有效 2. 2. 常規(guī)使用：常規(guī)使用：200mg/tidX7200mg/tidX7天天3. 3. 不提倡單獨使用甲硝唑，應(yīng)同時進(jìn)行機(jī)械治療不提倡單獨使用甲硝唑，應(yīng)同時進(jìn)行機(jī)械治療 （SRPSRP）4. 4. 和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）三、不良反應(yīng)及注意事項三、不良反應(yīng)及注意事項1. 1. 無明顯的毒副作用無明顯的毒副作用2. 2. 部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)

23、，皮疹、口內(nèi)金屬異味部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味 偶見偶見3. 3. 長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng)長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng) 病變等病變等4. 4. 抑制抑制華法令華法令的代謝，從而延長凝血時間的代謝，從而延長凝血時間5. 5. 抑制抑制乙醇乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐6. 6. 妊娠期和哺乳期婦女禁用妊娠期和哺乳期婦女禁用7. 7. 血液病患者或腎功能不全者慎用血液病患者或腎功能不全者慎用四環(huán)素族四環(huán)素族 （tetracyclinestetracyclines）一、特點一、特點 口服后分布廣，可存在

24、于多種組織、器官和體液中口服后分布廣，可存在于多種組織、器官和體液中 廣譜抑菌劑，抑制廣譜抑菌劑，抑制PgPg、FnFn、CapCap和螺旋體，尤對和螺旋體，尤對AaAa 在在GCFGCF中的濃度為血液中的中的濃度為血液中的2-102-10倍，倍， 1.1.具有抗菌作用具有抗菌作用 抑制蛋白質(zhì)的合成而抑制細(xì)菌繁殖抑制蛋白質(zhì)的合成而抑制細(xì)菌繁殖 對快速增殖的細(xì)菌有效對快速增殖的細(xì)菌有效 耐藥現(xiàn)象明顯耐藥現(xiàn)象明顯 2. 2. 通過和鈣離子、鋅離子的螯合作用，抑制膠原酶和通過和鈣離子、鋅離子的螯合作用，抑制膠原酶和其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，幫助骨再生其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，幫助骨再生 3. 3.

25、藥物呈酸性，藥物呈酸性，根面處理劑根面處理劑，酸性與其有金屬離子螯，酸性與其有金屬離子螯合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時間。合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時間。 羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)一、特點一、特點 半合成的廣譜青霉素，為半合成的廣譜青霉素，為BETA-BETA-內(nèi)酰胺類抗生內(nèi)酰胺類抗生素（對素（對PiPi、FnFn等無效）等無效） 1. 1. 抑制細(xì)胞壁的合成而具有殺菌作用抑制細(xì)胞壁的合成而具有殺菌作用2. 2. 對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強(qiáng)力殺菌作用對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強(qiáng)力殺菌作用羥氨芐青霉素羥氨芐青

26、霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用1. 1. 阿莫西林阿莫西林 + +克拉維酸（克拉維酸（clavulanic acidclavulanic acid） 安滅菌（安滅菌（augmentinaugmentin）：）： 克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的 BETA-BETA-酰胺酶酰胺酶 BuenoBueno等報告，安滅菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。等報告，安滅菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。 2. 2. 常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好3. 500mg tid3. 500mg tid，8 8天為天為

27、1 1療程療程羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)1. 1. 副作用少副作用少2. 2. 偶有胃腸道反應(yīng)偶有胃腸道反應(yīng)3. 3. 對青霉素過敏者禁用對青霉素過敏者禁用聯(lián)合用藥和聯(lián)合用藥和序列序列用藥用藥 Combined and Serial Antibiotic TherapyCombined and Serial Antibiotic Therapy一、原因：一、原因：1.1.牙周感染是多種致病微生物混合感染牙周感染是多種致病微生物混合感染 2.2.不同的致病微生物對不同的抗生素敏感不同的致病微生物對不同的

28、抗生素敏感3.3.抗菌譜的交疊可以增加藥物治療效果，抗菌譜的交疊可以增加藥物治療效果，并可減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生并可減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生 聯(lián)合用藥和聯(lián)合用藥和序列序列用藥用藥二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用1.1.聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥：I. I. 甲硝唑甲硝唑+ +阿莫西林阿莫西林（或（或AugmentinAugmentin）：可有效清除）：可有效清除 四環(huán)素和機(jī)械方法欠佳的四環(huán)素和機(jī)械方法欠佳的CPCP和和LAgPLAgP的致病菌，抑的致病菌，抑 制制AaAa。 牙周治療中首選的聯(lián)合用藥牙周治療中首選的聯(lián)合用藥2.2.序列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用，只能系序列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用，只能

29、系 列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。全身抗菌藥物的療效全身抗菌藥物的療效1.1.對微生物的作用對微生物的作用 降低牙周致病菌的水平降低牙周致病菌的水平 牙周可疑致病菌減少，革蘭陽性球菌增加等。牙周可疑致病菌減少，革蘭陽性球菌增加等。2. 2. 臨床療效臨床療效近期效果近期效果: : 合理使用，并且與機(jī)械方法相結(jié)合，可改善牙周病的合理使用，并且與機(jī)械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標(biāo)：臨床指標(biāo)：BOPBOP減少，減少，PDPD減小，減小，CALCAL增加，甚至骨有少增加，甚至骨有少量修復(fù)；量修復(fù)；遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)期療效: : 主要依賴于自我菌斑控制和定期的維護(hù)治療主要依賴于自我

30、菌斑控制和定期的維護(hù)治療 。調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療Host Modulatory TherapiesHost Modulatory Therapies，HMTHMT 小劑量多西環(huán)素膠原酶的調(diào)節(jié)小劑量多西環(huán)素膠原酶的調(diào)節(jié) 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 中藥：滋陰補(bǔ)腎，如補(bǔ)腎固齒丸等中藥：滋陰補(bǔ)腎，如補(bǔ)腎固齒丸等局部藥物治療局部藥物治療（Local Delivery of AntibioticsLocal Delivery of Antibiotics）局部藥物治療的目的局部藥物治療的目的預(yù)防或減少菌斑的形成預(yù)防或減少菌斑的形成二二 作為牙周炎的輔

31、助治療作為牙周炎的輔助治療 牙周膿腫等急性炎癥、牙周膿腫等急性炎癥、 SRPSRP后仍有后仍有5mm5mm以上的牙周袋并有出血等部位以上的牙周袋并有出血等部位 局部用藥局部用藥影響局部影響局部用藥用藥療效的因素療效的因素1. 1. 藥物能否到達(dá)病變部位，尤其是器械難于達(dá)到處藥物能否到達(dá)病變部位，尤其是器械難于達(dá)到處2. 2. 到達(dá)病變部位的藥物濃度到達(dá)病變部位的藥物濃度3. 3. 藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間4. 4. 價格和效果價格和效果局部藥物治療局部藥物治療（Local Delivery of AntibioticsLocal Delivery of

32、Antibiotics）牙周局部用藥的方式包括：牙周局部用藥的方式包括： 含漱含漱 齦上和齦下沖洗齦上和齦下沖洗 涂布涂布 牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等。牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等。 n必須有多中心、必須有多中心、6 6個月以上的臨床研究個月以上的臨床研究n證明在減少菌斑的同時，必須能減輕牙齦炎癥證明在減少菌斑的同時，必須能減輕牙齦炎癥n含漱液對含漱液對牙周炎無效牙周炎無效含漱藥物含漱藥物0.12%-0.2%0.12%-0.2%氯己定液（氯己定液（chrohexidinechrohexidine）：又名洗）：又名洗 必泰（必泰（hibitanehibitane）復(fù)方氯己定含漱液（氯己定甲

33、硝唑）復(fù)方氯己定含漱液（氯己定甲硝唑） 含漱藥物含漱藥物3.3. 1% 1%或或3 3過氧化氫液（過氧化氫液（hydrogen peroxidehydrogen peroxide）牙周炎患者含漱牙周炎患者含漱3 3過氧化氫液后潔治比不含漱過氧化氫液后潔治比不含漱 減少周圍空氣中的菌落數(shù)減少周圍空氣中的菌落數(shù)徐莉等，徐莉等，1992臨床上牙周超聲治療前常規(guī)含漱臨床上牙周超聲治療前常規(guī)含漱1分鐘分鐘沖洗沖洗（irrigation） 使用水或抗菌藥液對牙齦緣或牙周袋內(nèi)進(jìn)行沖洗，使用水或抗菌藥液對牙齦緣或牙周袋內(nèi)進(jìn)行沖洗，沖洗方式包括齦上沖洗和齦下沖洗沖洗方式包括齦上沖洗和齦下沖洗齦下沖洗齦下沖洗 牙

34、周急性炎癥治療、牙周急性炎癥治療、 刮治術(shù)和根面平整術(shù)后的輔助治療，刮治術(shù)和根面平整術(shù)后的輔助治療， 維護(hù)期患者的療效鞏固維護(hù)期患者的療效鞏固 常用的沖洗藥物有：常用的沖洗藥物有： 3%3%過氧化氫液、過氧化氫液、0.12%0.12%0.2%0.2%氯己定氯己定( (洗必泰洗必泰) )涂布涂布涂布藥物：涂布藥物：消炎、消毒、防腐和收斂作用。消炎、消毒、防腐和收斂作用。1. 1. 碘伏：刺激性小碘伏：刺激性小2. 2. 碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小 復(fù)方碘甘油（復(fù)方碘甘油（濃臺氏液濃臺氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大3. 3

35、. 碘酚：腐蝕性強(qiáng)碘酚：腐蝕性強(qiáng)大量研究已證實大量研究已證實徹底的潔治和根面平整已能使炎癥消退，牙周袋變淺徹底的潔治和根面平整已能使炎癥消退，牙周袋變淺 局部炎癥很重，有肉芽增生或急性膿腫等，可適當(dāng)涂藥局部炎癥很重，有肉芽增生或急性膿腫等，可適當(dāng)涂藥 濃臺氏液濃臺氏液涂布不是臨床常規(guī)涂布不是臨床常規(guī)緩釋系統(tǒng)（緩釋系統(tǒng)（slow-release system）1.1.優(yōu)點：優(yōu)點： 袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時間延長；袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時間延長； 可減少用藥量，毒副作用少或無；可減少用藥量，毒副作用少或無； 減少給藥次數(shù)，增加依從性。減少給藥次數(shù)，增加依從性。2. 2. 缺點：同其他局部用藥。

36、缺點：同其他局部用藥。3. 3. 適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后； 冠周炎；不宜全身用藥的患者。冠周炎；不宜全身用藥的患者。使活性藥物緩慢地從制劑中釋放出來，使活性藥物緩慢地從制劑中釋放出來， 直接作用于病變組織，直接作用于病變組織， 使病變局部能較長時間地維持有效藥物濃度。使病變局部能較長時間地維持有效藥物濃度。 緩釋劑緩釋劑(slow-release preparation) (slow-release preparation) 4. 4. 藥物類型藥物類型 半固態(tài)半固態(tài) 目前較常用目前較常用5. 5. 常用藥物常用藥物I. I. 米諾環(huán)素：米諾環(huán)素：2

37、%2%米諾環(huán)素軟膏米諾環(huán)素軟膏（perioclineperiocline）II. II. 甲硝唑：甲硝唑：25%25%甲硝唑凝膠（甲硝唑凝膠（elyzolelyzol） 25%25%甲硝唑棒甲硝唑棒（牙康）（牙康）III. III. 氯己定：氯己定：PerioChip PerioChip （每片含（每片含2.5mg2.5mg氯己定）氯己定）IV. IV. 其他：強(qiáng)力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等其他：強(qiáng)力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等控釋系統(tǒng)控釋系統(tǒng)(controlled release drug delivery system, CRDDS)通過物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，通過物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)

38、， 使藥物在預(yù)定時間內(nèi)自動按某一速度使藥物在預(yù)定時間內(nèi)自動按某一速度 從劑型中恒速從劑型中恒速( (零級速度零級速度) )釋放于特定的靶組織或器官釋放于特定的靶組織或器官 使藥物濃度較長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。使藥物濃度較長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。 藥物控釋系統(tǒng)藥物控釋系統(tǒng) 最大優(yōu)勢是能使藥物在局部保持恒定的濃度最大優(yōu)勢是能使藥物在局部保持恒定的濃度 氯己定（氯己定（chrohexidinechrohexidine）一、一般特點一、一般特點 19691969年年SchroederSchroeder首次發(fā)現(xiàn)抗菌斑作用，首次發(fā)現(xiàn)抗菌斑作用，19701970年年Loe Loe &am

39、p; Schiott& Schiott的研究證實的研究證實1. 1. 雙胍類陽離子廣譜抗菌劑，對革蘭陽性、陰性菌、雙胍類陽離子廣譜抗菌劑，對革蘭陽性、陰性菌、 真菌、霉菌有效，對有些病毒如真菌、霉菌有效，對有些病毒如HBVHBV，HIVHIV也有一也有一 定作用定作用2. 2. 長期口腔使用沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，以及真菌、霉菌長期口腔使用沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，以及真菌、霉菌 和病毒的疊加感染（和病毒的疊加感染（supra-infectionsupra-infection）3. 3. 局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動物試驗沒局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動物試驗沒 有發(fā)現(xiàn)有致畸性有發(fā)現(xiàn)有

40、致畸性4. 4. 過敏反應(yīng)少見過敏反應(yīng)少見氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine二、作用機(jī)制二、作用機(jī)制 和細(xì)菌胞膜結(jié)合和細(xì)菌胞膜結(jié)合1. 1. 低濃度：增加胞膜通透性，使胞內(nèi)成分漏出，如鉀低濃度：增加胞膜通透性，使胞內(nèi)成分漏出，如鉀2. 2. 高濃度：細(xì)胞胞漿沉淀，細(xì)胞死亡高濃度：細(xì)胞胞漿沉淀，細(xì)胞死亡3. 3. 牙面上吸附，持續(xù)牙面上吸附，持續(xù)1212小時緩慢釋放抗菌小時緩慢釋放抗菌氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)1. 1. 牙、修復(fù)體表面及舌背著褐色牙、修復(fù)體表面及舌背著褐色原因：原因：1. 1. 氯己定分子降解釋放對氯苯胺氯己定分子降解釋放對氯苯胺 2. Maillard2. Maillard反應(yīng)的催化反應(yīng)的催化 3